HEMORAGIILE OBSTETRICALE.

URGENŢĂ ŞI TRATAMENT.

Prezentat:
Dr.hab.în med, prof.univ.
Valentin Friptu
45 42
40
35
30
25 21,8 23,5
20 18,6 16,1 16
15
10
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008
 Complicatii
septice Cancer Trombembolie
21,3% 7% 14,2%

Eclampsie
14,2%
Hemoragii
masive
56,8%
 Cazurile de
decese materne

Risc obstetrical direct Risc obstetrical indirect

10 cazuri 3 cazuri
 REPARTIZAREA DECEDATELOR
DUPĂ LOCUL DE DECES
La domiciliu
21,4% Instituţii raionale
Instituţii
42,8%
municipale

Institutiile republicane 21,4%

PONDEREA DECESELOR MATERNE DUPĂ
GRUPELE DE VÂRSTĂ

35,00% 33,3%

30,00%

22,2%
25,00%

20,00%
11,1% 11,1% 11,1% 11,1%
15,00%

10,00%

5,00%

0,00%
până la 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani după 40
19 ani ani
OBIECTIVE
 De a enumera cauzele importante ale
hemoragiei obstetricale (HO);
 De a descrie metodele de prevenire a HO;
 De a identifica dificultăţile în recunoaşterea
HO;
 De a descrie abordarea iniţială în conduita
HO.
HEMORAGIA OBSTETRICALĂ

 3-5% din naşterile vaginale

 Definiţie: pierdere a volumului sangvin >
500 ml
 Complicaţii potenţial periculoase pentru
mamă
 Cauză frecventă a morbidităţii şi
mortalităţii materne în toată lumea
FACTORII DE RISC PENTRU HO
Antepartum
 Preeclampsia
 Nuliparitatea
 Sarcina multiplă
 Hemoragia postpartum
în antecedente
 Naşterea prin cezariană
în antecedente
Intrapartum
 Perioada a treia
prelungită (>30 min)
 Stoparea coborîrii
 Epiziotomia
 Laceraţiile: cervicale,
vaginale, perineale
 Naşterea asistată:
forceps, vacuum
 Travaliu potenţat
PREVENIREA HO

 Trataţi anemia în cadrul asistenţei

prenatale
 Evitaţi epiziotomia de rutină
 Abordaţi conduita activă a perioadei a treia
 Re-examinaţi după naştere
 CONDUITA PERIOADEI A TREIA

Expectativă Activă
 Aşteptaţi separarea  Oxitocina la momentul
naşterii umărului
 Lăsaţi cordonul netăiat
 Cordonul pensat şi tăiat
 Delivrenţa spontană a
precoce
placentei
 Tracţiunea controlată a
 oxitocina / stimularea
cordonului
mameloanelor după
delivrenţa placentei
HO: MĂSURILE DE RESUSCITARE

 Solicitaţi ajutor
 Airway, Breathing, Circulation (Căile aeriene,
respiraţia, circulaţia)
 Două aborduri venoase mari
 Oxigen
 Analize urgente de laborator: grupa &
compatibilitatea, hemoglobina, testele de coagulare
 Luaţi în consideraţie transfuzia
TACTICA DE TRATAMENT AL HO

 Masaj uterin
 Inspectaţi la prezenţa laceraţiilor
 Oxitocice
 Intervenţia chirurgicală
CAUZELE: CELE PATRU “T-URI”

 Tonusul (70%)
 Trauma (20%)
 Ţesutul (10%)
 Trombina (1%)
TONUSUL – ATONIA UTERINĂ

 Cele mai frecvente cauze ale HO

 Etapa iniţială = masajul bimanual uterin
şi compresiunea
 Remediile ocitocice
 Oxitocina
 Methylergonovine
 Prostaglandinele
Compresia
şi masajul
bimanual
uterin
OXITOCINA

 Remediul medicamentos de elecţie

 10 - 40 unităţi în 1 litru cu viteza de 250 ml/oră
 Intramuscular (10 unităţi) sau perfuzie
intravenoasă
 Nu există contraindicaţii
 Hipotensiune la injectarea rapidă intravenoasă
ALCALOIZII DE ERGOT

 Methylergonovine 0,2 mg
 Ergometrine 0,25 mg
 Numai intramuscular
 Contraindicate în hipertensiune
PROSTAGLANDINELE
 15-metil prostaglandina F2
 carboprost, Hemabate®
 0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
 Efectele adverse: greaţă, direrr, bufeuri, cefalee
 Contraindicaţii: hipersensibilitate
 Precauţii: astm, hipertensiune, patologie cardio-
pulmonară
 Injecţia
intramiometrială
de
prostaglandine
VIITOARELE OCITOCICE

 Carbotocin
 Misoprostol
 Gemeprost
 Prostadyl
TRAUMA

 Inversiunea uterină
 Ruptura uterină
 Laceraţiile vaginale sau cervicale
 Hematom
INVERSIUNEA UTERINĂ

 Rară, însă este importantă recunoaşterea

timpurie
 Suspectaţi, dacă gradul de şoc nu
corelează cu pierderea de volum sangvin
 Repuneţi imediat uterul
 Observaţi reflexul vasovagal
Inversiunea uterină: Recunoaşterea
Inversiunea uterină: Repunerea prin col uterin
Inversiunea uterină: Restabilirea
RUPTURA UTERINĂ
 Asociată cu intervenţia anterioară pe uter
 Suspectaţi, dacă:
 au loc modificări subite în traseul activităţii
cordului fetal
 hemoragie vaginală
 sensibilitate abdominală
 tahicardie la mamă
 semnele de şoc nu corelează cu proporţia
pierderii vizibile de sînge
Lacerarea cervicală
Hematomul vulvar
ŢESUTUL

 Retenţia de placentă
Placenta nu este expulsată în termen de
30 minute
3% din naşteri
 Retenţiafragmentelor placentare
 Placenta invazivă
 Implantaţia uteroplacentară anormală

Increta:
placenta invadează
miometriul

Implantaţia
normală:
observaţi planul
de clivaj
Percreta:
placenta penetrează
miometriul şi seroasa

Acreta:
placenta aderentă
Manevra
Brandt
OXITOCINA INTRAUMBILICALĂ

 Reduce rata decolării manuale şi altor

consecinţe ale retenţiei placentare
 2 ml (20 IU) diluate în 20 ml de soluţie
fiziologică
 Injectată în partea placentară a cordonului
pensat
DECOLAREA MANUALĂ A PLACENTEI

 Încetaţi masajul uterin

 Identificaţi planul de clivaj
 Adunaţi în palmă cotiledoanele detaşate
 Exploraţi cavitatea uterină
 Administraţi oxitocină
Decolarea
manuală

Administraţi
tocolitic sau
anestezie

Fiţi atenţi la
placenta
accreta

Placenta

Planul de clivaj
 Decolarea
manuală

Explorarea digitală a
uterului

Înlăturarea
membranelor reţinute
şi a fragmentelor
placentare
TROMBINA - COAGULOPATIA

 Afecţiunile pre-existente
 Purpura idiopatică trombocitopenică, von
Willebrand
 Legate de sarcină
 Hipertensiunea arterială, sindromul HELLP
 Decolarea
 Decesul fetal
 Sepsisul
 Remediile medicamentoase (de ex., aspirina)
TESTELE DE COAGULARE DE
LABORATOR
 Analiza generală a sîngelui cu trombocitele
 Timpul de activare a protrombinei (TP), timpul
de activare parţială a protrombinei (TAPP)
 Nivelul fibrinogenului
 Produsele de degradare a fibrinei / D-dimeri
RECOMANDĂRILE DE TRATAMENT

patologia pre-existentă
 Trataţi
 Menţineţi:
Fibrinogenul > 100mg/dl cu plasmă
proaspăt congelată
Trombocitele > 50000 cu masă
trombocitară
Hematocritul > 30% cu masă
eritrocitară
 HO REZUMAT
 Este imprevizibilă – fiţi pregătiţi!
 Atonia uterină este cauza principală
 Reţineţi cele 4 T-uri:
 Tonusul, Trauma, Ţesutul, Trombina
 Consideraţi conduita activă a perioadei a
treia
 CAZ CLINIC:
Pacienta M, multipară, vârsta 40 ani. La evidenţă cu sarcina nu s-a aflat.
Loc de trai instabil. S-a adresat la medic Spitalul Raional Nivelul 1 cu
suspecţie la scurgerea lichidului amniotic ora 2200.
Medicul ginecolog stabileşte diagnosticul: Sarcina a V-a la 31-32
săptămâni. Prematură. Prezentaţie pelvină. Suspecţie la scurgerea
lichidului amniotic.
Se eşalonează la nivelul II, unde medicul de gardă începe să examineze
gravida la ora 2400. Sarcina a V-a, 37-38 săpt. Suspecţie la decolare de
placentă?
Examenul la internare: Acuze nu prezintă, a avut eliminări neînsemnate
sangvinolente de la ora 2000 după efort fizic. La 230 stare satisfăcătoare
fără particularităţi, eliminări seroase din vagin. Se recomandă EUS.
La 405 EUS: Sarcină 37 săptămâni. Placenta praevia centralizată.
După EUS s-a început hemoragie masivă, starea se agravează. Pulsul nu
se determină, TA 20/0.
Ora 445 după ecografie este transferată în sala de operaţie şi începe
opreraţia cezariană. Se extrage un făt mort după Apgar 0. Amputaţia
uterului. La 500 survine stop cardiac, resurscitare fără efect.
Ora 550 moarte biologică.
CAZ CLINIC:
Serviciul de urgenţă informat la 1130 sosit la 1136.
Diagnosticul: Sarcină 35-36 săptămâni. Nefropatie gr. III.
Edeme pronunţate. S-a administrat MgSO4 – 25% - 5,0 ml
i/m, sol. Apaurini 2,0 ml, sol. Furosemidi 2,0 ml.
La 1200 staţionar cu d-cul: Sarcină 34-35 săptămâni.
Eclampsie. Comă posteclampsică.
La 1340 se efectuiază operaţia cezariană, extras un făt 2400 g,
viu cu 7 puncte Apgar. Hemoragie 700 ml. Tensiunea
arterială 200/149 mmHg, 220/150 mmHg. Tratamentul cu
Mg se prelungeşte, hipotensive, anticonvulsive, Albumină
20%, plasmă proaspăt congelată 1,7-2,0 litri.
Pe data de 06.03.08 spitalizată şi la 18.03.08 decedată.
HEMORAGIILE OBSTETRICALE.
URGENŢĂ ŞI TRATAMENT.

Prezentat:
Dr.hab.în med, prof.univ.
Valentin Friptu
45 42
40
35
30
25 21,8 23,5
20 18,6 16,1 16
15
10
5
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008
 Complicatii
septice Cancer Trombembolie
21,3% 7% 14,2%

Eclampsie
14,2%
Hemoragii
masive
56,8%
 Cazurile de
decese materne

Risc obstetrical direct Risc obstetrical indirect

10 cazuri 3 cazuri
 REPARTIZAREA DECEDATELOR
DUPĂ LOCUL DE DECES
La domiciliu
21,4% Instituţii raionale
Instituţii
42,8%
municipale

Institutiile republicane 21,4%

PONDEREA DECESELOR MATERNE DUPĂ
GRUPELE DE VÂRSTĂ

35,00% 33,3%

30,00%

22,2%
25,00%

20,00%
11,1% 11,1% 11,1% 11,1%
15,00%

10,00%

5,00%

0,00%
până la 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani după 40
19 ani ani
OBIECTIVE
 De a enumera cauzele importante ale
hemoragiei obstetricale (HO);
 De a descrie metodele de prevenire a HO;
 De a identifica dificultăţile în recunoaşterea
HO;
 De a descrie abordarea iniţială în conduita
HO.
HEMORAGIA OBSTETRICALĂ

 3-5% din naşterile vaginale

 Definiţie: pierdere a volumului sangvin >
500 ml
 Complicaţii potenţial periculoase pentru
mamă
 Cauză frecventă a morbidităţii şi
mortalităţii materne în toată lumea
FACTORII DE RISC PENTRU HO
Antepartum
 Preeclampsia
 Nuliparitatea
 Sarcina multiplă
 Hemoragia postpartum
în antecedente
 Naşterea prin cezariană
în antecedente
Intrapartum
 Perioada a treia
prelungită (>30 min)
 Stoparea coborîrii
 Epiziotomia
 Laceraţiile: cervicale,
vaginale, perineale
 Naşterea asistată:
forceps, vacuum
 Travaliu potenţat
PREVENIREA HO

 Trataţi anemia în cadrul asistenţei

prenatale
 Evitaţi epiziotomia de rutină
 Abordaţi conduita activă a perioadei a treia
 Re-examinaţi după naştere
 CONDUITA PERIOADEI A TREIA

Expectativă Activă
 Aşteptaţi separarea  Oxitocina la momentul
naşterii umărului
 Lăsaţi cordonul netăiat
 Cordonul pensat şi tăiat
 Delivrenţa spontană a
precoce
placentei
 Tracţiunea controlată a
 oxitocina / stimularea
cordonului
mameloanelor după
delivrenţa placentei
HO: MĂSURILE DE RESUSCITARE

 Solicitaţi ajutor
 Airway, Breathing, Circulation (Căile aeriene,
respiraţia, circulaţia)
 Două aborduri venoase mari
 Oxigen
 Analize urgente de laborator: grupa &
compatibilitatea, hemoglobina, testele de coagulare
 Luaţi în consideraţie transfuzia
TACTICA DE TRATAMENT AL HO

 Masaj uterin
 Inspectaţi la prezenţa laceraţiilor
 Oxitocice
 Intervenţia chirurgicală
CAUZELE: CELE PATRU “T-URI”

 Tonusul (70%)
 Trauma (20%)
 Ţesutul (10%)
 Trombina (1%)
TONUSUL – ATONIA UTERINĂ

 Cele mai frecvente cauze ale HO

 Etapa iniţială = masajul bimanual uterin
şi compresiunea
 Remediile ocitocice
 Oxitocina
 Methylergonovine
 Prostaglandinele
Compresia
şi masajul
bimanual
uterin
OXITOCINA

 Remediul medicamentos de elecţie

 10 - 40 unităţi în 1 litru cu viteza de 250 ml/oră
 Intramuscular (10 unităţi) sau perfuzie
intravenoasă
 Nu există contraindicaţii
 Hipotensiune la injectarea rapidă intravenoasă
ALCALOIZII DE ERGOT

 Methylergonovine 0,2 mg
 Ergometrine 0,25 mg
 Numai intramuscular
 Contraindicate în hipertensiune
PROSTAGLANDINELE
 15-metil prostaglandina F2
 carboprost, Hemabate®
 0,25 mg intramuscular sau intramiometrial
 Efectele adverse: greaţă, direrr, bufeuri, cefalee
 Contraindicaţii: hipersensibilitate
 Precauţii: astm, hipertensiune, patologie cardio-
pulmonară
 Injecţia
intramiometrială
de
prostaglandine
VIITOARELE OCITOCICE

 Carbotocin
 Misoprostol
 Gemeprost
 Prostadyl
TRAUMA

 Inversiunea uterină
 Ruptura uterină
 Laceraţiile vaginale sau cervicale
 Hematom
INVERSIUNEA UTERINĂ

 Rară, însă este importantă recunoaşterea

timpurie
 Suspectaţi, dacă gradul de şoc nu
corelează cu pierderea de volum sangvin
 Repuneţi imediat uterul
 Observaţi reflexul vasovagal
Inversiunea uterină: Recunoaşterea
Inversiunea uterină: Repunerea prin col uterin
Inversiunea uterină: Restabilirea
RUPTURA UTERINĂ
 Asociată cu intervenţia anterioară pe uter
 Suspectaţi, dacă:
 au loc modificări subite în traseul activităţii
cordului fetal
 hemoragie vaginală
 sensibilitate abdominală
 tahicardie la mamă
 semnele de şoc nu corelează cu proporţia
pierderii vizibile de sînge
Lacerarea cervicală
Hematomul vulvar
ŢESUTUL

 Retenţia de placentă
Placenta nu este expulsată în termen de
30 minute
3% din naşteri
 Retenţiafragmentelor placentare
 Placenta invazivă
 Implantaţia uteroplacentară anormală

Increta:
placenta invadează
miometriul

Implantaţia
normală:
observaţi planul
de clivaj
Percreta:
placenta penetrează
miometriul şi seroasa

Acreta:
placenta aderentă
Manevra
Brandt
OXITOCINA INTRAUMBILICALĂ

 Reduce rata decolării manuale şi altor

consecinţe ale retenţiei placentare
 2 ml (20 IU) diluate în 20 ml de soluţie
fiziologică
 Injectată în partea placentară a cordonului
pensat
DECOLAREA MANUALĂ A PLACENTEI

 Încetaţi masajul uterin

 Identificaţi planul de clivaj
 Adunaţi în palmă cotiledoanele detaşate
 Exploraţi cavitatea uterină
 Administraţi oxitocină
Decolarea
manuală

Administraţi
tocolitic sau
anestezie

Fiţi atenţi la
placenta
accreta

Placenta

Planul de clivaj
 Decolarea
manuală

Explorarea digitală a
uterului

Înlăturarea
membranelor reţinute
şi a fragmentelor
placentare
TROMBINA - COAGULOPATIA

 Afecţiunile pre-existente
 Purpura idiopatică trombocitopenică, von
Willebrand
 Legate de sarcină
 Hipertensiunea arterială, sindromul HELLP
 Decolarea
 Decesul fetal
 Sepsisul
 Remediile medicamentoase (de ex., aspirina)
TESTELE DE COAGULARE DE
LABORATOR
 Analiza generală a sîngelui cu trombocitele
 Timpul de activare a protrombinei (TP), timpul
de activare parţială a protrombinei (TAPP)
 Nivelul fibrinogenului
 Produsele de degradare a fibrinei / D-dimeri
RECOMANDĂRILE DE TRATAMENT

patologia pre-existentă
 Trataţi
 Menţineţi:
Fibrinogenul > 100mg/dl cu plasmă
proaspăt congelată
Trombocitele > 50000 cu masă
trombocitară
Hematocritul > 30% cu masă
eritrocitară
 HO REZUMAT
 Este imprevizibilă – fiţi pregătiţi!
 Atonia uterină este cauza principală
 Reţineţi cele 4 T-uri:
 Tonusul, Trauma, Ţesutul, Trombina
 Consideraţi conduita activă a perioadei a
treia
 CAZ CLINIC:
Pacienta M, multipară, vârsta 40 ani. La evidenţă cu sarcina nu s-a aflat.
Loc de trai instabil. S-a adresat la medic Spitalul Raional Nivelul 1 cu
suspecţie la scurgerea lichidului amniotic ora 2200.
Medicul ginecolog stabileşte diagnosticul: Sarcina a V-a la 31-32
săptămâni. Prematură. Prezentaţie pelvină. Suspecţie la scurgerea
lichidului amniotic.
Se eşalonează la nivelul II, unde medicul de gardă începe să examineze
gravida la ora 2400. Sarcina a V-a, 37-38 săpt. Suspecţie la decolare de
placentă?
Examenul la internare: Acuze nu prezintă, a avut eliminări neînsemnate
sangvinolente de la ora 2000 după efort fizic. La 230 stare satisfăcătoare
fără particularităţi, eliminări seroase din vagin. Se recomandă EUS.
La 405 EUS: Sarcină 37 săptămâni. Placenta praevia centralizată.
După EUS s-a început hemoragie masivă, starea se agravează. Pulsul nu
se determină, TA 20/0.
Ora 445 după ecografie este transferată în sala de operaţie şi începe
opreraţia cezariană. Se extrage un făt mort după Apgar 0. Amputaţia
uterului. La 500 survine stop cardiac, resurscitare fără efect.
Ora 550 moarte biologică.
CAZ CLINIC:
Serviciul de urgenţă informat la 1130 sosit la 1136.
Diagnosticul: Sarcină 35-36 săptămâni. Nefropatie gr. III.
Edeme pronunţate. S-a administrat MgSO4 – 25% - 5,0 ml
i/m, sol. Apaurini 2,0 ml, sol. Furosemidi 2,0 ml.
La 1200 staţionar cu d-cul: Sarcină 34-35 săptămâni.
Eclampsie. Comă posteclampsică.
La 1340 se efectuiază operaţia cezariană, extras un făt 2400 g,
viu cu 7 puncte Apgar. Hemoragie 700 ml. Tensiunea
arterială 200/149 mmHg, 220/150 mmHg. Tratamentul cu
Mg se prelungeşte, hipotensive, anticonvulsive, Albumină
20%, plasmă proaspăt congelată 1,7-2,0 litri.
Pe data de 06.03.08 spitalizată şi la 18.03.08 decedată.