Muhammad Dimas Ahadianto

Dokter Pembimbing:
dr. Sugianto, Sp.PD
RST. Dr. Soedjono Magelang
 • Nama : Ny. K
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 40 Tahun
• Alamat : Magelang
• Pekerjaan : Wiraswasta
IDENTITAS • Agama : Islam
• Status : Menikah
PASIEN • Masuk RS : 23 Januari 2018
• No. CM : 163xxx
Autoanamnesis tanggal 24 Januari 2018 pukul 14.00 WIB di RST. Dr. Soedjono, Magelang ruang
rawat Seruni.

Ny S, 40 tahun

KU : Nyeri Pada kaki kiri

RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri 1 minggu SMRS Pasien mengeluh sulit
menggerakkan kakinya. Awalnya pasien mengeluh nyeri ketika berjalan, nyeri dirasakan
seperti tertusuk- tusuk pada bagian bawah lututnya yang menjalar hingga ke ujung kaki kiri.
nyeri dirasakan secara terus menerus walaupun sedang beristirahat, terjadi perubahan warna
pada kaki kiri awalnya merah kemudian menjadi kebiruan,dan 2 hari kemudian, kaki kiri
dirasa semakin menghitam dan teraba dingin. Pasien juga mengatakan kulitnya kering dan
bersisik, bila ada luka pasien mengatakan sulit kering. Sesak napas (-), jantung berdebar-
debar (-) Batuk (-), mual (-), muntah(-), Nyeri ulu hati(-). Nyeri dada (-). Pasien juga
mengeluhkan pada kelopak mata kirinya bengkak, bengkak yang dialami pasien dirasakan
setelah pasien meminum obat “asam mefenamat” yang diberikan dari puskesmas
 RPD : RPK :
• Pasien menyangkal mengalami • Tidak ada keluarga pasien dengan
hal serupa sebelumnya. keluhan yang sama.
• Riw. Hipertensi: Diakui • Riw. Hipertensi: Diakui
• Riw. Kencing manis: Disangkal • Riw. Kencing manis: disangkal
• Riw. Sakit kuning/ Peny. hati: • Riw. Alergi : Diakui
Diakui
• Riw. Peny. Jantung: disangkal
• Riw. Peny. Ginjal :
disangkal
• Riw. Alergi: disangkal
 Riw. Sosek & Kebiasaan :
Riw. Pengobatan :
Pasien sehari-hari bekerja mengantar
Pasien sudah berobat ke puskesmas dan
aqua galon dan gas, makan biasa 3x sehari
diberikan asam mefenamat namun keluhan
dengan lauk pauk dan sayur
pasien blm membaik.
Riwayat minum obat-obatan jangka
panjang selain obat yang diberikan dokter
(-), , riwayat transfusi (-), riwayat minum
jamu, riwayat minum minuman keras,
riwayat merokok disangkal
 BB : 78 Kg
TB : 150 Cm
BMI : 34,6
(Obesitas)

• TD : 140/90 mmHg
• KU : Tampak sakit sedang • Nadi : 104 x/menit
• KS : Composmentis • Nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,7ºC
(GCS E4 M6 V5)
• SpO2 : 98%
 Kepala :
Normocephale, distribusi rambut merata & tidak mudah
dicabut. Wajah simetris, tidak ada edema. Bibir tidak sianosis.
 Mata :
Edema palpebra sinistra (+). Pupil isokor 3 mm/ mm, refleks
cahaya langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Hidung :
Napas cuping hidung (-), Deviasi septum (-), Mukosa hiperemis
-/-, Sekret -/-
 Mulut :
Mukosa normal, Gigi-geligi (+) tanggal, (+) caries, Tonsil T1-T1,
Uvula ditengah
 Leher :
Tidak ada pembesaran KGB, tidak ada peningkatan JVP.
• Inspeksi : pergerakan dinding dada
simetris kanan-kiri
• Palpasi : vocal fremitus +/+
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
• Auskultasi : suara nafas vesikuler,
ronkhi -/-, wheezing -/-

• Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat,

tidak terdapat spider nevi
• Palpasi : iktus cordis tidak teraba
• Perkusi :
- Batas kanan atas jantung di
parasternal kanan ICS II
- Batas kanan bawah jantung di
linea parasternal kanan ICS IV
- Batas kiri bawah jantung linea
midclavicula sinistra ICS IV
- Pinggang Jantung di linea
parasternal kiri ICS II
• Auskultasi : bunyi jantung I-II murni
regular, murmur -/-, gallop -/-
• Inspeksi : datar, tidak terdapat ascites,
tidak terdapat jejas
• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani seluruh lapang
abdomen
• Palpasi : supel, terdapat nyeri tekan
regio epigastrium, hipokondrium dextra
dan sinistra, hepar dan lien tidak ada
pembesaran.

Akral hangat ext. superior +/+ ext. inferior

+/-. Sianosis ext. superior -/+ ext. inferior -/-
. Edema ext. superior -/- ext. inferior -/+,
saturasi ext inferior sinistra 90%
*Status Lokalis
Pedis sinistra tampak pucat/kebiruan,
Ada nyeri tekan, akral dingin dan sulit
teraba denyut nadi pada arteri dorsalis
pedis
Status lokalis
RONTGEN THORAX
 KESAN :
PULMO dan COR dalam
batas normal
Pemeriksaan Laboratorium
EKG
 KESAN : EKG dalam batas normal
Ankle Brachial Index
 ABI (Stetoskop):
RIGHT : 116/138 = 0,84;
LEFT : 126/140 = 0,90
DAFTAR MASALAH
ANAMNESIS :
1) Nyeri pada kaki kiri, menetap bila beristirahat
2) Perubahan warna pada kaki kiri  kebiruan
3) Kelopak mata kiri bengkak *As.Mefenamat
4) Kaki kiri pasien kering dan bersisik
5) Luka sulit sembuh
PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum Sakit Sedang/CM
2) TD 140/90 mmHg, Nadi : 104 x/menit, isi dan tegangan cukup,
kanan dan kiri simetris. Frekuensi Respirasi : 24 x/menit. Suhu :
36.7 0C
3) Edema palpebra sinistra
4) Saturasi pedis sinistra 90%
5) Pedis sinistra tampak pucat/kebiruan
6) Nyeri tekan pedis sinistra
7) Akral dingin pada pedis sinistra
8) Pulsasi arteri dorsalis pedis melemah
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) Gula darah sewaktu 152 mg/ dL

2) Hb 12,9 g/ dL
3) Ht 49,8 %
4) Leukosit 5.500/uL
5) PLT 353.000/uL *
6) SGOT/SGPT : 64/51 /uL *
7) Trigliserida : 319 mg/dL *
8) Cholesterol : 210 mg/dL *
 ASSESSMENT

 Peripheral Arterial Disease berdasarkan :

- A : 1,2, 4, 5,
- PF : 2,4,5,6,7,8
- PP : 5, 6, 7, 8,
 Drugs allergic, berdasarkan :
- A : 3
- PF : 3,
- PP : -
PLANNING
Terapi Medikamentosa
 Inf NS
 Inj Lansoprazole 2x1
 Inj furosemide 4x1
 Inj sangobion 1x1
 Spironolacton 2x50mg
 Medixon 8mg 1x1
 Renapar 2x1
 Trizedon 3x1
 Vip albumin 2x1
 Tromboles 2x1
 Simarc 2 2x1
 Curcumin 3x1
 CPG 2x1
 Allupurinol 1x20mg
 Fenofibrate 2x1
Terapi Non-Medikamentosa
Monitoring
 Evaluasi nyeri dan bengkak
 Pantau keadaan umum dan tanda vital
 Pantau gejala dan status generalis

Edukasi
 Edukasi mengenai penyakit yang diderita
 Edukasi mengenai alergi yang diderita oleh pasien
 Minum obat teratur
 Kontrol rutin
PROGNOSIS
 Quo ad vitam : Dubia ad bonam
 Quo ad functionam : Dubia
 Quo ad sanationam : Dubia
FOLLOW UP

Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

24/01/18 S : Nyeri pada kaki kiri (+) disertai P:

Pukul 07.00 bengkak, kelopak mata kiri bengkak Inf NS
Inj Lansoprazole 2x1
O:
Inj furosemide 4x1
KU : Tampak sakit sedang
Inj sangobion 1x1
KS : Compos mentis
Spironolacton 2x50mg
TD : 120/70 mmHg
Medixon 8mg 1x1
Nadi : 82x/ menit
Renapar 2x1
Suhu 36,8
Frekuensi pernapasan : 18x/menit
Status lokalis : kaki kiri bengkak,
warna pucat (+)
A:
-PAD
-Drugs Allergic
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

25/01/18 S : Nyeri pada kaki kiri disertai P:

Pukul 07.00 bengkak (+), kelopak mata kiri Inf NS
Inj Lansoprazole 2x1
bengkak Inj furosemide 4x1
O : KU : Tampak sakit sedang Inj sangobion 1x1
KS : Compos mentis Spironolacton 2x50mg
TD : 110/70 mmHg Medixon 8mg 1x1
Nadi : 80x/ menit Renapar 2x1
Frekuensi pernapasan : Trizedon 3x1
19x/menit Vip albumin 2x1
Suhu : 36,5 Tromboles 2x1
Status lokalis : kaki kiri Simarc 2 2x1
bengkak, warna pucat (+) CPG 2x1
A: Fenofibrate 2x1
-PAD
-Drugs Allergic
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

26/01/18 S : Nyeri pada kaki kiri (+) P:

Pukul 07.00 disertai bengkak, kelopak mata Inf NS
Inj Lansoprazole 2x1
kiri bengkak berkurang Inj furosemide 4x1
Inj sangobion 1x1
Spironolacton 2x50mg
O : KU: Tampak sakit sedang
Medixon 8mg 1x1
KS : Compos mentis
Renapar 2x1
TD : 110/60 mmHg
Trizedon 3x1
Nadi : 80x/ menit
Vip albumin 2x1
Frekuensi pernapasan :
Tromboles 2x1
18x/menit
Simarc 2 2x1
Suhu : 36,5
CPG 2x1
Status lokalis : kaki kiri bengkak,
Allupurinol 1x20mg
warna pucat berkurang
Fenofibrate 2x1
A:
-PAD
-Drugs Allergic
 Tanggal Catatan Integrasi Instruksi

27/01/18 S : keluhan (-). P:

Pukul 07.00 O: - BLPL
KU : Tampak sakit sedang
KS : Compos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Frekuensi pernapasan :
22x/menit
Suhu : 36,2
Status lokalis : kaki kiri bengkak,
warna pucat berukurang
A:
-PAD
-Drugs Allergic
TERIMA KASIH
Penyakit Arteri Perifer
Penurunan perfusi ekstremitas dan organ lain akibat
oklusi pembuluh darah
Penyebab Tersering:
1. Penyakit arteri oklusif (aterosklerosis)
2. Penyakit oklusi akut (tromboembolisme)
3. Vaskulitis

Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS.

Pathophysiology of Heart Disease. 2010
Penyakit arteri oklusif (Aterosklerosis)
Kerusakan endotel

Produksi cellular adhesion molecules

sebagai respon protektif

Monosit dan sel T limfosit menempel ke sel endotel

Bermigrasi dari endotel ke subendotel

Berubah jadi makrofag ‘memakan’ LDL-C teroksidasi

Terbentuk sel foam Merusak endotel dan

menginduksi faktor koagulasi

Fatty streak dan plak

 Aterosklerosis
 Predileksi : arteri pelvis / tungkai bawah
 Faktor risiko :
 merokok,
 DM,
 dislipidemia,
 hipertensi
 Insidens : > 40 tahun (dekade 6-7)
 Resiko 2-5x lebih tinggi serangan jantung

1. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. (TASC II). 2007
3. Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 2010
 Patogenesis Perlu
vasodilatasimeningkatkan
suplai

Obstruksi pada pembuluh

exercise darah

iskemi

ADAPTASI:
perubahan pada Nekrosis
struktur dan jaringan dan
fungsi otot gangren
1.Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
2. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease. (TASC II). 2007
3. Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart
Disease. 2010
 Tidak nyaman,
• Klaudikasio lelah, nyeri pada
intermiten sekelompok otot
saat beraktivitas
• Nyeri saat istirahat dan membaik saat
Tanda istirahat

kardinal
Letak otot yang mengalami
keluhan terletak distal dari arteri
yang teroklusi

Libby: Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th
ed. 2007
 Stenosis pada a.
femoralis
dan/atau
poplitea

Klaudikasio intermiten pada

m.soleus dan gastroknemius

Gray’s anatomy. 2009.

 • Klaudikasio
intermiten
Dikarenakan
Tanda • Nyeri saat
istirahat jumlah
kardinal aterosklerosis
yang multipel

Libby: Braunwald's Heart Disease: A

Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th
ed. 2007
 Stenosis
multipel pada a.
femoralis
dan/atau
poplitea

Nyeri tidak hanya terasa saat

aktivitas
Suplai darah makin rendah hingga
saat istirahat pun tidak
mencukupi
Gray’s anatomy. 2009.
nyeri saat istirahat
Manifestasi Klinis
Manifestasi
Klinis

Lebih dari 2 <2

Kronik Akut
minggu* minggu*

Iskemi tungkai
Iskemi tungkai Iskemi Tungkai
kronis non
kronis kritis Akut
kritis

*2007 Inter-Society Consensus for the Management of

Peripheral Arterial Disease
 Iskemi Tungkai
Akut

Penurunan perfusi tungkai secara mendadak yang

mengancam viabilitas jaringan
Kriteria Diagnosis
5P
•Pain  nyeri saat istirahat < 14 hari
•Pallor  pucat, sianosis
•Pulseless denyut lemah atau tidak teraba pada distal
tungkai
•Paraestesia
•Paralisis tungkai
Standar pelayanan medik RS jantung
Harapan Kita. 2009
 Iskemi tungkai
kronis non kritis

Rasa nyeri atau tidak nyaman pada tungkai yang dirasakan

ketika beraktivitas dan belum menyebabkan lesi di dermis
Klasifikasi menurut Fontaine
I Asimtomatik
II a Klaudikasio ringan (di atas 200 m)
IIb Klaudikasio berat (di bawah 200 m)
III Nyeri saat istirahat
IV Ulkus atau gangren

Standar pelayanan medik RS jantung

Harapan Kita. 2009
 Iskemi
tungkai
kronis kritis

Nyeri tungkai terasa saat istirahat dengan lesi kulit berupa

ulkus maupun gangren
Kriteria Diagnosis
• Tekanan sistolik ankle 50-70 mmHg pada pasien dgn ulkus
iskemia
• Tekanan sistolik ankle 30-50 mmHg pada pasien dgn nyeri
khas saat istirahat
• Tekanan sistolik ibu jari kaki <30 mmHg pada pasien dgn
DM
• tcPO2 <30 mmHg
Standar pelayanan medik RS jantung
Harapan Kita. 2009
Diagnosis
Pemeriksaan Fisik
 Penurunan denyut distal
stenosis
 Bruit
 Iskemia kronik berat : atrofi,
pucat, sianosis, gangren,
nekrosis (luka traumatik)
 Perfusi
1. Ankle-brachial indeks
2. Tekanan sistolik segmental
3. Pulse volume recordings
Pemeriksaan Penunjang
 Segmental Pressure
Measurement
 Ankle/Brachial Index
 Treadmill Exercise Testing
 Duplex Ultrasound
Imaging
 Magnetic Resonance
Angiography
 Computed Tomographic
Angiography
 Contrast Angiography,
 Segmental Limb Systolic
Pressure Measurement (SLP) Ankle-Brachial Index (ABI)

Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,

8th ed. 2007
Penatalaksanaan
 Tujuan pengobatan:
Klaudikasio intermiten

• Mengurangi nyeri saat aktivitas

Chronic Limb Ischemic

• Mengurangi nyeri iskemi

• Mengobati ulkus
• Meningkatkan kualitas hidup pasien mengembalikan
fungsi tungkai) dan menyelamatkan hidup pasien

Acute Limb Ischemic

• Mengurangi perburukan iskemi

• Menyelamatkan tungkai dan nyawa
2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease
Tatalaksana
 Antiplatelet & modifikasi faktor resiko (menurunkan
resiko PJK)
 Terapi suportif  mencegah trauma / restriksi
vaskular (olahraga berjalan)
 Terapi farmakologi  cilostazol (vasodilator &
antiplatelet), angiogenic growth factor
 Pembedahan  revaskularisasi, amputasi

2007 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral

Arterial Disease
Aterotromboembolisme
 oklusi arteri perifer akibat materi ateromatosa
(kolesterol, platelet, dan fibrin) dari pembuluh darah
proksimal.
 Penyebab emboli paling banyak berasal dari jantung
 50 – 60% spontan; setelah prosedur intraarterial 
kateterisasi jantung
 Cedera jaringan tergantung pada lokasi, durasi oklusi,
dan derajat sirkulasi kolateral.

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350
Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350
 Tanda & Gejala
 5P : pain, pallor, paralysis, paresthesia, dan
pulselessness (+poikilotermia)
 Nyeri akut
 Sindrom “blue toe” 
gangrene dan nekrosis.
 Livedo reticularis
(bintik ungu pada kulit),
gagal ginjal dan
iskemia intestinal

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran’s pathologic basis of disease. 7th ed.
 Tatalaksana
Farmakologi Non Farmako
 Antikoagulan (heparin   Kateter : trombolisis /
warfarin) tromboektomi
 Mencegah pembesaran  Pembedahan embolektomi
sumbatan + mengurangi  Pembedahan bypass
risiko emboli di tempat lain

1. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
2. Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran’s pathologic basis of disease. 7th ed.
Vaskulitis
 Inflamasi yang terjadi pada dinding pembuluh darah
yang disebabkan oleh deposisi kompleks imun atau cell
mediated immune reactions
 Dibagi menjadi 3:
 Takayasu arteritis
 Giant cell arteritis
 Thromboangilitis obliterans (Buerger disease)

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia :

Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350
Patogenesis
KOMPLEKS IMUN CELL MEDIATED
Aktivasi jalur komplemen IMMUNE REACTION
Limfosit T + antigen
Kemoatraktan & vaskular
anafilatoksin (migrasi
neutrofil & peningkatan Pelepasan limfokin
permeabilitas) (menarik limfosit &
makrofag)
Neutrofil  konten
lisosomal + toksin radikal Nekrosis vaskular &
bebas oksigen trombosis lokal

Vessel injury Iskemia organ

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.
350
 Takayasu Arteritis Giant Cell Arteritis Tromboangitis Obliterans

Lokasi Aorta & cabang utama Arteri sedang-besar (kranial, Arteri kecil-sedang distal
aorta+cabang) (inflamasi segmental)
Prevalensi 1-3 per 1 juta 24 per 100.000 Pria <45 tahun, merokok
80-90% wanita 10-40 >50 tahun, 65% wanita HLA-A9 &HLA B-5 +
tahun
Gejala Malaise & demam Polimialgia rheumatika Oklusi arteri distal fatigue,
Iskemia serebrovaskular, Nyeri kepala iskemia
miokard, claudication Nyeri wajah + fatigue Fenomena Raynaud
lengan, hipertensi mengunyah Thrombophlebitis
Gangguan penglihatan

Histologi Inflamasi granulomatosa, Infiltrasi limfosit + makrofag, Inflamasi & thrombosis tanpa
proliferasi & gangguan fibrosis intima, nekrosis fokal + nekrosis (keterlibatan vaskular
elastisitas intima, fibrosis granuloma minimal)

Pemeriksaan ESR & CRP meningkat Penanda inflamasi & penyakit

USG : halo hipoechoic sekitar autoimun (-)
lumen arteri stenosis Arteriograf : stenosis segmental
(distal berat), corkscrew
kolateral, aterosklerosis proks(-)

Tatalaksana Steroid & sitotoksik, Steroid sistemik dosis tinggi Penghentian merokok,
pembedahan bypass debridemen

Prognosis 5 tahun  80-90% Self limiting 1-5 tahun

Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 350 -
Daftar Pustaka
 Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of
Cardiovascular Medicine, 8th ed. 2007
 Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral
Arterial Disease. (TASC II). 2007
 Mostaghimi A, Crager MA. Disease of the peripheral
vasculatureLilly LS. Pathophysiology of Heart Disease. 2010
 Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. 4th ed.
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 349-
63
 Kumar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran’s pathologic
basis of disease. 7th ed.
 Fauci, et al. Harrison’s principles of internal medicie. 17th
ed. USA : McGraw-Hill; 2008.