You are on page 1of 50

Gangguan Cemas Menyeluruh

Preseptor : dr. Nadjmir, Sp.KJ(K)


BAB 1
Pendahuluan

2
Latar Belakang
Kejadian tertentu/menghadapi suatu hal

Cemas

Bervariasi

ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, dan samar-


samar, seringkali disertai oleh gejala otonomik, seperti nyeri
kepala, berkeringat, palpitasi, kekakuan pada dada, dan
gangguan lambung ringan.
3
Latar Belakang
Cemas

berlebihan dan tidak rasional atau melebihi dari kapasitas umumnya,


mengganggu aktivitas

Gangguan Kecemasan
(Anxiety Disorder)
28,8%

Paling sering :
Gangguan cemas menyeluruh 4
1.2 Tujuan Penulisan
untuk mempelajari, memahami, dan menelaah kasus yang
berhubungan dengan definisi, epidemiologi, etiologi, gambaran
klinis, diagnosis, tatalaksana, dan prognosis gangguan ansietas
menyeluruh.

1.3Metodologi Penulisan
Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan kepustakaan merujuk
kepada berbagai literatur seperti textbook dan jurnal.

5
BAB 2
Tinjauan Pustaka

6
Definisi
Gangguan cemas menyeluruh
(Generalized Anxiety Disorder, GAD)

 kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan


 tidak rasional
 tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan
sehari-hari
 gejala ketegangan otot dan fisik
 hendaya signifikan pada fungsi sosial.
 hampir sepanjang hari, 6 bulan

2018/2/22
Epidemiologi
Prevalensi GAD
 dalam 6 bulan adalah 2,5-6,4 %,
 dalam 12 bulan adalah 3,1 %
 Seumur hidup adalah 5,7%.
(PR = 7,7%, LK = 4,6%)

Tertinggi : usia 45-59 tahun


Terendah : usia 18-29 tahun dan 60 tahun
keatas.

2018/2/22
Epidemiologi
Onset awal
= ketakutan pada anak, gangguan
marital/seksual

Onset lambat
= kejadian yang menimbulkan stres.

>30% pasien tidak menikah dan tidak memiliki


pekerjaan

2018/2/22
Etiologi
 Teori biologi
Terganggunya GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate, dan kolesistokinin

 Teori genetik
>pasien wanita. 25% keluarga tingkat pertama menderita gangguan yang sama.
pasangan kembar (50% monozigotik dan 15% dizigotik)

 Teori psikoanalitik
gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.
primitif : perpisahan dengan objek cinta.
lebih matang : kehilangan cinta dari objek yang penting.

 Teori kognitif-perilaku
Penderita berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman

2018/2/22
Gambaran Klinis

2018/2/22
Gambaran Klinis
Palpitasi/takikardi, Berkeringat, Tremor,
1. Gejala otonom
Mulut kering
Kesulitan bernafas, Rasa tercekik, Nyeri
2. Gejala fisik
dada, Mual
Pusing, Goyah, Pingsan atau kepala terasa
3. Status mental ringan, Derealisasi/depersonalisasi, Takut
kehilangan kontrol atau menjadi gila

2018/2/22
Gambaran Klinis

4. Gejala umum Muka merah, Kebas/kesemutan

Otot tegang/sakit atau nyeri, Kesulitan


5. Ketegangan untuk beristirahat, Merasa ada sesuatu di
tenggorok

6. Sulit berkonsentrasi dan respon berlebihan terhadap stimulus ringan

2018/2/22
Diagnosis
DSM V-TR
A.Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul
hampir setiap hari, sepanjang hari, terjadi selama sekurangnya
6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti
pekerjaan atau aktivitas sekolah)
B.Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.
C.Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam
gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih
banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama 6 bulan
terakhir).
2018/2/22
Diagnosis
DSM V-TR

*Catatan: hanya satu nomor yang diperlukan pada anak.


1. Kegelisahan
2. Merasa mudah lelah
3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong
4. Iritabilitas
5. Ketegangan otot
6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur
gelisah, dan tidak memuaskan).

2018/2/22
Diagnosis
DSM V-TR

D.Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan


penderitaan yang bermakna secara klinis, atau gangguan
pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.

E.Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis


langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat,
medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme)

2018/2/22
Diagnosis
DSM V-TR
F. Gangguan tidak dapat dijelaskan oleh gangguan mental
lainnya (misalnya, kecemasan atau ketakutan tentang
menderita suatu serangan panik seperti pada gangguan panik,
merasa malu pada situasi umum seperti pada fobia sosial,
terkontaminasi atauobsesi lain pada gangguan obsesif
kompulsif, perpisahandengan figur terdekat seperti gangguan
cemas perpisahan, penambahan berat badan seperti pada
anoreksia nervosa, menderita keluhan fisik seperti pada
gangguan somatisasi, atau menderita penyakit serius pada
gangguan kecemasan atau terdapat waham seperti pada
2018/2/22
skizofrenia.
Diagnosis
PPDGJ III
A.Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer
yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu
sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya
menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya
“free floating” atau “mengambang”)

2018/2/22
Diagnosis
PPDGJ III
B. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur
berikut:
a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat
santai); dan
c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, bekeringat, jantung
berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb).
2018/2/22
Diagnosis
PPDGJ III
C. Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan
untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan
somatik berulang yang menonjol.
D. Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk
beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan
diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal
tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif
(F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik
2018/2/22(F41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-)
Diagnosis Banding
 kecemasan
 depresi
 campuran cemas dengan depresi dan gangguan kecemasan
lainnya
 penyalahgunaan obat-obatan terlarang dan alkohol
 kondisi medis tertentu
 efek samping obat (antihipertensi, anti-aritmia, bronkodilator,
antikolinergik, anti konvulsan, anti-Parkinson, anti depresan,
antipsikotik)

2018/2/22
Tatalaksana
Farmakoterapi
1. Benzodiazepine
pilihan obat pertama. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu,
dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu,
2. Buspirone
Efektif pada 60-80% penderita, lebih efektif dalam memperbaiki gejala
kognitif daripada gejala somatik pada gangguan cemas menyeluruh tapi
efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu.
3. SSRI (selective serotonin re-uptake inhibitor)
Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada
fluoksetin.
2018/2/22
Tatalaksana

Psikoterapi
1. Terapi kognitif-perilaku
mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan
pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung.
2. Terapi suportif
Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, didukung egonya
3. Psikoterapi berorientasi tilikan
mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar

2018/2/22
Perjalanan Penyakit & Prognosis
 Perjalanan klinis dan prognosis gangguan adalah sukar untuk diperkirakan
 Peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan kecemasan
umum
 suatu keadaan kronis yang mungkin seumur hidup
 prognosis secara umum adalah buruk. Dengan komorbid = semakin buruk.
 25 persen pasien mengalami gangguan panik. Sejumlah besar depresif
berat.
 remisi kurang lebih 30% setelah 3 tahun terapi.
 Dalam 6 tahun kemungkinan adanya gejala residu ringan adalah 68% dan
gangguan berat yang persisten sebanyak 9%
2018/2/22
Ilustrasi Kasus
1
Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• MR : 00628682
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir/ umur : 7 Agustus 1956/ 61 tahun
• Status perkawinan : Menikah
• Kewarganegaraan : Indonesia
• Suku bangsa : Minang
• Agama : Islam
• Pendidikan : S1
• Pekerjaan : Pensiunan PNS
• Alamat : Alai, Padang
Riwayat Psikiatri
• Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 22 Januari
2018 di Poliklinik Jiwa RSUP dr.M.Djamil Padang
• Pasien datang ke fasilitas kesehatan ini atas keinginan
sendiri
• Sebab dan Keluhan Utama
• Pasien merasa sering cemas sejak ±6 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien sering merasa cemas dan takut terhadap sesuatu yang tidak dapat
dijelaskan oleh pasien. Saat merasa cemas pasien juga merasakan gelisah,
gemetaran, tidak bisa santai, berkeringat, sering sakit kepala dan nyeri ulu hati.
Pasien merasakan keluhan ini hampir setiap hari sejak 6 tahun yang lalu, setelah
Ibu pasien meninggal dunia.
• Pasien tidak memiliki penyakit umum seperti hipertensi, DM, trauma, tumor,
ataupun penyakit fisik lainnya.
• Pasien tidak suka minum-minuman berkafein seperti kopi atau teh, tidak pernah
minum minuman beralkohol, dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
selain obat kejiwaan.
• Pasien tidak pernah memiliki serangan panik, tidak merasa cemas di tempat-
tempat tertentu atau dalam situasi sosial, serta tidak ada gejala obsesif atau
konfulsif.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Gangguan Psikiatri
• Pasien sudah dikenal menderita gangguan cemas menyeluruh sejak 6
tahun yang lalu, kontrol dan minum obat teratur.
• Riwayat Gangguan Medis
• Pasien tidak ada hipertensi, DM, tumor, trauma kepala, kejang, gangguan
kesadaran, HIV, dan penyakit fisik lainnya.
• Riwayat Penggunaan NAPZA
• Pasien tidak pernah minum minuman beralkohol maupun mengkonsumsi
NAPZA.
Riwayat Keluarga
• Pasien merupakan anak tunggal
• Kedua orangtua sudah meninggal (Ibu: 6 tahun yang lalu)
• Hubungan dengan kedua orangtua akrab, terutama dengan Ibu
• Sekarang tinggal dengan suami
• Pasien memiliki seorang anak laki-laki yang sudah menikah, hubungan
dengan anak: baik
Skema Pedegree
Status Internus
• Keadaan Umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis cooperative
• Tekanan Darah : 110/60 mmHg
• Nadi : Teraba, kuat angkat, teratur, frekuensi 96x/menit
• Nafas : pernapasan thoracoabdominal, simetris kiri dan kanan, frekuensi
20x/menit
• Suhu : 37°C
• Tinggi Badan :155 cm
• Berat Badan :52 kg
• Status Gizi : Gizi sedang
• Sistem Kardiovaskuler : Dalam batas normal
• Sistem Respiratorik : Dalam batas normal
• Kelainan Khusus : tidak ditemukan
Status Neurologikus
• GCS: E4V6M5 Tanda-tanda efek samping piramidal
• Tremor tangan : tidak ada
• Tanda rangsangan
Meningeal : tidak ada • Akatisia :tidak ada
• Bradikinesia : tidak ada
• Tardive diskinesia : tidak ada
• Cara berjalan :biasa
• Keseimbangan :baik
• Rigiditas :tidak ada
• Kekuatan motorik :baik
555 555
555 555

• Sensorik :baik
• Refleks : fisiologis (+/+) normal, refleks patologis (-/-)
Status Mental
Keadaan Umum
• Kesadaran/ sensorium : compos mentis (+)
• Penampilan
• Sikap tubuh: biasa ( + ), gelisah (+), berpakaian sesuai gender (+).
• Cara berpakaian : rapi (+), sesuai dengan situasi(+), kesan (dapat mengurus diri)
• Kesehatan fisik : sehat (+), telapak tangan basah (+), dahi berkeringat (-), mata terbelalak
(-).
• Kontak psikis: dapat dilakukan (+), wajar (+)
• Sikap: Kooperatif ( + )
• Tingkah laku dan aktifitas psikomotor
• Cara berjalan : biasa (+), sempoyongan (-), kaku (-), dan lain-lain
• Ekhopraksia (-), katalepsi (-), luapan katatonik (-), stupor katatonik (-), rigiditas katatonik (-),
posturing katatonik (-), cerea flexibilitas (-), negativisme (-), katapleksi (-), stereotipik (-),
mannerisme -),otomatisme(-), otomatisme perintah (-), mutisme (-), agitasi psikomotor (-),
hiperaktivitas/ hiperkinesis (-), tik (-), somnabulisme (-), akathisia (-), kompulsi(-), ataksia,
Status Mental
Verbalisasi dan cara berbicara
• Arus pembicaraan* : biasa, cepat,lambat
• Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
• Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
• Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
• Volume pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
• Isi pembicaraan* : sesuai / tidak sesuai
• Penekanan pada pembicaraan* : ada/ tidak
• Spontanitas pembicaraan * : spontan/ tidak
• Logorrhea ( - ), poverty of speech ( - ), diprosodi ( - ), disatria ( - ), gagap ( - ),
afasia ( - ), bicara kacau (-)
Status Mental
Emosi
• Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi (sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).
• Afek : Afek appropriate/ serasi(+)
• Mood : mood disforik (+),
• Emosi lainnya : Ansietas ( - ), free floating-anxiety(+), ketakutan (-), agitasi ( - ),
tension (ketegangan) (-), panic (-), apati (-), ambivalensi (-), abreaksional (-), rasa
malu (-), rasa berdosa/ bersalah(-), kontrol impuls (-).
• Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood
• Anoreksia ( - ), hiperfagia ( - ), insomnia (-), hipersomnia ( - ), variasi diurnal ( - ),
penurunan libido ( - ), konstispasi (- ), fatigue ( - ), pica (-), pseudocyesis ( - ), bulimia ( -).
Status Mental
• Pikiran/ Proses Pikir (Thinking) • Persepsi
• Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat) • Halusinasi (-)
• Mutu proses pikir (jelas/tajam)
• Ilusi (-)
• Kemiskinan isi pikiran ( -)
• Depersonalisasi ( - )
• Gagasan yang berlebihan (-)
• Delusi/ waham (-) • derealisasi ( - )
• Idea of reference ( - )

• Mimpi dan Fantasi


• Mimpi : -
• Fantasi : -
Status Mental
Fungsi kognitif dan fungsi intelektual
• Orientasi baik
• Atensi (perhatian) (+), distractibilty (-), inatensi selektif (-), hipervigilance (-), dan lain-lain
• Konsentrasi (baik), kalkulasi (baik),
• Memori (daya ingat) : tidak ada gangguan
• Luas pengetahuan umum: baik /terganggu
• Pikiran konkrit : baik /terganggu / sulit dinilai
• Pikiran abstrak : baik /terganggu / sulit dinilai
• Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( - ), demensia (-), pseudodemensia (-).
Status Mental
• Dicriminative Insight*
• Derajat I (penyangkalan)
• Derajat II (ambigu)
• Derajat III (sadar, melemparkan kesalahan kepada orang/ hal lain)
• Derajat IV ( sadar, tidak mengetahui penyebab)
• Derajat V (tilikan intelektual)
• Derajat VI (tilikan emosional sesungguhnya)
• Discriminative Judgement :
• Judgment tes : tidak terganggu
• Judgment sosial : tidak terganggu
Diagnosis Multiaksial
• Axis I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
• Axis II :Tidak ada diagnosis
• Aksis III : Tidak ada diagnosis
• Aksis IV : Tidak ada diagnosis
• Aksis V : GAF 70-61
Tatalaksana
Terapi yang sudah diberikan: Rencana terapi:
Farmakoterapi : Psikoterapi :
• Risperidone 2mg, 1x 1/2 tab Kepada pasien
• Clobazam 10mg, 1x 1/2 tab • Psikoterapi suportif
• Psikoedukasi
Kepada keluarga : diberikan psikoedukasi mengenai
• Penyakit yang diderita pasien
• Dukungan sosial dan perhatian dari keluarga kepada pasien
• Terapi dan kepatuhan minum obat pasien
Prognosis
• Quo et vitam : bonam
• Quo et fungsionam : bonam
• Quo et sanactionam : dubia ad malam
Diskusi
Seorang pasien perempuan berusia 61 tahun datang ke poliklinik jiwa RSUP dr.M.Djamil Padang pada

tanggal 22 Januari 2018 dengan diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh. Diagnosis pasien ditegakkan

berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status psikiatri yang didasarkan pada PPDGJ III. Berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan psikiatri pada tanggal 22 Januari 2018 didapatkan gejala anxietas yang

berlangsung hampir tiap hari selama lebih dari 6 bulan, dimana anxietasnya tidak terbatas atau hanya

menonjol pada keadaan tertentu saja, melainkan mengambang. Berdasarkan tanda dan gejala yang

ditemukan tersebut pasien didiagnosis dengan gangguan cemas menyeluruh.

2018/2/22
Prevalensi gangguan cemas menyeluruh adalah 7,7% pada perempuan dan 4,6% pada laki-laki.

Gangguan ini dapat timbul dengan onset awal maupun onset lambat, onset lambat berkaitan dengan

kejadian yang menimbulkan stres. Pada pasien ini gejala muncul pertama kali setelah ibu kandung

pasien meninggal dunia sekitar 6 tahun yang lalu. Pasien, yang merupakan anak tunggal dan memiliki

hubungan yang akrab dengan ibu pasien, merasa sedih atas kepergian beliau. Menurut teori

psikoanalitik, ansietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Ansietas secara

primitif dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi

anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting.

2018/2/22
Saat merasa cemas pasien juga merasakan gelisah, gemetaran, tidak bisa santai, berkeringat, sering
sakit kepala dan nyeri ulu hati. Gejala-gejala tersebut memenuhi kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ
III: Penderita menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk
beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan
situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:


(a) Kecemasan, khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb;
(b) Ketegangan motorik, yaitu gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai; dan
(c) Overaktivitas otonomik (bekeringat, jantung berdebar-debar, keluhan lambung).

2018/2/22
Untuk tatalaksana pasien ini diberikan Clobazam 10 mg, satu kali setengah tablet per hari. Clobazam

merupakan antianxietas golongan benzodiazepin, yang merupakan pilihan obat pertama. Pemberian

benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi.

Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek

yang tidak diinginkan. Selain itu penting juga untuk memberikan psikoterapi dan psikoedukasi kepada

pasien dan keluarga pasien.

2018/2/22
Prognosis quo et sanactionam pada pasien ini dubia ad malam karena menurut definisinya, gangguan

kecemasan umum adalah suatu keadaan kronis yang mungkin seumur hidup sehingga prognosis secara

umum adalah buruk. Sebanyak 25 persen pasien akhimya mengalami gangguan panik. Sejumlah besar

pasien kemungkinan memiliki gangguan depresif berat. Dari data didapatkan bahwa kemungkinan untuk

remisi kurang lebih 30% setelah 3 tahun terapi. Dalam 6 tahun kemungkinan adanya gejala residu ringan

adalah 68% dan gangguan berat yang persisten sebanyak 9%.

2018/2/22
2018
T H A N K S F O R Y O U R L I S T E N I N G

50