You are on page 1of 14

“MINI CEX“

Disusun oleh :
Ervi Audina Munthe

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANAK DAN REMAJA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS/PSPD UNPAR
PALANGKARAYA
MARET
2016

Identitas Pasien Nama : An. R Jenis kelamin : Laki-Laki Umur : 9 bulan Tanggal MRS : 29/2/2016 2.Identitas 1. Tjilik Riwut . M Ibu  Nama : Ny. R Pendidikan : SMA Pendidikan : S-1 Pekerjaan : TNI Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Identitas Ortu Ayah  Nama : Tn.

batuk hingga kebiruan (-). Keluarga pengobatan paru lama (-).Anamnesis • Kiriman dari : Poli Anak • Dengan diagnosis : Susp Bronkopneumonia • Alloanamnesis dgn : Ibu • Tanggal/jam : 29 feb 2016 / 12:25 1. Batuk hingga muntah(-) batuk hingga sesak (+). batuk berdahak kental warna bening. Riwayat Penyakit Sekarang: • Batuk ± 4 hari SMRS. Batuk rejan (-) Keringat malam(-). tidak berbau. Keluhan utama : Batuk 2. . pada berpidah posisi tertentu batuk menjadi reda (-). darah (-).

Menggiggil (-). . kejang (-) Nyeri telinga dan keluar cairan (-). setelah diberi obat demam turun namun naik lagi. muncul mendadak dan berulang. Sesak saat tidur dan terbangun (+). Riwayat tersedak (-). BAK (+). nyeri menelan(-). nyeri berkemih (-). Lanjutan… • Sesak sejak ± 1 hari SMRS. • Nafsu makan (+). Muntah (+) saat makan. ruam kulit (-) mimisan (-) gusi berdarah (-) mencret (-). Sesak lebih sering pada malam hari. Pilek (+) hidung mampet(+) • Demam sejak ± 4 hari SMRS mendadak. BAB (+) berampas. menginggau(+). nyeri sendi (-).

Riwayat Penyakit Dahulu : - 4. Riwayat Perkembangan -Tiarap usia 5 bulan -Merangkak usia 7 bulan -Duduk usia 8 bulan-sekarang .antenatal : ANC (+) Penyakit kehamilan (-) -Spontan/tdk : Spontan -Nilai APGAR : langsung menangis -BBL : 3200 gram -PBL dan LKL : lupa -Penolong/tempat : Bidan/RS 5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan -Riw.3.

Makanan 0-6 bulan  ASI eksklusif 6-9 bulan  ASI dan MPASI (bubur diblender dan sayuran dan ayam atau hati ayam 3 x ¼ mangkok. tidak habis) 8. Riw Keluarga ASMA (-) . habis dan makan roti milna bila anak mau. Riw Imunisasi Lengkap sesuai usia 7.6.

. Rumah beton dengan terdiri dari 5 ruangan dan terdapat ventilasi. Kamar mandi jadi satu dengan wc. Tidur tidak pakai kelambu dan hanya obat nyamuk bakar. Air sumur bor untuk mandi dan mencuci serta air minum dengan air isi ulang galon. Riwayat Sosial Lingkungan Serumah jumlah 3 orang.9.

Panjang badan 74 cm • Kesadaran Lingkar kepala 47 cm Compos mentis Lingkar dada 36 cm • Tanda Vital HR 120 x/ menit RR 40 x/menit t 37.Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum • Antropometri Tidak tampak Sesak. tidak Berat Badan 9200 gr tampak sianosis.6◦ C .

Capillary refill Normosefal. S1 dan S2 tunggal. Sianosis (-) Pucat (-) Bising Usus (+) normal Kelembaban (+) • Ektremitas • Kepala Akral hangat. Lanjutan… • Kulit • Abdomen Warna : sawo matang Datar. m (-). wheezing +/+ Cor : reguler. bibir time < 2 detik. nyeri tekan (-). CA -/-. supel (+). g (-). . rhonki +/+. retraksi (+) • Anus (+) Pulmo : vesikuler +/+. SI -/-. sianosis (-) • Genital • Thorak Laki – laki Simetris.

38 x 10^3 Eritrosit 4.Hasil Laboratorium Darah Pemeriksaan Hasil Hb 12.1 g/dl Ht 34.46 x 10^6 Trombosit 364x10^3 Glukosa-Sewaktu 98 mg/dl .8% Leukosit 13.

Bolus D10%  40cc .Dexamethasone 0.Salbutamol 1 mg .Inj. Gentamisin 2 x 50 mg (IV) P/o  Paracetamol syr 3 x II cth (bila perlu) Puyer  .CTM 1 mg .25 mg .Rhinofed 1/3 tab .Inj.Ambroxol 10 mg . Cefotaxim 3 x 700 mg (IV) .Inf D5 ½ NS  15 tpm .Penatalaksanaan Advis dokter spesialis anak .

Diagnosis • Bronkopneumonia .

Usulan Pemeriksaan • Swab tenggorok • Foto Thoraks .

Prognosis • Ad vitam : ad bonam • Ad sanationam: dubia ad bonam • Ad functionam: ad bonam .