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Universidade Federal do Amazonas

Faculdade de Medicina
Departamento de Clínica Médica
Disciplina de Hematologia

APRESENTAÇÃO
DE
CASO CLÍNICO

Acadêmico: Matheus Diniz Araújo Teixeira – 5 Período

21/11/17 - Manaus
Data da Anamnese

24/08/17

9 horas

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Identificação

 A.R.S., feminino, 77 anos, parda, viúva


 Brasileira, residente de Manaus – AM,
natural de Careiro Castanho – AM
 Católica, aposentada (atuou como secretária
do lar) e analfabeta
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História da Doença Atual

“Fraqueza Muscular”

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História da Doença Atual

A paciente direcionou-se ao Hospital 28 de Agosto devido um quadro


de intensa fraqueza muscular. A mesma relatou que a

sensação descrita iniciou há dois meses, a qual veio

aumentando progressivamente, e agravava-se durante a

intensidade das atividades diárias.

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História da Doença Atual

Durante o mesmo período (2 meses), também referiu sensação de


“cansaço” em membros inferiores, além de “dor no osso” (em

ambos membros inferiores, na região do terço distal da tíbia), dor

precordial e dispneia aos pequenos esforços, acentuada


queda de cabelo, sensação febril durante o dia e perda
ponderal de 5kg.
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História da Doença Atual

Além disso, há 1 mês, notou o surgimento de uma tumoração

dolorosa em região cervical esquerda. Negou desmaios,


febre (aferida por termômetro), perda de sangue, sudorese
noturna e tosse. Realizou transfusão sanguínea (2 unidades
de concentrado de hemácias) no local onde buscou atendimento
médico.

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História Patológica Pregressa

A paciente relata varicela, parotidite infecciosa e


sarampo durante a infância, que não soube especificar as
datas. Referiu apresentar alergia apenas à presença de
animais domésticos. A paciente realizou facectomia (há 4-
6 meses).

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História Patológica Pregressa

Nega neoplasias, diabetes, hipertensão arterial sistêmica,


doenças cardíacas, doenças hematológicas, doenças
pulmonares, insuficiência renal, dengue, malária,
chikungunya e hepatites.

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História Fisiológica

Nascida de parto eutócico a termo. Não soube especificar até qual idade realizou
aleitamento materno. Desenvolvimento ponderoestatural e neuropsíquico
normais. Não soube informar, precisamente, a idade da menarca nem a pubarca,
mas deu referência em ter sido durante a adolescência. Relatou 5 gestações e 4

partos, sendo estes eutócicos. O único aborto foi espontâneo, e

aconteceu no primeiro trimestre da gestação. Paciente relata ser


menopausada há cerca de 20 anos. Relata ter função intestinal regularizada.

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História Familiar

Não soube relatar informações sobre as condições que


levaram os pais ao óbito, mas referiu que os dois faleceram
quando idosos, devido “a velhice”. Paciente não soube
informar doenças a respeito de seus familiares, no
entanto acredita que seus 4 irmãos e seus 4 filhos sejam
hígidos
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História Psicossocial

Paciente mora em casa de alvenaria com 2 cômodos, com


saneamento básico, coleta de lixo, fornecimento de água,
habitando sozinha. Relata alimentação completa (verduras,
peixes, carnes e massas), fazendo 04 refeições ao dia. Não
trabalha. Não realiza atividade física. Nega etilismo.

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História Psicossocial

Relata tabagismo de início aos 15 anos, fazendo uso de um maço de


cigarro por dia, em média, no entanto, abstêmia há 20 anos – Carga

tabágica: 43 maços/ano. Nega uso de drogas. Relata estresse


decorrente de situações familiares, no entanto, não acredita que tais
preocupações tenham impacto em sua saúde consideravelmente.

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Parecer

Informações colhidas diretamente com a paciente, no


entanto, a sua sobrinha prestou auxílio na confirmação dos
fatos. É válido salientar que em muitos momentos a
paciente se sentiu confusa, acredita-se que foi devido ao
quadro de fraqueza. Por isso, a paciente não se sentiu
confortável para que o exame físico fosse realizado no
momento.
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Somatoscopia

Regular estado geral. Lúcida e orientada no tempo e no


espaço. Emagrecida, eupneica, hidratada e
hipocorada 2+/4+. Perfusão capilar normal e menor
que dois segundos. Rarefação capilar. Acianótica e
afebril ao toque. Anictérica. Fala normal.

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Exame Físico da Cabeça e do Pescoço
Fáscies atípica, sem cicatrizes e alterações de sensibilidade e
movimento. Regular abertura ocular e pupilas fotorreagentes
isocóricas, sem alterações em córnea e conjuntiva. Cavidade oral
normocorada, sem lesões em palato, com língua papilada e móvel,
sem presença de placas e lesões. Presença de adenomegalia

volumosa cervical esquerda com cerca de 5 cm em seu


maior diâmetro, com fistulização, mole, dolorosa e
imóvel.
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Exame Físico da Cabeça e do Pescoço

Sem adenomegalias em cadeia submentual, pré e


retroauricular, occipital, espinhal acessória, supra e
infraclaviculares bilateralmente e axilares. Veia jugular
túrgida, ausculta carotídea sem alterações. Tireoide não
palpável. Traqueia sem desvios.

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Exame Físico do Tórax

Tórax sem retrações, abaulamentos, escoriações,


hematomas, deformidades e ictus cordis não visível e não
palpável. Expansibilidade torácica simétrica e regular em
ápices e bases de tórax anterior e posterior, frêmito vocal
diminuído nas bases. Dispneica e com uso da

musculatura acessória.
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Exame Físico do Tórax

Ausculta pulmonar com presença de estertores

crepitantes difusos e discretos. Ausculta cardíaca


com presença de hiperfonese de B2. Ritmo regular,
em dois tempos, com 75 batimentos por minuto. Pressão
arterial de 130/90mmHg. 15 incursões respiratórias por
minuto.
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Exame Físico do Abdome

Abdome globoso, sem escoriações e herniações, sem


massas palpáveis, sem circulação colateral e indolor à
palpação. Cicatriz umbilical centralizada e retraída, sem
alterações. Espaço de Traube livre à esquerda,

fígado não palpável. Ruídos intestinais presentes e de


frequência regular.
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Exame Físico da Região Inguinal

Sem adenomegalias e herniações.

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Exame Físico dos Membros

Sem deformidades. Presença de equimose em

membro superior esquerdo. Ausência de edema. Sem


sinais flogísticos em articulações e pulsos periféricos
palpáveis, simétricos e amplos. Panturrilhas livres.

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Hipótese Diagnóstica

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Hipótese Diagnóstica

Hipótese Diagnóstica: Anemia Aplásica

Diagnósticos Diferenciais: Mieloma Múltiplo,


Leucemia Mieloide Aguda, Neoplasia Óssea, Metástase
Óssea, Septicemia, Tuberculose Miliar e AIDS.

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Exames Complementares

- Hemograma e Reticulócitos
- Coombs Direto e Indireto
- Ureia, Creatinina, Albumina e Globulinas
- AST/TGO, ALT/TGP, Gama-Glutamiltransferase, Fosfatase
Alcalina e Desidrogenase Láctica
- Glicose e EAS
- VDRL e Imunofenotipagem
- Mielograma 
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Exames Complementares
Hemácias 2,63 mi/mm3 Leucócitos 3450
Hemoglobina 8g/dl Blastos 18%
Hematócrito 24,2% Hematócrito 0
VCM 92 fl Promielócitos 0
HCM 31,2 pg Mielócitos 0
CHCM 33,9 g/dl Metamielócitos 0
RDW 20,5%
Neutrófilos Bastão 0
Neutrófilos Segm. 13%

Promonócitos 8% Prolinfócitos 0
Monócitos 5% Linfócitos 54%
Eosinófilos 2% Linfócitos Atípicos 0
Basófilos 0 Plasmócitos 0

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Exames Complementares
Plaquetas 80.000 Ureia 21,7
VPM 9,4% Creatinina 0,81
Reticulócitos 0,75% Albumina 3,3
Globulinas 3,5
Coombs Dir. Neg
Coombs Ind Neg

AST/TGO 27,4
Glicose 165,1
ALT/TGP 19
Y-GT 158,5
EAS S/Alterações
Fosfatase Alcalina 140,5
VDRL Negativo DHL 471,8

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Imunofenotipagem

Antígenos Antígenos
Presentes Ausentes

Linhagem Linfoide B ----- CD79a, CD19, CIgM


Linhagem Linfoide T CD4+ CD2, cCD3
Linhagem Mieloide CD13 (+), CD15(+/-), MPO, CD33, CD117,
CD11b (+), CD64 CD14, CD65
(+/-)
Antígenos de CD34 (+/-), CD38
Imaturidade (+), HLADR (++)
Legendas: + fraca intensidade / ++ moderada intensidade / +++ forte
intensidade / +/- > 50% células positivas com fraca intensidade.

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Histórico da Paciente

• 13/08 – Atendimento médico no Hospital 28 de agosto

• 14/08 – Encaminhado do 28 de agosto ao Hemoam

Conduta: Solicitado Hemograma, prescritos Cefalexina 7 dias, Dipirona e


Ibuprofeno.

• 16/08 – Retorno ao Hemoam

Conduta: Prescrita Analgesia, solicitada coleta de Imunofenotipagem e


Mielograma.

• 21/08 a 20/09 - Internação no Hemoam

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Histórico da Paciente

• 27/09 – Retorno ao Hemoam

Paciente fazendo uso de: ciprofloxacino, losartana, anlodipino, aldactone,


caverdilol e omeprazol. Paciente esteve internada no hemoam entre
21/08 e 20/09, programação era fazer tratamento com citarabina, porém
devido processo infeccioso não região cervical só realizou tratamento
com antibiótico.

Conduta: prescrito de Carbonato de Cácio.

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Histórico da Paciente

• 10/10 – Retorno ao Hemoam

- Paciente fazendo uso de: losartana, anlodipino, aldactone, caverdilol e


omeprazol.

Conduta: analgesia, Transfusão CH 2U, amoxacilina. Paciente sem


condições de quimioterapia.

ÓBITO

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DIAGNÓSTICO

LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA

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LMA

Leucemia mielóide aguda (LMA) é doença


mieloproliferativa clonal caracterizada pelo acúmulo de
progenitores mielóides imaturos na medula óssea (MO)
com substituição do tecido hematopoético normal.

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LMA

Tem incidência de 2,2 casos/100 mil pessoas/ano


nos EUA, afetando 2,9 homens:1,9 mulheres.

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LMA

Translocações

radiação
oncogens
ionizante

Exposição a genética
derivados de Síndrome
petróleo de down

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LMA

Astenia

Febre Hemorragia

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LMA
- Palidez cutâneamucosa, cansaço, fraqueza, astenia , dispneia e descompensação cardíaca

- Epistaxe, gengivorragia, petéquias, equimoses e menorragia

- Infecções

- Febre, sudorese e emagrecimento

- Dor óssea, desconforto em esterno, poliartrite migratória

- Linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia

- Sarcoma Granulocítico

- Envolvimento do SNC

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LMA

OBS: Grânulos Azurófilos e


Bastões de Auer

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