You are on page 1of 26

Laporan Jaga

5 Maret 2018

Identitas Pasien
• Nama : An. B
• Usia : 10 tahun
• Alamat : Tigaraksa, Tangerang
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pelajar
• No. Rekam Medik : 00-80-09-xx
• Rumah sakit : RSU Siloam
• Tanggal masuk : 5 Maret 2018

Pasien juga mengalami muntah sebanyak 2x sekitar pukul 15. dan memburuk bila pasien dalam posisi duduk tegak dan menarik napas dalam. Pasien dibawa ke klinik pada pukul 16. Pasien lalu merasakan nyeri pada seluruh bagian perut yang semakin lama semakin parah. dengan volume sekitar ¼ .½ gelas aqua. tidak menyembur. Nyeri yang dirasakan terus menerus sejak kejadian hingga selama di IGD. tanpa darah. Anamnesis Alloanamnesis kepada ibu pasien • KU : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati sejak 6 jam SMRS • RPS : Pasien sedang mengendarai sepeda lalu pada pukul 14. lalu pasien dibawa ke IGD RSUS. Pasien mengeluhkan nyeri hebat pada ulu hati dengan skala 7/10.00 pasien terjatuh dari sepeda dengan posisi perut bagian atas pasien terbentur stang sepeda. Pasien tidak mengeluhkan nyeri kepala atau bagian lainnya.00 berisi cairan dan makanan. Kepala pasien tidak terbentur. .30. Nyeri membaik bila pasien dalam posisi berbaring. diberikan obat pereda nyeri namun tidak membaik.

Anamnesis • RPD : Pasien pernah jatuh dari pohon 2 tahun SMRS • RPK : - • Riwayat Operasi : - .

teratur – Inspeksi : perkembangan dada simetris. Primary Survey • Airway : clear – Gargling (-). muntah (-) – Pasien dapat berbicara dengan normal • Breathing : clear – RR : 30x/menit. krepitasi (-) – Perkusi : sonor di seluruh lapang paru – Auskultasi : vesikuler normal simetris Dipasang O2 nasal cannule 2lpm Chest xray . terdapat jejas pada bagian ulu hati – Palpasi : perkembangan dada simetris.

Urine catheter no.20. Primary Survey • Circulation & Hemorrhage Control – O2 saturation : 98% – HR : 120x/menit – BP : 110/70 mmHg – CRT : <2s – Akral : hangat Tidak terdapat perdarahan aktif IV line : . crossmatch . AGD.RL melalui 2 IV line no.Sampel darah : lab rutin. total 1200ml .10 USG FAST -> cairan pada hepatorenal space Dilakukan laparotomi eksplorasi dan suture hepar .

RCTL +/+ – Pemeriksaan neurologis • Motorik : normal • Sensorik : normal • Exposure – Pada bagian tubuh lain tidak ada perdarahan aktif dan jejas . Primary Survey • Disability – Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4M6V5) – Pupil isokor 2 mm. RCL +/+.

terakhir minum pukul 20. Secondary survey • A :- • M :- • P :- • L : terakhir makan pukul 08.30 • E : Terjatuh dari sepeda dengan posisi perut bagian atas terbentur stang sepeda .00.

pupil isokor 2 mm. deviasi septum(-) • Leher : dalam batas normal. otorrhea (-) • Hidung : perdarahan (-). Perdarahan(-). memar(-). Head to toe exam • Kepala dan wajah : Bentuk normosefali. RCTL +/+ • Telinga : dalam batas normal. jejas (-). Sklera ikterik (-/-). luka(-) • Mata : Konjungtiva anemis (+/+). RCL +/+. Pembesaran kgb (-) .

gallop (-) . rhonki (-/-). Head to toe exam • Thoraks : – Inspeksi : perkembangan dada simetris – Palpasi : perkembangan dada simetris. bunyi jantung S1 S2 reguler. murmur (-). krepitasi (-) – Perkusi : sonor di seluruh lapang paru – Auskultasi : vesikuler normal simetris. wheezing (-/-).

Head to toe exam • Abdomen : I : bentuk datar. supel P : timpani di seluruh regio P : NT (+) seluruh lapang perut . jejas pada ulu hati A : BU (+) normal.

CRT <2 detik – M : Kedua kaki dapat digerakan dengan normal . edema -/- – F : Akral hangat. edema -/- – F : Akral hangat. CRT <2 detik – M : Kedua tangan dapat digerakan dengan normal • Ekstremitas bawah: – L : Tidak ditemukan jejas/luka. Secondary Survey • Ekstremitas atas: – L : Tidak ditemukan jejas/luka.

00 -> 384.60 11.54 4.00-440.00 ESR 29 0-20 .78 4.80-15. Pemeriksaan Penunjang Result Reference Range 5/3/18 Full Blood Count • Lab Hemoglobin 11.40-5.00 Erythrocyte 4.00-52.40 40.50 Differential Count Basophil 0 0-1 Eosinophil 0 1-3 Band Neutrophil 3 2-6 Segment Neutrophil 90 50-70 Lymphocyte 4 25-40 Monocyte 3 2-8 Platelet count 471.50-13.80 -> 10.60 -> 29.30 -> 23.11 -> 3.90 White blood cell 35.00 Hematocrit 31.00 150.

90 26.70-40.90 9.3 APTT 32.00 SGOT 192 0-40 SGPT 157 0-41 Ureum 207.45 0.0 Cl 102 98-107 PT 10.00-100.0 <50 Creatinine 5.00 MCH 28.4-11.10 -> 36.00-34.5-1.00-36.00 -> 29. Result Reference Range 5/3/18 MCV.5 >=60 Blood Random Glucose 204 <200 Na 138 137-145 K 4.1 eGFR 8. MCHC MCV 77.3 3.60 27.6-5.40 80.00 MCHC 36. MCH.20 .80 -> 82.30 32.

9 -10.1 97 95-98 Electrolyte Blood Gas Sodium 141. 20.00 Calcium 0.9 (-)2.2 33.1 0.10 3. Result Reference Range 5/3/18 6/3/18 Blood Gas Analysis pH 7.7-2.9 24-30 Base Excess -2.27 Hematocrit 31 26 Blood glucose POCT 187.0 83-108 pCO2 30.4-(+)2.450 pO2 97.4 14.0 134.0 <200 Amilase Pancreatic 30 13-53 Lipase 37 13-60 Lactic Acid 3.440 7.9 21-28 Total CO2 21.27 7.99 0.4 35048 HCO3.3 O2 saturation 98.350-7.0 Potasium 4.3 15.5 .0 99.

• Kedua sinus kostrofrenikus lancip. • Tulang-tulang dinding dada intak Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal . Thorax AP. diafragma licin. • Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru. Kedua hilus tidak menebal. • Corakan bronkovaskular kedua paru normal. PA (5/3/18) • Jantung kesan tidak membesar • Aorta dan mediastinum superior tidak melebar • Trakea di tengah.

USG FAST (5/3/18) Cairan pada hepatorenal space .

Plain foto abdominal (BNO) / Abdomen AP (BNO) (6/3/18) • Preperitoneal fat line kanan kiri baik • Distribusi udara usus hingga ke pelvis minor • Tak tampak dilatasi dan penebalan dinding usus • Tak tampak gambaran step ladder pattern • Tak tampak gambaran udara bebas ekstra lumen • Tulang-tulang baik Kesan : Tidak tampak gambaran udara bebas intraperitoneal .

• Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru. • Tulang-tulang dinding dada intak • Terpasang ETT dengan ujung distal setinggi corpus vertebra Th2. Kedua hilus tidak menebal.5 corpus di atas carina .Thorax AP. 2. • Corakan bronkovaskular kedua paru normal. PA (6/3/18) • Jantung kesan tidak membesar • Aorta dan mediastinum superior tidak melebar • Trakea di tengah. • Kedua sinus kostrofrenikus lancip. diafragma licin.

Diagnosis Pre Operasi • Suspek ruptur hepar et causa trauma tumpul abdomen dengan hemodinamika tidak stabil .

10.Folley catheter no.Pengambilan sampel darah untuk persiapan transfusi . terdapat residu .IV line no.USG FAST .O2 nasal cannule 2lpm .Loading RL total 1200 ml . 20 . urin berwarna kuning . dialirkan.Ronsen thorax . Tatalaksana : 5/3/18 .Cek lab darah & AGD .Ceftriaxone 1200 mg (50mg/kgBB) .10.NGT no.

endotracheal tube no 6.General anesthesia.ICU .Foto abdomen polos .5 .Normal Saline 0.16 .RL 500 ml IV / 8jam .Transfusi PRC 230 cc . Tatalaksana 6/3/18 .9% 100ml .Drainase subhepatik NGT no.Laparotomi eksplorasi + suture hepar .Ranitidin 25mg (1mg/kgBB) .Paracetamol 25 ml IV bolus pelan .

Laporan Operasi • Pasien dalam anastesi umum • Dilakukan asepsis antisepsis • Dilakukan insisi -> ditemukan perdarahan +- 1000cc dan bekuan darah di bawah hepar • Ditemukan perdarahan aktif di segmen 4 -> dijahit -> perdarahan berhenti • Dipasang drain (NGT no.16 pada subhepatik) • Tutup lapis demi lapis • Operasi selesai .

.

Diagnosis Post Operasi • Post laparotomi eksplorasi + suture hepar atas indikasi perdarahan intraabdomen et causa ruptur hepar grade 3-4 et causa trauma tumpul abdomen .

Terimakasih .