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MANEJO HIDROELECTROLÍTICO EN EL

NEONATO

WILFREDO GAMONAL SANTA CRUZ


MÉDICO PEDIATRA – NEONATOLOGO
DEL HRL
INTRODUCCIÓN
• Tema desafiante.
• Los factores que van a influenciar en el
manejo hidroelectrolítico son:
1) Las modificaciones de la composición corporal.
2) La función renal.
3) Las variaciones en las pérdidas insensibles.
BHE
• Cada RN debe ser manejado individualmente.
• Aunque dos neonatos, al nacer, pesen lo
mismo, tengan la misma edad gestacional,
hayan nacido el mismo día, con el mismo sexo
y los haya atendido el mismo pediatra, su
comportamiento individual va a ser diferente
y es allí donde se ve la pericia del médico.
BALANCE HIDRICO
• Es la cuantificación y registro de todos los
ingresos y egresos de un paciente, en un
tiempo determinado en horas.

• Al realizar un balance hídrico se debe


conocer: El peso del paciente y la cantidad
de horas por las que se calculará el balance.
BHE : INGRESOS- EGRESOS
BHE
• BHE : INGRESOS- EGRESOS
• ING: VO + VE + Tto.
• EGR: ORINA + DEP. + PI + RG + OSTOMIAS
• VOLUMEN TOTAL: cc/kg/dia
APORTE HÍDRICO
• Individualizado.
• Factores: EG, edad posnatal, temperatura ambiental,
función renal, presencia de tubos o drenajes, pérdidas
digestivas y la condición clínica del bebé.
• Considerar pérdidas insensibles y urinarias. Pérdida de
agua a través de heces es pequeña, usualmente menor
a 5 cc/kg/día.
• Permitir contracción fisiológica del extracelular y
pérdida fisiológica de peso, sin conducir a aumento
excesivo de sodio sérico ni deshidratación.
COMPOSICIÓN CORPORAL
• Después del nacimiento, ↑ flujo pulmonar →
↑ retorno venoso a aurícula derecha → ↑
PNA → ↑ diuresis y ↑ natriuresis a las 48 –
72 h.
• Pérdida fisiológica de peso.
• Magnitud de contracción del extracelular
inversamente proporcional a EG (tabla).
• Falla para eliminar agua extracelular →
PCA, NEC y DBP.
COMPOSICIÓN CORPORAL
Componente 24 sem 28 sem 32 sem 36 sem 40 sem adulto
ACT (%) 86 84 82 80 78 60
AEC (%) 59 56 52 48 44 20
AIC (%) 27 28 30 32 34 40
Requerimientos de Agua

• El agua participa en todas las funciones de la vida.

1. Lleva nutrientes a las células


2. Remueve los productos de deshecho

3. Completa el medio físico-químico que permite que ocurra


el trabajo celular. Métodos:
1
Análisis químico fetos muertos
0.8 Mediciones in vivo
80%
0.6 75% Adulto
60% a término
0.4
Prematuro

0.2
Friis-Hansen B. Body water compartments
0 in children Pediatrics 1961; 28: 169-181
Agua total corporal
Requerimientos de Agua

Al nacer la masa


H2O total.
de H2O disminuye
rapidamente .
H2O extracel. La disminución se
debe a la reducción
del H2O extracelular
la cual pasa de
45% a 30% del
peso corporal
durante los
primeros 3 meses
de vida
FUNCIÓN RENAL

• Glomerulogenesis se completa a
las 34 – 35 sem.
• TFG limitada, más en RNPT (~
EG).
• RNPT con capacidad tubular de
reabsorción limitada (TCP) y
respuesta tubular ↓ a
aldosterona (TCD) → ↑ pérdidas
urinarias de sodio.
• Capacidad limitada para acidificar
orina.
• Corticoides antenatales aceleran
la maduración tubular renal.
FUNCIÓN RENAL
• RN tiene limitaciones en capacidad de dilución y
concentración urinaria.
• Rango de osmolaridad urinaria: 50 – 600 mOsm/L
en RNPT, 50 – 800 mOsm/L en RNT.
• RNPT tiene mayor requerimiento hídrico que
RNT para excretar igual carga de solutos.
• Deshidratación ↑ carga de solutos en
RNPT.
• RNPT tiene capacidad limitada para conservar
agua libre.
CONCENTRACIÓN URINARIA

• Disminuida por:
• Asas de Henle más cortas.
• ↓ tonicidad del intersticio
medular.
• ↓ cantidad de aquaporina-
2.
La ADH
La ADH se incrementa por estrés del:
 Trabajo de parto
 Hemorragia intraventricular
 Neumotórax
 Cirugía

 Los lactantes son ventilados después de la cirugía que


provoca disminución de GFR, lo que significa que es muy fácil
la sobrehidratación dutrante el período post-operatorio.
 Se recommienda restringir la administración de líquidos a de
sus requerimientos de mantenimiento con un cercano
monitoreo de las variables fisiológicas y bioquímicas.
Requerimientos de Agua

Contribución hormonal a la regulación de H2O :


Peptido Natriurético Atrial (ANP), La Resistestencia vascular Pulmonar
 Vol Plasma con distorsión mecánica de la aurícula libera la
hormona que se activa por enzimas del plasma.

Acción: Promueve excreción de H2O y Na.


Vida 1/2: Vida corta, dura pocos minutos.
La diuresis del 1er y 2do. día se relaciona a niveles de ANP

 Aguda del nivel de hormona :al Ligar ductus

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15 veces mayor en RN de 25 sem incluso a las 4 sem post
de gestación que en RN término. parto.es mayor en el
prematuro que en RN a
término
Requerimientos de Agua
Con humedad al 20%, un prematuro extremo perderá aprox. 200 g/kg/day,
or 20% del peso al nacer, en las primeras 24 h.
Con humedad al 80%, Se reduce a 50 g/kg/day, or 5% del peso al nacer,.

Actualmente , hay evidencia contradictoria sobre si las modernas


unidades de fototerapia incrementan la pérdida insensible por la piel.
Basic principles and practical steps in the management of fluid balance in the newborn
Gary Hartnoll*Seminars in Neonatology (2003) 8, 307–313
Requerimientos de Agua
La pérdida insensible por la piel aumenta de 13.6 a 16.5 g/m2/hr
durante la fototerapia. Así, la pérdida insensible aumenta en 20%.

Pediatr Res. 2002 Mar;51(3):402-5. Transepidermal water loss during halogen spotlight phototherapy in
preterm infants.

Grunhagen DJ, de Boer MG, de Beaufort AJ, Walther FJ.

Department of Pediatrics, Division of Neonatology, Leiden University Medical Center and Juliana Children's
Hospital, Leiden/The Hague, The Netherlands
Manejo H E
•Ingesta de Agua para Crecimiento celular

Objetivo de Crecimiemnto: 15-20 gr/kg/día


65-80% H2O= 10-12 ml/kg/día

Fases:
1. Transición
2. Estabilización
3. Crecimiento

Recomendaciones para Hidratación:


Objetivos:
1. Pérdida de peso primeras 5 a 7 días de vida
2. Mantener Na 135-145 mmol/l, K 3.5-5 mmol/l
3. Evitar oliguria <0.5ml/kg/hr
Requerimientos de Agua

I. Transición
Peso Nacer (g) Pérdida de Ingesta de Na K
peso H2O (mmol/kg/día) (mmol/kg/día)
Esperada (ml/kg/día)
(%)

1000-1500 10-15% 80-120 0 0

<1000 15-20% 90-140 0 0

Finaliza la transición cuando:


1. Vol orina <1ml/kg/h
2. Osmollidad urinaria > Osmolalidad sérica
3. Fracción de excreción de Na disminuye de >3% a <=1%
4. Densidad orina>1.012
PÉRDIDAS INSENSIBLES

• Pérdidas insensibles de agua:


Pérdida de agua por
evaporación a través de piel
(70%) y tracto respiratorio
(30%).
• Pérdidas obligatorias de agua
libre.
• No reguladas por RN en
respuesta al balance de agua.
• Es mejor prevenir que reponer
una pérdida insensible
excesiva.
PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Pérdidas insensibles inversamente
proporcionales a EG por inmadurez de piel y
mayor relación entre superficie y peso
corporal.
Peso al nacer PI (ml/kg/h)

< 750 g 2.5 ml/kg/h

750 - < 1000 g 2 ml/kg/h

1000 - < 1500 g 1.5 ml/kg/h

1500 - < 2000 g 1 ml/kg/h

2000 - < 2500 g 0.75 ml/kg/h

> 2500 g 0.5 ml/kg/h


PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Aumentadas por:
• Prematuridad.
• Taquipnea.
• Lesiones en piel (cuidado con adhesivos).
• Malformaciones (mielomeningocele roto,
gastrosquisis).
• ↑ T° corporal y ambiental (↑ 30% por cada °C).
• Uso de cuna radiante y fototerapia: ↑ 50%
• ↓ humedad ambiental.
• ↑ actividad motora.
PÉRDIDAS INSENSIBLES
• Disminuidas por:
• Administración de corticoides prenatales.
• Cuidado adecuado de la piel.
• Piel madura (estrato córneo madura en 2 sem).
• Uso de incubadoras (doble pared).
• Humidificación de gases inspirados.
• ↑ humedad ambiental hasta 80% (por 2
sem).
APORTE HÍDRICO
• RNT y > 1500 g: 60 – 80 cc/kg/día (Día 1).
• < 1500 g: 80 cc/kg/día (Día 1).
• Añadir electrolitos > 48 horas.
• RNT: Pierde 1 – 2% de su peso por día (5 –
10% en la primera semana).
• RNPT: Pierde 2 – 3% de su peso por día (10 –
15% en la primera a 2da semana).
APORTE HÍDRICO

> 24 horas
Bajó ≤ 2% en < 1500 g. ↑ gradual 10 – 20 cc/kg/día hasta
7° día de edad.
Bajó ≤ 3% en < 1000 g. ↑ gradual 10 – 20 cc/kg/día hasta 7° día
de edad.
Bajó 1% más de lo esperado. Aportar 10 cc/kg/día por cada 1% de peso
perdido en exceso.
No bajó o subió inesperadamente. Restringir 10 – 20 cc/kg/día.

Para los cálculos, usar peso al nacer hasta los 7 días en RNT y
14 días en RNPT.
APORTE HIDRICO EN RNT
EJEMPLO 1
• RNPT, 26 sem, peso al nacer: 778 g
• Día 1: 80 cc/kg/día.
• Día 2: 755 g (3%), 80 + 10 = 90 cc/kg/día.

• RNPT, 26 sem, peso al nacer: 778 g


• Día 1: 80 cc/kg/día.
• Día 2: 745 g (3 + 1 = 4 %), 80 + 10 + 10 = 100
cc/kg/día.
EJEMPLO 2
• RNT, 38 sem, peso al nacer: 3200 g, Apgar:
1/3/7.

• Día 1: 70 cc/kg/día.

• Día 2: 3240 g (↑ 1%), edematizado, flujo de


orina de 0,4 cc/kg/hora, 70 – 10 = 60
cc/kg/día.
SODIO
• Valores normales: 135 – 145 mEq/L
• El riñón del RN tiene capacidad limitada para
excretar sodio.
• Administrar suplemento de sodio después de
diuresis inicial.
• El riñón del RN tiene capacidad limitada para
conservar sodio.
• Requerimientos en RNPT > 1 semana: 3 - 6
mEq/kg/día hasta las 32 – 34 sem de EGC.
POTASIO
• Valores normales: 3.5 – 5.5 mEq/L
• 25 – 50% de RN < 28 sem desarrollan hiperkalemia
(primeras 24 – 72 h de edad, sin ingesta de potasio ni falla
renal).
• Resultado de ↓ actividad de Na-K-ATPasa en eritrocitos de
prematuros.
• Exacerbado por hipoxia, hipoglicemia, acidosis,
catabolismo.
• Clínicamente no significativo en RN > 30 – 32 sem.
• No administrar potasio hasta que diuresis sea adecuada o
nivel sérico sea normal.
• Requerimientos: 1 – 2 mEq/kg/día.
MONITOREO DEL ESTADO
HIDROELECTROLÍTICO
• Sodio y potasio séricos (1 – 3
• Peso diario o 2 veces al día veces/día).
(balanza incorporada a • Osmolaridad sérica.
incubadora). • Creatinina sérica (diario): ↑ 2 -
• Examen físico: FC, PA, 3 primeros días, normal a los 7
pulsos, llenado capilar, días de edad.
turgencia de piel, • AGA, lactato.
membranas mucosas,
• Flujo urinario: 1 – 5 cc/kg/hora
edema, tensión de
(c/1, 6 – 8 h).
fontanelas.
• Osmolaridad urinaria: 100 –
• Balance hídrico: c/6, 12 y 24
h. 400 mOsm/L
• Densidad urinaria: 1.010 –
1.030
OSMOLARIDAD
• PLASMÁTICA:
• [(2) x (Na+)] + [Glucosa/18] +[Urea/5.6]

• URINARIA:
• [(Na+ + K+) x 2] + (Urea/5.6)
BALANCE HÍDRICO

• INGRESOS: • EGRESOS:
• Consignar ingresos reales, • Considerar diuresis,
según hoja de enfermería pérdidas extrarrenales
(volumen efectivo recibido) (vómitos, drenajes,
ostomías, deposiciones,
y no lo programado por el etc.).
médico.
• Pérdida insensible no se
mide, se puede estimar.
• PI = (Peso inicial + Ingresos)
– (Peso final + Egresos).
Manejo H E
Ejemplo : Neonato a término nace asfixiado

 Requirió resuscitación al nacer, Apgar scores de 0 at


1’ and 4 a los 5’.
 Empezó a tener respiración irregular a los 10’ min y
fue extubado 2 horas post parto.
 No evidencia clinica de convulsiones.

 Indicaiones iniciales: Debido a los problemas del


parto se esperaba un grado de falla renal
EV Líquido 40 mlkg/día
Manejo H E
Datos de Neonato Aasfixiado
Dia Na(mmol/l/) Creatinina Peso Diuresis(ml/kg/h) Tx EV(ml/kg/d)

1 145 2.33 3990 0.06 60


2 136 2.09 3870 0.6
3 138 4.56 4030 0.8
4 139 5.29 4140 0.9
5 140 5.84 4170 1.2 60
6 142 6.13 4125 1.7 80
7 138 5.63 4090 2.1 90
8 141 5.42 4090 2.6 100
9 138 4.92 4010 3.3 120
10 140 4.29 4045 3.1
Neonatos que se anticipan problemas renales restringir líquidos desde el inicio.
BIBLIOGRAFÍA
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management in term and preterm neonates. The Indian
Journal of Pediatrics 2008; 75: 255 – 259.
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Edition 2004; 89: F108–F111.
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• Modi N. Clinical implications of posnatal alterations in body water
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MUCHAS GRACIAS