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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE HIDALGO

INSTITUTO DE CIENCIAS DE LA SALUD


ÁREA ACADEMICA DE ENFERMERÍA
JULIO-DICIEMBRE 2017

ENFERMERÍA EN LOS PROBLEMAS QUIRÚRGICOS DEL ADULTO

CISTOCELE
Anatomía Tratamiento
Concepto Cuidados de
enfermería
Etiología
Diagnósticos
Diagnostico
de enfermería
Cuadro clínico Plan de alta

Bibliografía
Anatomía
VEJIGA
Órgano hueco músculomembranoso
que forma parte del tracto urinario y que recibe la orina
de los uréteres, la almacena y la expulsa a través de la
uretra al exterior del cuerpo durante la micción.
UBICACIÓN
Se ubica en el hipogastrio, posterior al pubis y
superior al piso pélvico
En los hombres es directamente anterior al
recto; en la mujer, es anterior a la vagina e
inferior al útero.
FORMAS Y DIMENSIONES

Es de forma variable: cuando está llena es


ovoidea, y cuando está vacía es tetrahédrica.
Tiene una capacidad que varía con la edad, y en
el adulto tiene una capacidad máxima fisiológica
de hasta 800 ml

El deseo de la micción se despierta a 280 ml.


LIGAMENTOS O MEDIOS DE FIJACIÓN

De los bordes laterales salen los ligamentos


laterales que van a terminar en las paredes
laterales de la pelvis al nivel de la fascia pélvica.

De la cara anterior de la vejiga en la mujer salen


los ligamentos pubiovesicales (2), que
terminan en la cara posterior del pubis
De su ápex o vértice superior sale el ligamento
umbilical medio (1) o resto fibroso del uraco.

El peritoneo que cubre su cara superior se


prolonga posteriormente al útero en la mujer
formando el fondo vesicouterino (2)
CAPAS DE LA VEJIGA

Capa Capa Capa


serosa muscular mucosa

El peritoneo parietal recubre la vejiga


en su cara superior y parte posterior y
laterales cuando está llena. Esta formada por epitelio de
transición
Está formada por músculo liso con tres ca urinario que es un epitelio estra
pas: tificado de hasta ocho capas de
Capa externa o superficial células, impermeable, en conta
Capa media cto con la orina y por la lámina
Capa interna o profunda propia que es de tejido conjunti
vo.
Las tres capas forman el músculo
detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y
tiene como antagonistas los esfínteres de la uretra
.
INERVACIÓN
Plexo vesical (2) contribuyen con :

Fibras parasimpáticas (S2 a S4) estimulan el músculo


detrusor para la contracción y la apertura del orificio
uretral por relajación del músculo esfínter interno.

Fibras simpáticas inhiben la contracción del músculo


detrusor y cierran el orificio uretral.

Últimos segmentos torácicos y primeros


lumbares forman parte de los nervios
esplénicos y pélvicos.
Fibras de tipo sensitivo de distensión y dolor.

Los nervios pudendos internos (1) (según las


fibras) por su rama perineal estimulan o relajan al
músculo esfínter externo de la uretra (2), que se
ubica en el diafragma urogenital.
IRRIGACIÓN
La arteria iliaca interna
(1) origina a las arterias
vesicales superiores (2)
e inferiores (3). Recibe
además aportaciones de
otras ramas de la iliaca
interna tales como las
arteria obturadora (4),
glútea inferior (5),
uterina (6) y vaginal (7) .
ANATOMÍA DEL PISO PÉLVICO

El piso pélvico es una estructura de músculos,


y tejido conectivo que entrega soporte y
estructuras de suspensión a los órganos
pélvicos y abdominales.

Su principal componente es el músculo


elevador del ano, un músculo que cubre la
mayor parte de la pelvis.
La musculatura del piso pélvico corresponde a un
grupo de músculos estriados dependientes del
control voluntario, que forman una estructura de
soporte similar a una “hamaca” para los órganos
de la pelvis.

El músculo elevador del ano en conjunto con un


segundo músculo del piso pélvico, el músculo
coccígeo, forman el llamado diafragma pélvico,
siendo el primero el componente principal
El musculo elevador del ano es el
músculo más extenso de la pelvis.
Está compuesto por tres fascículos o
haces:
1. EL HAZ PUBORRECTAL:
Se origina desde la cara posterior de ambos lados de la
sínfisis del pubis. El haz puborrectal es un fascículo muscular
grueso que avanza hacia posterior e inferior hasta detrás del
recto a nivel de la unión anorrectal donde sus fibras se
cruzan dando la característica forma de “U”.
2. PUBOCOCCÍGEO:
Se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la
sínfisis del pubis, sobrepasando el recto e
insertándose a nivel del cóccix
3 ILIOCOCCÍGEO.
Se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de
pubis y en el arco tendinoso de músculo elevador
del ano (un engrosamiento ancho curvo y cóncavo
de la fascia obturatoria) y hacia posterior se inserta
en el ligamento anococcígeo lateral a las dos
últimas vértebras coccígeas
El control de este músculo está dado por inervación
proveniente del nervio para el músculo del elevador del
ano proveniente del plexo sacro, ramas del nervio
pudendo, perineal y rectal inferior
CONCEPTO
Proceso patológico que se caracteriza por el
desplazamiento de la vejiga a través de la
pared vaginal.

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GRADOS DE CISTOCELE

Grado 1 Grado 2 Grado 3


La vejiga cae La Vejiga se ha La vejiga cuelga a
parcialmente hundido lo través de la
dentro de la suficientemente abertura de la
vagina como para vegina
alcanzar la
abertura de la
vagina
ETIOLOGÍA
Mecánico
Químico
Multiparidad Endógeno
Obesidad Hipoestrogenismo
Ejercicios de alto Tos crónica
impacto
Constipación
Cirugía pélvica crónica
previa
Partos vaginales
prolongados

Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared Vaginal Anterior CISTOCELE E Incontinencia
Urinaria de Esfuerzo. 2010
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
1. VALORACIÓN
Edad.
Antecedentes gineco-obstétricos.
 Menarca.
 Ciclo menstrual.
 Inicio de vida sexual activa.
 Numero de parejas sexuales.
 Como era o es el acto coital.
 Numero de embarazos, partos, cesáreas,
abortos.
 Complicaciones en embarazos.
 Periodos intergenésicos.
 Peso de los productos.
 Inicio de la menopausia.
DIAGNÓSTICO
Hábitos alimenticios
Antecedentes patológicos personales.
 Infecciónes de vías urinarias frecuentes
 Tos crónica
Hábitos de eliminación
 Frecuencia
 Cantidad
 Ejercicio
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
INTEGRAL
OBSERVACIÓN.
Inspección general de la actitud del paciente.
Al acto de caminar presenta alteraciones

PALPACIÓN.
Exploración bimanual
Maniobra de valsalva.
Tacto vaginal

Revisión bimanual en posición ginecológica evidenciando la


protrusión de la pared vaginal anterior (cistocele) con la maniobra de
Valsalva, realizándola de pie en caso de no visualizar el prolapso.

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Urinaria de Esfuerzo. 2010
El tamaño o severidad del prolapso de la
pared vaginal anterior (cistocele) puede
ser medido y registrado utilizando la
clasificación de Prolapso de Órganos
Pélvicos

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Urinaria de Esfuerzo. 2010
Clasificación de prolapso de
órganos pélvicos

 En 1996 la International Continence Society definió un


sistema de Cuantificación del Prolapso de Órgano Pélvico
(POP-Q)

 Serie de mediciones de sitios específicos del soporte de


órganos pélvicos femeninos.

 Se mide el prolapso en cada segmento con relación al


himen; se localizan 6 puntos (Aa, Ap, Ba, Bp, C y D)

 Todos los puntos de POP-Q se miden durante la maniobra de


Valsalva
3. IDENTIFICACIÓN DEL
CUADRO CLÍNICO

1.Sensación de
cuerpo extraño a
nivel vaginal.

1.Pesadez o
presión en la zona Dispareunia
vaginal

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CISTOCELE E Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. 2010
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ESTUDIOS DE LABORATORIO
Exámenes de rutina

Examen general de orina. (infección urinaria)


Biometría hemática.
Química sanguínea.
Tiempos de coagulación.
Grupo y Rh.

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Exámenes complementarios

 Estudio urodinámico
Consiste en la valoración funcional del tracto
urinario inferior, vejiga y uretra, durante las dos
fases de la micción: llenado y vaciado.

Incluye las mediciones de presión, flujo y


volumen.
Comprueba si los músculos de la vejiga
funcionan de la manera adecuada.
Flujometria

Estudia la fase de vaciado vesical. Mide el


volumen de orina expulsado por unidad de
tiempo (flujo), y se mide en ml/s. El
paciente orina en un recipiente con forma
de embudo acoplado al flujómetro, y éste
transforma los resultados en una gráfica.
Normal >15ml/s
Medida del volumen residual postmiccional

Complemento fundamental de la flujometría.


Es muy necesaria en pacientes de edad
avanzada con síntomas de vaciado incompleto
o infecciones recurrentes del tracto urinario.

Tras una micción espontánea la vejiga normal


se vacía casi por completo y deja un residuo.
Un residuo postmiccional

> a 100 ml se considera anormal.

Volúmenes persistentemente (>200-250 ml)


orientan a problemas de vaciado vesical por
una alteración contráctil del musculo detrusor,
que puede ser secundaria a una obstrucción
mantenida en el tiempo.
ESTUDIOS DE GABINETE
Radiografía de vejiga
Examen no invasivo que consiste
en la toma de imágenes con rayos
X que supone la exposición de
una parte del cuerpo (área que
atraviesa los polos superiores de
los riñones hacia abajo a la sínfisis
púbica) a una pequeña dosis
de radiación ionizante para
producir imágenes de la vejiga.
ESTUDIOS DE GABINETE
Ultrasonido pélvico
Examen que consiste en utilizar ondas sonoras para
producir imágenes de las estructuras y órganos de la
parte interna del útero, vagina, ovarios, trompas de
Falopio, vejiga y recto, para determinar
anormalidades como el caso de prolapso de la
vejiga.
Un examen pélvico puede mostrar salida del tejido
de la vejiga (cistocele).
ESTUDIOS DE GABINETE
Cistouretrograma
Es una radiografía de la
vejiga tomada mientras que
la mujer está orinando y con
la vejiga y la uretra con
material de contraste.
Muestra la forma de la vejiga
y cualquier obstrucción.
CUADRO CLÍNICO
SÍNTOMAS URINARIOS SÍNTOMAS SEXUALES
 Incontinencia urinaria (por  Dispareunia
aumento de la presión que hace  Disminución de la
que se abra el esfínter urinario)
lubricación
 Polaquiuria  Disminución de la
 Urgencia urinaria sensibilidad
 Chorro de orina débil  Disminución del la exitación
 Sensación de vaciado
incompleto DOLOR
 Región Pélvica
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE TRATAMIENTO

 Evitar cargar objetos de más


de 4.5 kg.
 Evitar toser demasiado
 Reducir peso si es necesario
 Evitar ejercicios intensos que
aumenten la presión
intraabdominal
DIETA.
 Dieta alta en fibra, para evitar estreñimiento y
así un grado mayor de protrusión y beber
abundantes líquidos.
Alimentos permitidos: frutas con cascara
 Evitar el consumo de alimentos irritantes: café,
 Evitar el consumo de tabaco.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
EJERCICIOS DE KEGEL o ejercicios de
contracción del músculo pubocoxígeo.

Implican la contracción o tensión de los


músculos pélvicos, para fortalecer estos
músculos debilitados.
Objetivo.
Fortalecer y mantener el tono del musculo
pubococcígeo, que da soporte a los órganos
pélvicos

Reducir o prevenir la incontinencia de esfuerzo


y el prolapso uterino

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(Repetir el ejercicio diez veces en cada sesión y realizar
aproximadamente cuatro sesiones por día)
 PESARIO

Dispositivo pequeño que tienen forma de anillo o


rosquilla y están hechos de materiales diversos
como hule o plástico; debe evitarse los de hule
en las mujeres con alergia al látex.

Se introduce en la vagina para mantener la vejiga


(y los demás órganos de la pelvis) en su lugar.

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El ginecólogo selecciona el tamaño y el tipo de
pesario, y lo ajusta .

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 ESFERA COLPEXIN

Dispositivo intravaginal similar a un


pesario, pero sostiene los músculos
pélvicos y facilita el ejercicio de éstos. Se
retira diario para limpiarlo.

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 HORMONOTERAPIA

TERAPIA CON ESTRÓGENOS

En mujeres postmenopáusicas y con disfunción del


piso pélvico puede ayudar a mantener el tejido
conectivo y a fortalecer los músculos pélvicos.

Se puede administrar en forma oral mediante una


píldora, mediante una crema o se pude insertar en la
vagina
 Estradiol en crema vaginal aplicar 2-3 veces
a la semana por 4-6 semanas
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
COLPORRAFIA ANTERIOR. Cirugía correctiva del
prolapso de la pared vaginal anterior, que se realiza
por vía vaginal, cuya finalidad es la plicatura de la
fascia vesicovaginal para dar soporte a ésta.

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CISTOCELE E Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. 2010
Cuidados de enfermería
PREOPERATORIO
1. Mediato
2. Inmediato
TRANSOPERATORIO
1. Antes
2. Durante
3. Después
POSOPERATORIO
1. Inmediato
2. Mediato
Cuidados de enfermería

Preoperatorio
mediato
 Verificar la asistencia del paciente a las valoraciones
establecidas y a exámenes de laboratorio y gabinete.
 Confirmar la programación de la cirugía.
 Recopilar el expediente clínico, incluyendo la hoja de
autorización de tratamiento y la hoja de autorización de cirugía.
 Realizar la admisión del (baño, colocación de bata hospitalaria,
brazalete de identificación, somatometría, medición valoración y
registro de signos vitales) Trasladar al paciente al servicio
correspondiente.
 Realizar algunas procedimientos de rutina como dejar al
paciente en ayuno de 8 a 10 horas antes de la intervención.
 Establecer comunicación con el paciente, propiciar un ambiente
agradable y disminuir el estrés, ansiedad y síntomas del
paciente.
 P.R.N. realizar algunos procedimientos propios de la cirugía.
Cuidados de enfermería

Preoperatorio
inmediato
 Preparar físicamente el área operatoria (tricotomía
en la zona del monte de venus)
 Baño de regadera
 Instalar acceso venoso periférico o central
 Instalar sondas según sea la indicación
 Colocar cubre pelo con los datos de identificación,
 Instalar vendaje de miembros inferiores hasta tercio
medio del muslo.
 Retirar todo tipo de prótesis e identificarlas
 Trasladar al usuario al servicio de recuperación.
 Entregar al usuario a la enfermera incluyendo el
expediente clínico completo (resultados de exámenes
de laboratorio y de gabinete como es el ultrasonido, y
placas de rayos X)
EN EL SERVICIO DE RECUPERACIÓN

Recibir al usuario
Documentar la hoja quirúrgica
Medir valorar y registrar signos vitales
P. R. N. Administración de medicamentos
Verificar la permeabilidad de la venoclisis y
sondas que estén instaladas en el paciente.
Trasladar al usuario a la sala de quirófano y
entregarlo a la enfermera.
Cuidados de enfermería

Transoperatorio
antes, durante y después.
ANTES DE QUE INICIE LA CIRUGÍA

Se presentan puntual y debidamente uniformadas


Verifican la programación de la cirugía
Preparan el Quirófano o se revisan la limpieza,
comprueban que las luces se encuentran en buenas
condiciones así como los equipos que se encuentran
dentro de esta área.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA
INSTRUMENTISTA

Presentar al quirófano puntualmente y debidamente


uniformada
Enterarse de la programación quirúrgica del día.
Solicitar el equipo, material e instrumental de
acuerdo a la programación quirúrgica. (Colporrafia)
INSTRUMENTAL QUIRURGICO EQUIPO PARA
COLPORRAFIA

 Pinza backhaus grande para sujetar


 Pinza "schoroeder o tenaculo" para cuello uterino
longitud 24 cms.
 Pinza bozzeman curación uterina, curva, 26 cms
curva, 26 cms
 Histerometro sims, maleable, graduado de 32 cms
 Especulo vaginal mediano, tipo grave, valvas de 95 x
35 mm
 Especulo vaginal grande, tipo grave, valvas de 115 x
35 mm
 Tijera romo-aguda recta para material 14.5 cms
 Tijera mayo recta para material longitud 17 cms
 Tijera metzembaum curva para tejidos longitud 18
cms
 Tijera metzembaum curva para tejidos longitud 20
cms
 Pinza diseccion sin garra 14.5 cms.,
 Pinza de diseccion sin garra 18 cms.,
 Pinza diseccion con garra 14.5 cms.,
 Pinza kelly curva, hemostatica longitud 14 cms
 Pinza pean-rochester curvas hemostatica
longitud 18 cms
 Pinza adson curva hemostatica de18.5 cms
 Pinza thomas allys, de 6 x 7 dientes longitud 20
cms
 Porta agujas mayo hegar longitud 20 cms
 Pinza forester curva, porta esponjas, longitud
25 cms
 Mango para bisturi N. 7
 Mango para bisturí N° 4
 Verificar la funcionalidad del quirófano.
Una vez que se verifica que el usuario se encuentra
por se trasladarlo al quirófano, abrir los campos y
preparar con lo necesario la mesa de riñón.
Salir del área de lavabos y realizarse el lavado
quirúrgico con la técnica correcta.
 Vestirse con la ropa estéril ayudada por la
enfermera circulante.
Acomodar el instrumental a utilizar de acuerdo a los
tiempos quirúrgicos.
Ordenar la mesa de riñón (área limpia, húmeda y
estéril).
Contar el numero de gasas y compresas y notificar la
cantidad a la enfermera circulante.
Vestir con ropa quirúrgica estéril al cirujano y a los
ayudantes.
Colaborar en vestir con ropa estéril al usuario.
•Proporcionar el instrumental al cirujano de acuerdo a los
tiempos quirúrgicos y a la incidencia de planos
anatómicos (desde incisión y hasta sutura).
•Antes de suturar realizar conjuntamente con la
circulante en numero de gasas y compresas e
instrumental.
•Una vez terminada la cirugía es responsable de dar el
cuidado terminal al instrumental y prepararlo para su
nuevo uso.
•Entregar el instrumental al servicio de CEYE.
FUNCIONES DE LA ENFERMERA
CIRCULANTE

Presentarse al quirófano puntual y debidamente uniformado.


Enterarse de la programación quirúrgica del día.
Verificar la funcionalidad del quirófano, en caso de identificar fallas
notificarlo al servicio de mantenimiento o a quien corresponda.
Recibir al usuario identificarlo correctamente, verificar la
preparación física del usuario.
Recibir el expediente completo incluyendo placas de rayos “X” y
estudios de gabinete.
Trasladar al usuario a la mesa de operaciones
y colocarlo en posición ginecológica
Realizar la lista de verificación de Cirugía Segura
Salva Vidas (Indicador de calidad)
Colaborar con el anestesiólogo.
Realizar la antisepsia quirúrgica del área a
intervenir. (área genital)
Ayudar a vestir al cirujano y ayudantes.
Medir valorar y registrar signos vitales al usuario.
Durante la cirugía colaborar con la instrumentista
proporcionándole lo que haga falta.
Regular la presión del aspirador.
Conteo de gasas y compresas y notificarlo al equipo
quirúrgico
Observar que se apliquen las medidas de seguridad
durante el acto quirúrgico para evitar contaminación.
Realizar los registros clínicos en la hoja de enfermería, hoja de
registro de cirugías y en caso necesario la de consumo de
material.
Permanecer en el quirófano todo el tiempo que dure la cirugía.
Colocar el apósito
Notificar al servicio de recuperación que el usuario va a ser
trasladado a ese servicio.
Entregar al usuario notificando a la enfermera de recuperación
los acontecimientos suscitados en el quirófano.
Entregar el expediente clínico completo.
Cuidados de enfermería

Posoperatorio
inmediato
Recibir al usuario con expediente completo.
Verificar la permeabilidad de vías aéreas.
Colocarlo en la cama con tendido posquirúrgico.
Colocarlo en la posición correcta de acuerdo al
tipo de intervención que se le haya practicado.
(posición supino)
Verificar la permeabilidad de la venoclisis y sonda
instalados.
 Medir signos vitales cada 5 minutos y posteriormente cada
30.
Observar y valorar el nivel de conciencia.
Mantener al paciente en ayuno hasta nueva orden.
Mantener normotermia.
Realizar un registro de líquidos y electrolitos.
Identificar signos y síntomas de alarma o de posibles
complicaciones (sangrados).
 Administración de medicamentos indicados, como
del tipo de los analgésicos, antibióticos entre
otros.
 Hacer los registros correspondientes en la hoja de
enfermería.
 Notificar al servicio correspondiente que el usuario
va a ingresar y trasladarlo.
 Entregar el expediente completo.
Cuidados de enfermería

Posoperatorio
mediato
 Recibir al paciente.
Instalarlo en su unidad.
Verificar permeabilidad de venoclisis, sonda vesical
Medir, valorar y registrar en la hoja de enfermería. Los
signos vitales.
Continuar con el ayuno hasta nueva orden.
Conforme evoluciona el usuario la dieta es
progresiva.
AHNO e ir evolucionando por dieta de líquidos claros, blanda
y alta en fibra.
Baño y deambulación.
Vendaje de miembros pélvicos.
Continuar con el tratamiento farmacológico
Hacer las anotaciones correspondientes de cada
acción realizada
Realizar un plan de alta incluye la orientación y
enseñanza de las acciones de autocuidado que el
usuario deberá realizar en su hogar dieta, tipo de
ejercicio, terapia recreativa y/o ocupacional.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Datos significativos Datos subjetivos Identificación del Características Factores Análisis deductivo
agrupados diagnóstico definitorias relacionados o (Dominios y clases
(evidencia) De enfermería y/o PI de riesgo involucrados)
Datos objetivos/
 Sensación de  Dolor en Perdida involuntaria Debilidad de los Dominio: 3
cuerpo región de pequeñas músculos Eliminación e
extraño a nivel pélvica cantidades de orina pélvicos intercambio.
vaginal.  Dispareunia Incontinencia urinaria al (toser, estornudar Clase: Función
 Infecciones  Sensación de esfuerzo o al realizar esfuerzo) urinaria
urinarias de presión
frecuentes pélvica
 Incontinencia
urinaria (por Deterioro de la Deterioro de la Dolor Dominio 4:
aumento de la ambulación habilidad para subir Actividad/reposo
presión que y bajar escaleras, de Clase 2:
hace que se caminar distancias Actividad/ejercicio
abra el esfínter requeridas y/o
urinario) superficies
 Polaquiuria irregulares
Disfunción sexual Limitación sexual Alteración de la Dominio 8:
percibida estructura Sexualidad
Alteración de la corporal Clase 2: Función
satisfacción sexual sexual
PLAN DE ALTA
INSTRUCCIÓN EJERCICIO Y REPOSO DIETA
SANITARIA

 Evitar cargar empujar o Alimentación.


Baño e higiene perineal jalar objetos de un peso Iniciar con líquidos claros.
adecuada. mayor de 4.5 kg. Líquidos completos.
No realizar duchas Reposo relativo. Purés.
vaginales ni acudir a Caminatas. Dieta blanda.
piscinas. Ejercicios de kegel. Dieta hipo sódica, alta en fibra
Realizar acto coital Alimentos permitidos.
posterior a 6 semanas Cereal integral, legumbres, frutas con
haciendo hincapié en su cascara, te de manzanilla, aceite de
higiene. oliva, lácteos enteros/semidescremada,
Evitar el uso de fajas. carne de pescado y huevo, agua de
Evitar esfuerzos. frutas frescas, caldo de verduras,
Evitar toser ensalada.
Evitar el tabaquismo.
Control de peso, disminución
de peso.
GLOSARIO
BIBLIOGRAFÍA
 Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y Tratamiento del
Prolapso de la Pared Vaginal Anterior CISTOCELE E
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. 2010.
 Brunner y Suddarth. (2013). Enfermería medicoquirùrgica.
España: Lippincott.. Vol.II..
 Nanda Internacional: diagnósticos enfermeros: definiciones y
clasificación, 2015-2017. Barcelona. Elsevier España,.
 Bulechek G M[et al.]. Clasificación de intervenciones de
enfermería (NIC) 5ª ed. Madrid. Elsevier, .
 Moorhead S [et al.]. Clasificación de resultados enfermería
(NOC) 4ª ed. Madrid. Elsevier,.