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CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA:

MANO TRAUMÁTICA

Dr. Pedro Huamán Rivasplata


FRACTURA DE METACARPIANOS
DEFINICIÓN.
 Es la solución de continuidad de los
metacarpianos. Se dividen en fracturas de la
base, diafisiarias y distales y pueden ser
intraarticulares o extraarticulares.

CAUSAS.
 Compresión axial, ocasionalmente con un
componente rotacional.
 Traumas directos.
FACTORES DE RIEGO.

 Deportes con
impactos: boxeo, voley,
arqueros de futbol, etc
 Trabajos donde se
requieran elementos
auxiliares o
materiales pesados.
 Caídas sobre la mano
en flexión palmar.
 Accidentes.

 Edad avanzada.
EPIDEMIOLOGÍA.

 Son más frecuentes en hombres y en la mano


derecha. El paciente típico es el hombre de más
de 40 años.
 Conjuntamente con las fracturas de falanges
suponen el 10 % del total de las fracturas. Las
fracturas de MTC suponen el 40 % de las
fracturas de la mano
FRACTURAS DE METACARPIANOS

Fractura de Bennet:
 Corresponde a la luxo-
fractura de la base del
primer metacarpiano
 Caída o golpe sobre
borde radial de la
mano, con
hiperabducción del
pulgar..
CLÍNICA
 Dolor importante e incapacidad funcional. Gran
deformidad, tumefacción en tabaquera anatómica y
primer espacio interóseo.

 Signo de Kus.

 Tracción sobre el eje del pulgar mejora la


deformidad, pero al ceder reaparece.

COMPLICACIONES.
 Depende de la calidad de la reducción. Secuelas:
 Estéticas
 Funcional
TRATAMIENTO
MÉDICO/ORTOPÉDICO.

 Contención:
 Vendaje enyesado antebraquial.
 Tracción continua + vendaje enyesado:
Mantiene 3-4 semanas y la inmovilización
enyesada 2 semanas más.
 Osteosíntesis: Debe realizarse siempre que
exista un fragmento intraarticular que incluya
más del 25 % de la superficie.

Secuelas: inestabilidad de la articulación trapecio-


metacarpiana, con tendencia a luxación posterior
del MTC.
Fractura de Rolando:
 Fractura intraarticular
con doble trazo, en Y
invertida que origina
tres fragmentos,
marginal anterior,
marginal posterior y
diafisario.
TRATAMIENTO

 Osteosíntesis con una en L o en T,


 Tornillo que ensamble los fragmentos, uniéndolos
a la diáfisis mediante AK.
Los traumas incluyen:
 Caídas
 Golpes
 Colisiones
 Torceduras graves

Accidentes de tráfico, aplastamientos,


accidentes deportivos, especialmente en
deportes que se usan las manos (volleybol,
basketbol), juegos, accidentes domésticos,
etc.
 Edad avanzada
 Osteoporosis
 Postmenopausia
 Desnutrición
 Ciertas condiciones óseas congénitas
 Participar en deportes de contacto
 Violencia
 Inflamación
 Dolor intenso
 Sencibilidad
 Imposibilidad de mover los dedos
completamente
 Deformidad
 Edema
 Equimosis tardía
Deformidad de la 1 falange: por los interóseos hay
flexión del fragmento proximal y por la aponeurosis
dorsal tensa por los intrínsecos y el tendón extensor
común (cintillas laterales extensoras) hay extensión del
fragmento distal: recurvatum con seno dorsal. La
rotación axial frecuente.
Deformidad de la 2 falange:
Fractura proximal a la inserción del flexor superficial:
fragmento proximal en extensión por cintilla media
extensora, distal en flexión por el flexor superficial:
ángulo con seno palmar.
Fractura distal a inserción del flexor superficial:
inclinación del fragmento proximal, extensión del
distal: deformación posterior.
 determinar cuál es la falange fracturada
 Cómo está fracturado: transversalmente, en
espiral, varios fragmentos o completamente
pulverizado
 Observar la forma en que están alineados los
dedos cuando se extiende la mano o cierra el
puño
 Para un correcto diagnostico se toman Rx.
 Ortopédico
 Reducción

Inmovilización: dedos inmovilizados en


semiflexión con férula digital; ésta puede
fijarse al resto de la mano con un yeso
antebraquial. 2-3 semanas
Reducción anatómica, sino, provocan rigidez y
desviaciones en los dedos, incapacitantes y
antiestéticas; si es necesario deben ser reducidas
quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño
fragmento o Kirschner.
LESIONES POR QUEMADURAS
EN MANO
DEFINICIÓN.
 Las quemaduras son lesiones causadas por
agentes físicos, químicos o térmicos que
lesionan la piel y otros tejidos acompañándose
de un complejo síndrome humoral.
 Deshidratación súbita de un tejido.
 Pueden producir desde alteraciones funcionales
reversibles, hasta la destrucción celular total e
irreversible.
DEPENDE DE:
Calor seco - Calor húmedo - Radiación –
 Tipo de agente. Fricción - Electricidad - Sustancias químicas.

 Tiempo de exposición.
 Energía del agente causal.
 Grosor de la piel.
CAUSAS MÁS FRECUENTES.
- Incendios
- Accidentes automovilísticos
- Juegos con fósforos
- Gasolina mal almacenada
- Calentadores, Estufas
- Mal funcionamiento de equipos eléctricos
- Mal manejo de pirotecnia
- Accidentes en la cocina
- Plancha caliente
FACTORES DE RIESGO.
 Calefactores de agua caliente regulados
demasiado alto
 Descuido con cigarrillos encendidos
 Enchufes en mal estado
 Cableado eléctrico inadecuado o defectuoso
 Exposición a sustancias químicas, electricidad o
radiación

 Exposición al sol
EPIDEMIOLOGÍA.
 Accidente frecuente, grave e incapacitante.

 El 85% podía evitarse, se deben a descuidos domésticos.

 La población más afectada es niños y adultos jóvenes.

 Menores de 4 años y mayores de 60 años tienen una mayor


probabilidad de complicaciones.

 En niños, las quemaduras de mano son producidas


principalmente por líquidos calientes. Generando lesiones
en su mayor parte de espesor parcial.
COMPLICACIONES.

Infección

Retrasa cicatrización
Formación de queloide

Retracciones de la piel con implicaciones mecánicas


si están próximas a una articulación
TRATAMIENTO MÉDICO. (ORTOPÉDICO Y QUIRÚRGICO).
Se debe tener en cuenta:

 El mantenimiento de la circulación

 La colocación adecuada del miembro

 El movimiento precoz y la antisepsia local

Extirpación de todo el tejido desvitalizado y adecuado


reemplazo de la piel.

Escaratomía.

Injertos.
ESCARATOMÍA

 Incisiones longitudinales de los tejidos del área


en tensión, permiten la creación de aberturas y
alivio de la presión interna. Es una de las
maniobras fundamentales para matener y
mejorar la circulación de los dedos afectados.
COLOCACIÓN ADECUADA DEL MIEMBRO.

 Muñeca en extensión de 20 a 30°.

 Articulación metacarpofalángica en flexión de 40 a 45°.

 Articulaciones interfalángicas proximales 30 a 40° de


flexión, que se podrá aumentar más adelante.
 Férulas con material termoplástico adaptadas individualmente.

 Fijación interna por medio de alambres Kirschner.

 Fijación externa.

 Una quemadura profunda de espesor parcial o total debe ser


escindida y cubierta con injerto tan pronto como lo permita el
estado general del paciente. Los dedos no viables obligan a
decidir si deben amputarse o no. En general, se los deberá dejar
el mayor tiempo posible antes de extirparlos o dejar que se
produzca autoamputación.
TRATAMIENTO KINÉSICO.

OBJETIVOS.

 EVITAR O DISMINUIR CICATRIZ HIPERTROFICA –


RETRACCIONES – ADHERENCIAS.

 MANTENER Y MEJORAR RANGOS ARTICULARES -


FUERZA MUSCULAR.

 CORREGIR POSTURA.
MOVIMIENTO PRECOZ.

 Movimientos activos y activos asistidos en quemaduras


parciales que no requieran intervención quirúrgica.

 Movimientos pasivos en quemaduras profundas.

 El uso de analgésicos adecuados facilitará dicho


movimiento durante las primeras fases dolorosas.

 El paciente debe ser movilizado con un adecuado


manejo del dolor.
Los períodos de
movimientos sólo se
suspenderán
inmediatamente
posteriores a la realización
de injertos
de piel y se prolongarán
durante las primeras
72-96 horas.
 Se deben mantener posiciones que controlen el edema, eviten
contracturas y deformaciones.

 Sistemas elásticos compresivos una vez se haya completado la


cobertura cutánea. Mantenerlos durante 6 a 12 meses luego de
la operación. Vendaje o guante elástico.

 Elongaciones.

 Ferulado dinámico.
Extensión de muñeca

Extensión metacarpofalángica de los cuatro últimos dedos

Flexión de muñeca

Flexión metacarpofalángica e los cuatro últimos dedos

Desviación radial y cubital de la muñeca


LESIONES NERVIOSAS
Definición: Defecto que resulta de en la
interrupción del nervio, el cual no puede
transmitir un potencial de acción.

Causas:
Caídas
Colisión
Accidente de vehículo
Luxaciones
Laceraciones
Aplastamiento
tracción
Clasificación: (Seddon 1843)

Neuropraxias (no función nerviosa): la mas leve


corresponde a 1º grado , hay desmineralización sin
interrupción axonal.
Axonometsis (corte axón):

o 1º grado: interrupción de estructura interna (axón y


mielina) y estructura externa conservada.
o 2º grado: lesión axonal dejando el endoneuro y el
resto intacto.
o 3º grado: daño axonal y del endoneuro dejando
perineuro y epineuro intacto.
o 4º grado: es la peor en heridas cerradas, la lesión es
en todas las estructuras menos el epineuro. Alteración
hemato -nerviosa
 Neurotmesis (corte del nervio): tipo más
grave.
5º grado: interrupción en todas las
estructuras. (quirúrgica )

6º grado : mezcla de todas las anteriores. Hay


recuperación de las de 1º y 2º grado y el fracaso
de las de 3º y 4ºgrado. ( neuromas )
EVALUACIÓN MOTORA:
 Evaluamos movimiento fuerza y funcionalidad.

 Nervio mediano: flexión dedo índice y pulgar en


interfalanges y flexión radial de muñeca.

 Nervio cubital: flexión dedo meñique y flexión


cubital de muñeca.
EVALUACIÓN FÍSICA:
Evaluación sensitiva

Evaluamos la
discriminación de dos
puntos para definir
parestesias
Nervio radial.

Nervio cubital

Nervio mediano
Tratamiento quirúrgico:

 Por acercamientos de extremos . Proximalmente


reparación fascicular y distalmente reparación
endoneural.

 Cierre por injerto (heridas mas complejas como


aplastamiento y quemaduras).
Ruptura de Tendones de la Mano
Definición:
• Solución de continuidad a nivel del tendón.

• Causas:
- lesiones corto-punzantes
- traumatismos cerrados,
- lesiones cortantes con vidrios y cuchillos
- microtraumas repetidos
- sobreuso
- infecciones, trauma o la ruptura espontánea.
Factores de Riesgo

• Artritis Reumatoidea
• Accidentes de trabajo
• Accidentes de tránsito
Clasificación
• Zona 1 : Distalmente a la
interfalángica proximal
(tendón profundo)
• Zona 2: Desde la primera
polea anular hasta la
interfalángica proximal
• Zona 3: borde distal del
túnel carpiano hasta la
primera polea anular
• Zona 4: Túnel carpiano
• Zona 5: proximalmente al
túnel carpiano
Tratamiento quirúrgico

Las principales técnicas de tratamiento, además de la


sutura primaria o tenorrafia primaria, serían:

• - Injerto tendinoso con inducción de vaina


tendinosa mediante prótesis de silicona
(espaciador de tendón o prótesis de Hunter)

• - Transferencias tendinosas, sobre todo en casos


con lesiones neurológicas asociadas.

• Sutura libre protegida (alambres de púas, Klienert)


Complicaciones
Compresiones nerviosas
(túnel carpiano, neuritis
del cubital.).
Tendovaginitis
estenosante (dedo en
resorte)
Sudeck
Deformidad del botonero
(Boutonniere)
Complicaciones
• Dedo en martillo (mallet
finger)

• Deformidad en cuello de
cisne
Tratamiento Ortopédico

• Tendones Extensores: Durante 3-5 semanas.


Férula palmar, con la muñeca en ligera
flexión y los dedos en extensión.

• Tendones flexores: inmovilización con ortesis


de reposo durante 3-4 semanas, con la
muñeca en ligera flexión dorsal y los dedos
operados en flexión de 30 a 60º.
Med. PEDRO HUAMÁN RIVASPLATA M. Sc.
Magister en Medicina
Especialista en Cirugía General y Cirugía Laparoscópica
Hospital II Luis Heysen Inchaustegui

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