FT.

NEUROMUSKULAR II

“Penanganan Fisioterapi pada

Thoracic Outlet Syndrome”
DEFINISI

 Thoracic outlet syndrome (TOS) merupakan kelainan yang

disebabkan penekanan pada pembuluh darah dan pleksus
saraf di area upper thoracic aperture.
 Hal ini dapat terjadi akibat kelainan kongenital ataupun
kelainan yang didapat.
 Terminologi TOS pertama kali diperkenalkan
pada tahun 1956 oleh Peet dan pada tahun 1958
Rob pertama kali mendeskripsikan mengenai
gejala TOS yang berasal dari penekanan pleksus
brakialis dan atau pembuluh darah subklavia.
 Thoracic outlet syndrome sering terjadi pada
pasien usia muda antara 20 hingga 40 tahun.
 Gejala yang muncul dapat bervariasi sesuai
dengan kelainan struktur yang terkena, arteri,
vena atau saraf.
STRUKTUR ANATOMI
 Secara antomis thoracic outlet merupakan daerah
di bagian inferior aperture thoraks yang membatasi
daerah membukanya abdomen yang dibatasi oleh
segmen kosta terbawah, dan bukan merupakan
daerah yang terletak diantara otot scalenus dan
costa pertama yang disebut sebagai thoracic inlet.
 Daerah sempit ini diisi oleh pembuluh darah, saraf
dan otot. TOS dapat terjadi salah satunya akibat
dari suatu kelemahan otot bahu untuk menyokong
clavicula pada tempatnya, sehingga akan
menyebabkan suatu suatu pergerakan ke bawah
dan ke depan yang akan menempatkan dan
menyebabkan tekanan terhadap saraf dan
pembuluh darah yang terletak diatasnya.
 Sindrom klinis yang tampak dari TOS adalah
akibat dari gangguan kompresi yang dapat terjadi
di tiga daerah anatomis segitiga skaleneus,
segitiga kostoklavikular / ruang kostoklavikular
ruang subkorakoid.
 Pada saat istirahat daerah ini secara anatomis
sudah sempit, dengan adanya suatu manuver
provokatif, akan berakibat bertambah sempitnya
daerah ini.
 Adanya anomali lain pada tulang servikal, otot
daerah setempat, serta pita-pita fibrous akan lebih
lanjut berperan mempersempit daerah tersebut.
 Pleksus Brakhialis dan arteri subklavia melewati
kosta pertama dan otot skaleneus sedangkan vena
subklavia juga melewati kosta pertama hanya saja
terletak di bagian luar dari segitiga skaleneus.
 Lokasi tersering terjadinya kompresi adalah
daerah segitiga skaleneus dan segitiga/ruang
subkorakoid, namun secara klinis akan sulit
sekali menentukan lokasi kompresi secara
tepat karena kebanyakan gejala berasal dari
tekanan kumulatif yang secara dinamis
terjadi berbagai tempat di daerah tersebut.
 Bagian tersering adalah Pleksus Brakhialis
(95%), selanjutnya vena subklavia (4%) dan
terakhir adalah arteri subklavia (1%).
PATOFISIOLOGI
 Suatu TOS terjadi akibat pleksus Brakhialis, arteri dan vena
subklavia merupakan subjek yang rentan terkena kompresi,
karena melalui daerah berupa celah sempit dari basis leher
menuju aksila dan lengan bagian atas/proksimal.
 TOS ini selain merupakan akibat kompresi, juga merupakan
akibat injuri, atau iritasi struktur neurovascular pada the root
of the neck or upper thoracic region, yang dikelilingi oleh the
anterior and middle skaleneus; antara klavikula dan kosta
pertama (kemungkinan akibat enlargement/hypertrophy of the
subclavius muscle); atau diatas the pectoralis minor muscle.
 Beberapa penulis mendefinisikan thoracic outletsebagai
daerah pembuka yang dibatasi oleh kosta pertama secara
lateral, the vertebral column medially, and the
claviculomanubrial complex anteriorly.
 Sindrom akibat penekanan pada daerah ini
akan bisa mengakibatkan primarily neurologic
deficit, menyangkut pleksus brakhialis, dan
paling sering lower trunk or medial cord; juga
bisa menyangkut kompresi dari arteri dan
vena subklavia atau keduanya.
 Terjadinya suatu thrombosis, embolus, or
aneurysm pembuluh darah adalah salah satu
kemungkinan yang dapat terjadi.
ETIOLOGI
 TOS memiliki berbagai macam penyebab dan penyebab
utama berupa sebab mekanik atau postural.
 Adanya stress, depresif, overuse, habbit semuanya akan
menyebabkan posisi kepala kearah depan yang diikuti
dengan droopy shoulder dan kolapsnya postur dada sehingga
menyebabkan thoracic outlet menjadi sempit dan menekan
struktur neurovascular di dalamnya.
 Adanya accesorius ribs atau fibrous band akan meningkatkan
predisposisi dan penyempitan daerah ini sehingga
kemungkinan kompresi akan terjadi.
 Payudara yang besar juga merupakan penyebab dan
kontributor terdorongnya dinding dada kearah depan
(anterior dan inferior).
 Teori ini didukung karena menyebabkan peningkatan tekanan
diatas otot dada dan mengiritasi jaringan neurovascular
sekitarnya.
 Trauma bisa menyebabkan terjadinya dekompensasi atau
bergesernya struktur di daerah bahu dan dinding dada,
sehingga menyebabkan onset gejala.
 Sebagai tambahan adanya trauma dengan fraktur klavikula
akan berakibat seccara langsung pada kompresi pleksus oleh
frakmen tulang, exuberant callus, hematom, atau
pseudoaneurisma.
 Akibat adanya media sternotomi akan mengakibatkan
suatu displacement of ribs, yang biasanya berkaitan dengan
fiber C8 dan perlu dibedakan dengan tipe yang secara primer
mengenai T1.
 Adanya cedera primer seperti thrombus or aneurysm akan
tampak seperti problem tambahan seperti emboli.
 Tumor seperti pada daerah lobus atas paru-paru (Pancoast
Tumor) adalah penyebab lain yang mungkin
GEJALA KLINIS
 Gejala yang muncul dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu
gejala neurologi dan gejala vaskular.
 Gejala neurologi lebih sering muncul, seperti nyeri pada
lengan atas dan lengan bawah, kesemutan, hilangnya rasa
raba, dan kelemahan motorik.
 Selain itu dapat juga muncul gejala sistem saraf otonom
seperti gangguan termoregulasi, misalnya pada cuaca dingin,
pasien akan mengalami pucat pada ujung-ujung jari,
kesemutan, dan sianosis.
 Gejala vaskular yang muncul akibat dari penekanan arteri
meliputi klaudikasio ekstremitas atas selama aktifitas, pucat,
dingin, kelainan suplai darah perifer, mikroemboli, dan
perubahan warna kulit.
 Gejala vaskular yang muncul akibat pe-nekanan vena meliputi
bengkak, perasaan terasa berat, dan perubahan warna kulit.
KOMPLIKASI

 Salah satu komplikasi yang sering terjadi

berkaitan dengan TOS adalah komplikasi yang
berhubungan yang berhubungan dengan suatu
tindakan pascaoperasi dekompresif dari thoracic
outlet.
 Komplikasi tersebut berupa suatu injuri dari
struktur neurovascular berupa suatu keluhan
salah satunya berupa sindrom horner, nyeri
neuropatik post operatif, paresthesia dan suatu
hipersensitifitas, hematoma disekitar pleksus
brakhialis, pleuritic chest pain.
PROGNOSIS

 Tidak diketahui mortalitas berhubungan langsung dengan

TOS, morbiditas sering berkaitan dengan turunnya fungsi dari
ekstremitas atas, hilangnya pekerjaan dan pencaharian,
khususnya ketika kerja menyangkut aktifitas di atas kepala.
 True neurogenic TOS menyebabkan defisit neurologi.
 Bergantung dari jumlah injuri saraf, biasanya terdapat
kelemahan dari tangan dan defisit sensorik di daerah distribusi
lower trunk.
 Komplikasi sering pada pleksus brakhialis telah banyak
dilaporkan terjadi pada terapi operatif TOS.
 Neurologic TOS secara umum lebih progresif tetapi dapat
membaik secara spontan, sedangkan pada arterial atau
venous TOS biasanya membaik dengan terapi yang adekuat.
MANAGEMENT FISIOTERAPI

 Anamnesis Umum

a. Nama :Ny. Sari

b. Alamat : Baruga Antang
c. Umur : 32 th
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Agama : Islam
 Anamnesis Khusus

 RPP : Lengan sering merasa kesemutan sejak 2 bulan yang

lalu. Rasa kesemutan menjalar sampai ke lengan bawah. Nyeri
bahu saat melakukan aktivitas terutama saat menggendong
anak. Pernah satu kali dibawa ke tukang pijat
tradisional keluhan berkurang.

 Keluhan Utama :
a. Nyeri bahu sebelah kanan
b. Lengan kanan sering merasa kesemutan,
c. Tangan kanan tidak dapat membawa barang terlalu berat
d. Leher susah menoleh dan kaku saat ditekuk ke samping
kanan
 Pemeriksaan fisik

 Vital sign:
 Tensi : 120/80 mmHg
 RR : 21x/menit
 Nadi : 80x/menit
 TB/BB : 155cm/70kg
 Inspeksi

 Dinamis
 Irama goyang lengan kanan hilang
 Postur tubuh gemuk
 Berjalan mandiri/tanpa alat bantu

 Statis
 Kepala cenderung lateral fleksi ke arah kanan

 Palpasi
 Nyeri tekan pada bahu sebelah kanan
 Adanya spasme daerah leher
 LGS : keterbatasan pada cervical, shoulder,
dan, elbow bagian dekstra

 MMT pada extremitas atas

3 5

3 5
 Quick Test

 Adson test : berdiri rotasi & ekstensi kepala, abduksi lengan 30 ̊

maksimal, ekstensi shoulder, inspirasi dalam ditahan. (+) jika nyeri
sepanjang lengan & tangan, nadi melemah.
Hasil (+)
 Eden test : rotasi side flexi neck & trunk, extensi shoulder elbow. (+) jika
nadi melemah.
Hasil (-)
 Ross Test : berdiri, abduksi lengan 90 ̊, flexi elbow 90 ̊, retraksi shoulder,
tangan dibuka&ditutup 15x. (+) jika ada kram, rasa kaku, tidak mampu
mengulang gerakan 15x
Hasil (-)
 Wright manuever test : berdiri, abd lengan 90 ̊, ditahan beberapa detik.
(+) jika terjadi nyeri sepanjang lengan & nadi melemah.
Hasil (-)
 Problem Fisioterapi

 Kapasitas fisik :
a. Nyeri bahu sebelah kanan
b. Spasme pada leher
c. Keterbatasan LGS
d. Penurunan kekuatan otot lengan kanan

 Kemampuan Fungsional
 Adanya gangguan ADL, seperti menggendong anak,
mandi, mengangkat beban berat.
 Planning Fisioterapi
 Pemberian IR pada bahu sebelah kanan
 Masagge pada m. scalenus & shoulder untuk relaksasi
 Stretching exercise pada m. scalenus
 AROM pada cervical, shoulder, elbow & wrist untuk
semua gerakan
 Aktif resisted

 Edukasi
 Mengurangi beban pada bahu kanan
 Posisi tidur serileks mungkin
SEKIAN DAN TERIMAKASIH