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En este modelo se distinguen los errores

propios del comportamiento humano, los


errores activos, de los errores estructurales
del diseño de los procesos, los errores
latentes, con el fin de poder visualizarlos y
tratarlos separadamente.
El psicólogo James Reason propuso en 1990 el
modelo del queso Suizo.
Las organizaciones establecen de forma natural las
barreras para impedir que las amenazas exteriores al
sistema puedan llegar a causar daño.
Estas barreras que se van construyendo dentro del
proceso son imaginadas por el autor como láminas de
queso suizo con agujeros. Estos agujeros
corresponden a los errores activos y errores latentes,
que existen en cualquier proceso, y que
continuamente se están abriendo, cerrando y
cambiando de ubicación.
Cuando se “alinean” hacen que la amenaza se
materialice, produciendo daños.
El error humano se define como: “un fallo en las acciones planificadas
para alcanzar sus fines originales sin la intervención de un evento
fortuito”.
EL ENFOQUE PERSONAL.
Busca que las personas tomen conciencia
de la situación y se las presiona para que
cambien su actitud. Los seguidores de este
enfoque buscan tratar los errores como
asuntos morales y asumen que lo malo les
sucede a malas personas, o que las fallas
les ocurren a las personas torpes.

EL ENFOQUE SISTÉMICO.
La premisa básica en este enfoque es que los
seres humanos son falibles y que con
seguridad ocurrirán errores, incluso en las
mejores organizaciones. Los errores son vistos
como consecuencias, más que como causas, y
su origen no se encuentra en la malicia de las
personas, sino en factores sistémicos de
etapas anteriores de los procesos
DESLICES:
Se vinculan a hechos observables
LAPSUS (Basados en Habilidades: comúnmente asociados a faltas de
atención como la intromisión, faltas de
Son fenómenos mas bien internos y tienen
atención y de percepción.
que ver con fallos de la memoria como la
omisión, repetición de ítems planeados, •PSICOLOGICA: Captura de atención por una
distracción o preocupación por cosas ajenas a la
perdidas de ubicación, olvido de tarea inmediata.
intenciones. •CIRCUNSTANCIAL: Suele ocurrir cuando se realiza
un cambio de la naturaleza de la tarea y/o el cambio
del entorno en el cual se realiza la tarea.
EQUIVOCACIONES: VIOLACIONES:
La persona percibe que ha cometido un error, Son definidas como desviaciones o
pero le es dificultoso reconocerlo dado que este trasgresiones de los procedimientos
se basa en el conocimiento y en las reglas operativos, estándares y reglas que existen
establecidas. respecto a la seguridad.
• EQUIVOCACIONES SOBRE REGLAS: Incluyen la • RUTINARIAS: Se suelen cometer con el fin de
mala aplicación de reglas buenas, la intención es maximizar la producción con el menor esfuerzo.
correcta pero le lleva a realizar una acción incorrecta. • EXCEPCIONALES: Tienen su origen en las
• EQUIVOCACIONES SOBRE CONOCIMIENTOS: condiciones laborales. Se cometen cuando la
Ocurren cuando hemos agotado las soluciones variable de producción es incompatible con la
establecidas y debemos pensar nuevas soluciones variable regla.
sobre la marcha. • SABOTAJES: Ocurre cuando existe intencionalidad
de causar daño a personas o a equipos .
• Los errores activos son los actos inseguros realizados por
personas que se encuentran en los diferentes procesos o
en contacto directo con el cliente. Se presentan en formas
ERRORES variadas: deslices, lapsus, torpezas, tropiezos, errores y
ACTIVOS violaciones de procedimientos.

• Los errores latentes son los “residentes patógenos”


inevitables dentro de cualquier sistema. Surgen de
decisiones tomadas por los diseñadores, creadores,
ERRORES editores de procedimientos, y son avaladas por la alta
LATENTES. Dirección.
Este modelo muestra que, si bien los factores de
organización incluyendo las decisiones de la
administración, pueden crear condiciones latentes que
podrían conducir a un quiebre en las defensas del sistema,
estos factores también contribuyen a la solidez de dichas
defensas.
PROCESO DE ORGANIZACION

CONDICIONES DEL LUGAR CONDICIONES


DEL TRABAJO LATENTES

FALLAS ACTIVAS DEFENSAS


ACCIDENTE: “Superposición o coincidencia de
fallas en diferentes niveles de la organización en
un mismo momento”.

DEFENSAS: Es utilizado para la consecución del objetivo general


de garantizar la seguridad de las personas y los bienes.

DINAMICA DEFENSIVA: En un mundo ideal, las sucesivas,


defensas y barreras estarán intactas impidiendo la penetración
de trayectorias de posibles accidentes.
TRAYECTORIA SECUENCIAL.
 1º Se iniciaría en los factores organizacionales.
 2º Sus consecuencias pasaría a las condiciones locales.
 3º Los efectos de estas provocarían los actos inseguros.
 4º Se finalizaría en las fallas de defensa.
REFERENCIAS
• https://prezi.com/gwq9aeljrgx6/modelo-de-
james-reason/
• https://prezi.com/kvtuck7sjuci/modelo-del-
queso-suizo/