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Complicaciones pulmonares después de una cirugía abdominal mayor: análisis del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica. Yang CK, Teng A, Lee DY, Rose K. J Surg Res. 2015
Oct; 198 (2): 441-9. Epub 2015 Mar 18.
Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program. Dimick JB, Chen SL, Taheri PA, Henderson WG, Khuri
SF, Campbell DA Jr . J Am Coll Surg. 2004;199(4)
DEFINICIÓN DE COMPLICACIONES
PULMONARES POSTOPERATORIAS
Una anomalía pulmonar postoperatoria que produce una enfermedad o
disfunción identificable que es clínicamente significativa y afecta
negativamente a la evolución clínica.
Atelectasia
Infección, que incluye bronquitis y neumonía
Insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica durante> 48 horas
después de la cirugía o reintubación no planificada)
Hipoxemia
Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
subyacente (EPOC) o asma
PubMed: Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians.Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE,
American College of Physicians Ann Intern Med. 2006;144(8):58
FISIOLOGÍA PULMONAR
PERIOPERATORIA
La cirugía torácica y abdominal superior se asocia con ↓ en los volúmenes
pulmonares en un patrón restrictivo:
La capacidad vital (VC) ↓ de 50 a 60 % y puede permanecer disminuida
hasta por una semana.
La capacidad residual funcional (FRC) ↓ en aproximadamente un 30%
La reducción de FRC por debajo de los volúmenes de cierre contribuye al
riesgo de atelectasia, neumonía y desajuste de ventilación/perfusión (V/Q)
los efectos residuales de los agentes anestésicos y los opioides
postoperatorios deprimen el impulso respiratorio.
Riesgo Neumológico
EDAD OR
50 – 59 AÑOS 1,5 (CI 1,31-1,71)
60 – 69 AÑOS 2,28 (IC 1.86- 2,80)
70 – 79 AÑOS 3,90 (CI 2,70 a 5,65)
MAYORES DE 80 AÑOS 5,63 (CI 4,63-6,85)
Systematic review prepared for the American College of Physicians, Evaluation of preoperative
pulmonary risk , Gerald W Smetana, MD, UPT0 DATE
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC)
EPOC fue un predictor independiente de neumonía postoperatoria,
reintubación y fracaso al destetar del ventilador.
A pesar del mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en
pacientes con EPOC, no parece haber un nivel prohibitivo de función
pulmonar por debajo del cual la cirugía esté absolutamente contraindicada.
En un estudio de 12 pacientes de muy alto riesgo según criterios de
inoperancia más antiguos (FEV 1 <1 litro) en los que solo 3 de 15 cirugías se
asociaron con complicaciones posoperatorias y ninguna muerte.
En otro informe de cirugía en pacientes con EPOC grave (FEV 1 <50%
pronosticado), la mortalidad fue del 5,6%
El beneficio de la cirugía debe sopesarse contra los riesgos conocidos; incluso
los pacientes de muy alto riesgo pueden proceder a la cirugía si la indicación
es suficientemente convincente
PubMed:Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive lung disease. Milledge JS, Nunn JF Br Med J. 1975;3(5985):670
PubMed: Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR Arch Intern Med. 1992;152(5):967
TABACO
ASA II
> 2 tiene: 4.87 veces mas riesgo para complicaciones respiratorias
Factor nutricional
Albumina como mayor predictor que el BUN
Albumina sérica <3 mg/dL, OR: 2.53
BUN > 30 mg/dL, OR: 2.29
PubMed: Postoperative intensive care admittance: the role of tobacco smoking.Møller AM, Maaløe R, Pedersen T Acta
Anaesthesiol Scand. 2001;45(3):34
Aspectos relacionados con la
anestesia
Anestesia general versus anestesia
neuroaxial o regional
Un estudio no encontró diferencias en la mortalidad o en la tasa de
infección pulmonar o enfermedad tromboembólica entre pacientes
sometidos a artroplastia total de cadera o rodilla total con anestesia
neuroaxial en comparación con anestesia general
En un estudio de 2644 pacientes con EPOC grave las tasas de neumonía
(3,3 vs 2,3%), la dependencia prolongada del ventilador (2,1 frente al
0,9%). y la intubación postoperatoria no planeada (2.6 versus 1.8 %) fueron
más comunes entre los pacientes que recibieron anestesia general
PubMed: Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: a systematic review of comparative-effectiveness
research. Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM, Duncan CM, Jacob AK, Erwin PJ, Murad MH, Mantilla CB. Br J Anaesth. 2016 Feb;116(2):163-76
PubMed: Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: does avoiding general
anesthesia reduce the risk of postoperative complications? Hausman MS Jr, Jewell ES, Engoren M Anesth Analg. 2015;120(6):140
EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL
RIESGO
En la mayoría de los casos, las PFP confirman la impresión clínica sin ↑ la estimación del
riesgo. Sin embargo, las PFP pueden ser útiles en pacientes con enfermedad respiratoria
conocida o sospechada (Tolerancia reducida al ejercicio, disnea inexplicable, tabaquismo>
20 años, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial).
Las revisiones tempranas sugirieron criterios para un mayor riesgo que incluyó lo siguiente:
FEV 1 <70 por ciento pronosticado
FVC <70 por ciento pronosticado
Relación FEV 1 / FVC <65 por ciento
Dos objetivos razonables que podrían justificar el uso de PFP preoperatorios:
Identificación de un grupo de pacientes para quienes el riesgo de la cirugía propuesta no
está justificado por el beneficio.
Identificación de un subconjunto de pacientes con mayor riesgo para los que se justifica
un manejo perioperatorio agresivo.
Guías del American College of Physicians :
Obtenga PFP para pacientes con EPOC o asma si la evaluación clínica no
puede determinar si el paciente está en su mejor línea de base y si la
obstrucción del flujo de aire se reduce de manera óptima. En este caso, las PFP
pueden identificar pacientes que se beneficiarán de un manejo preoperatorio
más agresivo.
Obtenga PFP para pacientes con disnea o intolerancia al ejercicio que
permanece sin explicación después de la evaluación clínica. En este caso, el
diagnóstico diferencial puede incluir enfermedad cardíaca o
desacondicionamiento. Los resultados de las PFP pueden cambiar la
administración preoperatoria.
Las PFP no deben usarse como el factor principal para negar la cirugía.
Las PFP no se deben solicitar de forma rutinaria antes de la cirugía abdominal u
otras cirugías de alto riesgo (con la excepción de la cirugía de resección
pulmonar, que se aborda por separado).
Radiografías de tórax