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FACULTAD DE

MEDICINA HUMANA

CURSO DE CIRUGIA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO

DR. CESAR
HIRAKATA
NAKAYAMA
Anatomía del colon y el recto
 El colon y el recto conforman el intestino grueso, que
tiene un papel importante en la formación de los
excrementos. Los primeros 150 a 180 centímetros del
intestino grueso corresponden al colon, y los últimos
15 centímetros, al recto (que termina en el ano).
 El colon se divide en: Colon Ascendente, Transverso,
Descendente y Sigmoides.
 Tiene dos grandes funciones: La absorción de agua y
la formación de una pasta semi dura llamada
excremento.
Arco marginal
de Drummond.

Arcada de
Riolano.

Punto crítico de
Sudeck.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EN EL COLON:

1.- CIRUGIAS RESECTIVAS:


A.- Colectomía total.
B.- Hemicolectomía: derecha, transversa e
izquierda.
c.- Colectomía sigmoidea.
2.- CIRUGIAS DERIVATIVAS
A.- Colostomías.
B.- Derivación Entero-entérica.
3.- CIRUGIAS RECONSTRUCTIVAS:
A.- Anastomosis entero-entéricas.
B.- Reservorios entéricos.
4.- CIRUGIA REPARATIVA:
A.- Rafias.
colostomía
¡COLOSTOMIA!
¡COLOSTOMIA!
Realizar una colostomía es una
cosa muy seria… será el “nuevo
ano” del paciente por mucho
tiempo… o quizás, por el resto de
su vida.
¡COLOSTOMIA!
Realizar una colostomía es una cosa muy
seria… será el “nuevo ano” del paciente por
mucho tiempo… o quizás, por el resto de su
vida.

Piense antes de
hacer…
Reborte costal

ombligo

Espina ilíaca
antero superior
Reborte costal

ombligo

Espina ilíaca
antero superior
PATOLOGIA
BENIGNA
DEL COLON
El término “benigno” no nos debe de
hacer subestimar éstas patologías…
muchas tienen elevadas tasas de
morbimortalidad.
VOLVULO
DE
SIGMOIDES.
o Torsión del segmento en torno a
un pedículo
o Síntomas vinculados a:
oOclusión de la luz intestinal
(obstrucción)
oOclusión del riego sanguíneo
(isquemia)
o Incidencia:
o Internacional: Alta en África, Baja en USA
o Nacional: Más frecuente en zonas de altura
o 80% de los vólvulos de colon
o Más común en varones, ancianos
 Factores:
› Sigmoides largo y móvil
› Mesenterio amplio y móvil
› Un punto de fijación en torno al cual se pueda
torcer
 Patogenia:
› Sigmoides rota generalmente en
dirección antihoraria alrededor del
eje de mesenterio con torsión axial
de la pared intestinal.
› Asa sigmoidea redundante
(grande).
› Fibrosis retráctil del meso-sigmoides.
Sigmoides volvulado:
Según grado y tiempo de torsión:
 Distensión de 15 a 20 cm de
diámetro del asa alargada (80cm o
más), sujeta por el meso-retraído y
largo (forma de hoja de árbol).
 Pie de torsión, generalmente
antihoraria a los 30 cm del margen
anal.
Sigmoides volvulado:
Según grado y tiempo de torsión:
 La torsión es:
› PARCIAL: +/- 180°
› COMPLETA: 360° O MÁS.
 Compromiso vascular de la pared:
› Irrigación conservada.
› Sufrimiento vascular.
› Necrosis y perforación.
Rotación
antihoraria.

VOLVULO DE
SIGMOIDES
En menor
porcentaje
puede rotar
en forma
horaria.
Radiografía:
Imagen en
“grano de
café”
 Tratamiento:
› Descompresión
sigmoidoscópica en casos no
estrangulados
› Sigmoidectomía con
colostomía (Op. Hartmann)
› Sigmoidectomía + Anastomosis
colorrectal (electivos)
Vólvulo de
Ciego.
o 20% de vólvulos de colon
o Más común en mujeres,
menores de 40 años
 Factores:
› Anomalía anatómica congénita
› Fijación peritoneal incompleta del
hemicolon derecho
› Adherencias post cirugías previas
› Ausencia de rotación del intestino
medio
› Cáncer de la porción distal del
colon
 Patogenia:
› Ciego y parte de colon
ascendente rotan en
dirección horaria alrededor
del eje de mesenterio
Distensión de ciego por volvulo.
Vólvulo de ciego necrosado.
Vólvulo de Ciego:
Rx simple y hallazgo operatorio
 Diagnóstico
› Anamnesis: Dolor abdominal que se
intensifica, puede haber diarrea previa,
estreñimiento
› Examen físico: Distensión abdominal,
timpanismo, hipersensibilidad
› Rx. abdominales: Ciego grande y
distendido en hemiabdomen derecho
› Enema de Bario: Torsión obstructiva
 Tratamiento:
› Colectomía derecha + Anastomosis
Ileo-Transverso (con intestino
viable)
› Descompresión colonoscópica
› Electivos: Cecopexia, o Colectomía
derecha + Anastomosis Ileo-
Transverso
Mega_
colon
toxico
Es una complicación potencialmente
mortal de otras afecciones intestinales
que ocasiona un rápido ensanchamiento
(dilatación) del intestino grueso en
cuestión de 1 hasta unos cuantos días.
El megacolon tóxico ocurre como una
complicación de una enfermedad intestinal
inflamatoria, como la colitis ulcerativa y la
enfermedad de Crohn e infecciones del
colon.
El término "tóxico" significa que esta
complicación ocurre con infección e
inflamación.
Definición: Dilatación >6 cm, Signos de
toxicidad sistémica
Etiología
 Inflamatoria
› Colitis ulcerosa
› Enfermedad de Crohn
 Infecciosa
› Clostridium difficile
› Salmonella, Shiguella, Yersinia,
Campylobacter
› Amebas
› Citomegalovirus
› Cryptosporidium
 Isquémica
 Características Clínicas:
› Dilatación del colon transverso
› Dolor, hipersensibilidad a la
palpación y distensión
abdominales, RHA ausentes
› Fiebre, leucocitosis e
hipoalbuminemia, taquicardia
› Riesgo significativo de perforación
del colon
MEGACOLON ADQUIRIDO - MEGACOLON CON PERFORACION
Criterios Diagnósticos
 3 de los siguientes
› Fiebre >38.5ºC
› Taquicardia >120 l/m
› Leucocitosis >10500/mL
› Anemia
 Más 1 de los siguientes
› Deshidratación
› Compromiso de sensorio
› Trastorno hidroelectrolitico
› Hipotensión
 Tratamiento quirúrgico:

› Colectomía total + ileostomía


› Colectomía subtotal + fístula mucosa +
ileostomía

› Indicaciones absolutas:
 Perforación
 Hemorragia incontrolable
 Dilatación progresiva
 Descritopor primera vez en 1948
por Sir Heneage Ogilvie, es una
dilatación idiopática y progresiva
del colón, poco frecuente y que
predomina en varones de edad
avanzada.
La etiología sigue siendo
desconocida habiéndose descrito
asociado a otras patologías como
sepsis, quemaduras, traumatismos,
cirugía pelviana y abdominal,
insuficiencia a respiratoria o
enfermedad neurológica.
Ogilvie inicialmente postuló
que la pared del colón y el
recto pudiera relajarse en
respuesta a estímulos
fisiológicos y farmacológicos,
produciéndose un desequilibrio
autonómico del control
intrínseco como base del
cuadro.
 Definición:
Pseudobstrucción aguda del colon,
con los signos, síntomas, y aspecto
radiográfico de una obstrucción del
intestino grueso sin evidencia de
obstrucción en el colon distal. Se
asocia a otras condiciones médicas
(cirugía abdominal u ortopédica,
lesiones de la médula espinal y otros
problemas serios)
 La mortalidad llega a 15-45%
pero baja con el rápido
diagnóstico y tratamiento.
 La mortalidad es mayor cuanto
mayor es el diámetro cecal
afectado y por, tanto hay más
riesgo de perforación.
Síntomas y Signos:
 La radiografía simple de abdomen
muestra una distensión gaseosa
masiva del colon. En general el
intestino delgado no se ve.
También son frecuentes el dolor
abdominal (80%), náusea y
vómitos (80%) constipación (40%)
y fiebre (37%)
Síndrome de Ogilvie
Síndrome de Ogilvie
Condiciones asociadas a Síndrome de Ogilvie.

POSTOPERATORIO: Cirugía ortopédica.


Cesáreas.
Trasplante renal.
TRAUMA: TEC.
METABOLICO: Hidroelectrolítico.
Hipoxia.
Uremia.
Otras causas asociadas:
Sepsis, Cardiopatias, Enfermedad pulmonar,
trastornos endocrinológicos, amiloidosis,
alteraciones neuromusculares, neoplásias.
Fármacos asociados al desarrollo del
Síndrome de Ogilvie:

Analgésicos narcóticos.
Anticolinérgicos.
Antidepresivos tricíclicos.
Fenotizinas.
Bloqueadores de canales de calcio.
Clonidina.
Antiácidos con aluminio.
Laxantes.
Síntomas y Signos:
 El ciego es el sitio usual donde de
produce la mayor dilatación y donde
existe un cierto riesgo de perforación.
A medida que la tensión de la pared
intestinal aumenta, puede ocurrir
isquemia con desplazamiento
longitudinal de la serosa, herniación de
la mucosa y perforación
Tratamiento
 Hasta 20% de pacientes necesita
tratamiento quirúrgico porque la
dilatación cecal es refractaria a la
descompresión colonoscópica.
 La operación es aconsejable si el ciego
tiene diámetro >10 cm que resultan
intratables con el manejo médico y
endoscópico.
Tratamiento
 Si presenta fiebre, leucocitosis o signos
peritoneales es obligatoria la exploración
abdominal.
 En estas situaciones con frecuencia el
colon derecho no es viable o se ha
perforado. En el caso de una perforación,
se debe proceder a una hemicolectomía
derecha, ileostomía y fístula mucosa.
Tratamiento

 En los pacientes con un intestino no


viable pero sin perforación puede llevarse
a cabo una hemicolectomía derecha y
una anastomosis primaria con poco
riesgo de complicaciones serias.
 Pacientes en mal estado o en cirugía de
emergencia: Cecostomía… de ser
posible.
Patología
premaligna
del colon
Colitisulcerativa
Pólipos del colon
COLITIS
ULCERATIVA.
COLITIS ULCERATIVA:

Enteropatía inflamatoria difusa


limitada a la mucosa y a la
submucosa; abscesos en las criptas
de Lieberkühn; las zonas enfermas
son vecinas y hay un mayor peligro
de que surjan cáncer colorectal.
Los síntomas y los signos incluyen
rectorrágia, diarrea, tenesmo y
urgencia para la defecación.
Características:
 Inflamación de la mucosa, no
transmural, incluyendo recto: la
inflamación es continua
 No suele afectar ano ni perianao
 No afecta intestino delgado
 Son inusuales abscesos, fistulas y
fisuras anales
Rasgos endoscópicos de CU:
Eritema
Perdida de la red fina vascular
Mucosa granular
Friabilidad
Edema
La apariencia granular es
manifestada en cambios en el
reflejo de la luz durante la
colonoscopia
 Manifestaciones extraintestinales:
Espondilitis anquilosante y sacroileitis
Artritis periferica
Eritema nodoso y piodermia
gangrenosa
Estomatitis aftosa
Ileitis y epiescleritis
Colangitis esclerosante
COLITIS ULCERATIVA:
Riesgo de cáncer:

El riesgo de cáncer
colorectal es de 40%
después de 25 años
de la pancolitis.
(1 a 2% por año)
Riesgo de cáncer de colon en
enfermedad crónica,
especialmente con >10 anos de
enfermedad; riesgo mínimo si
solo afecta recto y máximo en
pancolitis. Vigilancia
endoscópica y biopsia anual.
COLITIS ULCERATIVA:

TRATAMIENTO:
Manejo médico, salvo que surjan
complicaciones; la cirugía puede ser
curativa; el tratamiento se orienta a
tratar la inflamación.
Se utiliza sulfasalazina, corticoides y
mesalamina; se puede usar
ciclosporina si la colitis es resistente a
los corticoides.
Tratamiento Quirúrgico
 Indicaciones
› Hemorragia
› Colitis fulminante o megacolon
toxico refractario
› Enfermedad debilitante que no es
resistente al tto. medico
› Estenosis del colon (D/C NM)
› Displasia o cáncer
COLITIS ULCERATIVA:

TRATAMIENTO:
CIRUGIA DE EMERGENCIA:
En caso de perforación, megacolon
tóxico refractario a manejo médico,
sangrado masivo o exacerbación
aguda que no responde a otras
medidas.
COLITIS ULCERATIVA:

TRATAMIENTO:
CIRUGIA: Colectomía total;
extirpación de la mucosa rectal y
anastomosis ileoanal; los métodos de
emergencia deben de adaptarse a
la extensión de la enfermedad; que
incluyen Colectomía e ileostomía.
Tratamiento Quirúrgico
 Procedimientos
› Protectomia total con ileostomia permanente
› Protectomia con preservación de esfinteres
anales y anastomosis anal con saco ileal (c/s
ileostomia temporal)
› Colectomia abdominal con cierre del muñón
rectal
› Ileostomía + colostomía transversa en asa, en
casos muy graves
› Proctocolectomia total + ileostomía
continente (de Kock)
pólipos
Macroscópica
 Proyección que sobresale de la
superficie de la mucosa
 Pólipos pedunculados, se unen a la
pared intestinal mediante un tallo
 Pólipos sésiles, masas planas, sin
tallo
Histología

Pólipos hiperplásicos,
pequenos (<5mm), mucosa engrosada
sin atipia celular. En 50% de adultos.
Sin potencial maligno.
Histología

Pólipos hamartomatosos,
tumores no neoplasicos consistentes en
mezcla anormal de tejidos normales.
Los pólipos juveniles son hamartomas
que pueden causar sangrado o
invaginación
Histología

Pólipos inflamatorios,
masas de reacción histica a la
inflamación como los seudopolipos de
la CU o los pólipos linfoides benignos.
No poseen potencial neoplasico.
Adenoma sésil Semipedunculado Pedunculado
Pedunculado
 POLIPOS EN EL COLON:
› Adenomas tubulares, 75% en frecuencia,
superficie lisa y firme, frecuentemente con
tallo.
› Adenomas vellosos, 10% en frecuencia,
lesiones blandas y sésiles con proyecciones
frondosas; en caso de ser grandes, puede
causar diarrea acuosa y perdida de potasio
› Adenomas tubulovellosos, 15% en
frecuencia, componentes mixtos
POLIPOS COLORECTALES:

Pólipo neoplásico epitelial o pólipos adenomatosos o


adenomas:
Adenoma tubular,
Adenoma tubulovelloso,
Adenoma velloso.
Pólipo neoplásico no epitelial:
Leiomiomas,
Lipomas,
Neurofibromas
Hemangiomas.
Pólipo hamartomatoso:
Pólipo juvenil,
Pólipo de Peutz-Jeghers.
Pólipo inflamatorio:
Pólipo linfoide benigno. No suelen ser malignos.
Pólipo hiperplásico:
No suelen ser malignos, pero recientemente se ha
descubierto que pudieran ser precancerosos si crecen
en el lado derecho o colon ascendente.
Adenoma tubular: formado por túbulos
epiteliales, es pequeño y puede ser sésil o
pediculado.
Adenoma velloso: formado por procesos
digitiformes o papilares constituidos por tejido
conectivo recubierto de células epiteliales.
Suele ser más voluminoso que los adenomas
tubulares y sésil en la mayoría de los casos.
El adenoma velloso, por su histología y mayor
volumen es el que mayor potencial de
malignidad posee.
Adenoma mixto tubulo-velloso o mixto: que
participa de las características de ambos
tipos.
Tratamiento de los pólipos: Extirpación
 Polipectomia endoscópica, ideal en
pólipos pedunculados, los sésiles
pequeños y superficiales también se
pueden retirar
 Polipectomia transanal, para los
rectales
 Colectomia segmentaria, para pólipos
sésiles no extirpables endoscopica_
mente o múltiples
 No colotomia
 Polipectomia endoscópica, si:
 Pólipo es pedunculado
 Cáncer limitado a la cabeza (no
compromiso del tallo)
 No hay invasión venosa o linfática
 Pólipo esta moderadamente o bien
diferenciado histológico.
ASPECTOS GENETICOS:
Poliposis Adenomatosa Familiar
(PAF):
mas de 100 pólipos adenomatosos en el
colon y recto, que sin tratamiento dan 100%
cáncer hacia la 5ta década de vida.

Es un síndrome autosómico dominante que


afecta al 50% de los hijos con PAF.
2/3 casos son mutaciones en el cromosoma
5.
1/3 casos mutaciones espontáneas sin
antecedentes familiares.
ASPECTOS GENETICOS:
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF):
Nacen sin pólipos, 50% tienen adenomas a los 15
años, y el 95% a los 35 años.
Causan hemorragias bajas e intususcepciones
en menor grado.
Manifestaciones extraintestinales:
Quistes epidermoides, osteomas, fibromas
cutáneos, tumores desmoides del abdomen y
mesenterio, pólipos gastrointestinales,
pigmentación retiniana, carcinoma periampular,
carcinoma tiroideo.
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

TRATAMIENTO: Se presenta el cáncer de


colon entre los 34 y 43 años de edad.

PROCTOCOLECTOMIA TOTAL:
c/ileostomía.
c/ileostomía con reservorio.
c/anastomosis ileo anal: c/s reservorio
COLECTOMIA TOTAL:
c/anastomosis ileo-rectal. (riesgo de
neoplasia de recto).
Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)

PAF + osteomatosis + quistes


dermoides + fibromas cutáneos =
Síndrome de Gardner.

PAF + tumor del sistema nerviosos


central (meduloblastoma en
médula espinal o glioblastoma
cerebral) =
Síndrome de Turcot
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR:
Diverticulosis.
Diverticulitis.
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR:
Diverticulosis.
Diverticulitis.
Diverticulosis.
Es la presencia de múltiples
divertículos falsos: Los divertículos
del colon son adquiridos y se
clasifican como falsos porque están
compuestos de mucosa y submucosa
herniados a través de los planos
musculares.
 Enfermedad de los tiempos modernos, a
partir de la Revolución Industrial (1880)
 Parece relacionarse con el procesamiento
de la harina de trigo en molinos y la
reducción de fibra en la dieta
 Incidencia aumenta con la edad, raro en
<30 años, en >80 años incidencia de 75%
 PATOGENIA
 Herniaciones de la mucosa colonica en
donde las arteriolas cruzan la pared, carecen
de la capa muscular
 Puede afectar cualquier segmento de colon
y recto, es mas frecuente en sigmoides
 Se le asocia a aumento de la presion
intraluminal del colon
 La hipertrofia muscular de la pared colonica
acompaña frecuentemente a los divertículos
Diverticulosis.

Los divertículos son más frecuentes en el


colon que en cualquier otra zona del tracto
gastrointestinal: 95% están en el COLON
SIGMOIDES.
Asintomático en un 80%, generalmente es
hallazgo en estudios radiográficos o
endoscópicos subsecuente a sangrado
digestivo bajo.
Diverticulosis: TRATAMIENTO.

ASINTOMATICOS:
Dieta con abundante
fibra vegetal.
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR:
Diverticulitis.
DIVERTICULITIS:
La diverticulitis es consecuencia
de la perforación o la infección
de un divertículo en el colon;
surge con mayor frecuencia en el
sigmoides.
El cuadro inflamatorio es
progresivo y en varias etapas
puede evolucionar hacia:
1.- Infección e inflamación:
DIVERTICULITIS.
2.- Perforación limitada:
Diverticulitis perforada bloqueada.
3.- Perforación no limitada:
a.- Diverticulitis perforada con
peritonitis focalizada.
b.- Diverticulitis perforada con
peritonitis generalizada y/o
fecal.
4.- Fistulización:
Episodios repetidos o crónicos de
diverticulitis pueden causar fistulas
hacia la vejiga urinaria o la vagina;
siendo muy difícil de diferenciar de
una neoplasia fistulizada.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
DE MINNESOTA
 0 No inflamación.
 I Inflamación crónica.
 II Inflamación aguda con o
sin microabscesos.
 III Absceso pericolítico o
mesentérico.
 IV Absceso pélvico.
 V Peritonitis fecal o
purulenta.
CLASIFICACIÓN
TOMOGRAFICA DE HINCHEY

Estadio I
Diverticulitis asociada con absceso pericólico.
Estadio II
Diverticulitis asociada con absceso distante
(pélvico o retroperitoneal).
Estadio III
Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.
Estadio IV
Diverticulitis asociada con peritonitis fecal.
CUADRO CLINICO:

Abdomen agudo:
Estreñimiento o diarrea.
Fiebre, distensión abdominal,
masa inflamatoria.
DIVERTICULITIS

 Se debe a la perforación de uno o mas divertículos


 Ocurre 90% en sigmoides
 La extravasación bacteriana ocasiona infección
peri cólica
 La afección puede incluir:
› Celulitis localizada o flemón pericólico
› Absceso intraabdominal
› Peritonitis purulenta generalizada
› Peritonitis fecal
› Formación de fistulas a vejiga, vagina, piel u
otros
 Cuadro clínico varia según sitio y
extensión de la infección
› Lo mas frecuente es dolor en CII
› Masa abdominal o pélvica
› Fiebre y leucocitosis
› Íleo y vómitos
› Signos peritoneales
› Otros: neumaturia, disuria, piuria,
fecaluria
TRATAMIENTO:
Los cuadros leves de diverticulitis pueden ser
tratados con antibióticos y reposo.
Alternativamente puede requerir
hospitalización, antibióticos parenterales,
ayuno, hidratación.

Si se identifica absceso localizado por TAC o


TEM, éste se puede drenar en forma
percutánea o por cirugía.
TRATAMIENTO:
Los cuadros agudos con presencia de gas
libre peritoneal, o abdomen agudo - sepsis;
requiere de laparotomía: drenaje,
tradicionalmente seguida de algún
procedimiento con colostomía transversa; o
de resección de sigmoides con colostomía
descendente u otro procedimiento según
cada caso. En caso de peritonitis severa o
fecal importante se contraindica las
anastomosis intestinales.
 Tratamiento,según gravedad, ataques
previos, complicaciones y estado general de
paciente

› Tto inicial de flemón sigmoideo: NPO,


Hidratación EV, SNG, ATB amplio
espectro
› Tto de absceso intraabdomnal: NPO
Hidratación EV, SNG, ATB amplio
espectro, Drenaje del absceso (preferible
percutáneo con guia TC)
› Tto peritonitis purulenta o fecal: NPO,
Hidratación EV, SNG, ATB amplio espectro,
Resección del segmento intestinal afectado
(op. Hartmann), Reconstrucción después de
10 semanas
› Tto de ataques recurrentes de diverticulitis:
Sigmoidectomia y anastomosis colorrectal
primaria
› Tto de fistulas: ATB hasta resolver
inflamación aguda, Sigmoidectomia y
anastomosis colorrectal primaria u Op.
Hartmann
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR:
Sangrado
diverticular.
 Hemorragia por enfermedad
diverticular
• Puede afectar una arteriola adyacente al
divertículo
• Cuadro clínico: Evacuación de sangre por
el recto, dolor, choque
• Manejo:
• Hidratación EV + Reposición sanguínea
+ SNG
• Endoscopia baja
• Estudios de coagulación
• Localización del punto sangrante:
Estudio nuclear con eritrocitos
radiomarcados, Arteriografía
mesentérica (Diagnostica y Terapéutica
con vasopresina)
 Hemorragia por enfermedad
diverticular
• Tratamiento:
• Constricción de la arteria
mesentérica
• Colectomia segmentaria
• Colectomia total con ileostomía
Fin.