You are on page 1of 52

Pengertian diagnosa keperawatan
 Zaidin Ali ( 1991)
diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan tentang masalah
ketidaktahuan dan ketidakmauan pasien/klien baik dalam memenuhi
kebutuhan hidup sehari-hari maupun dalam penanggulangan masalah
kesehatan tersebut berhubungan dengan penyebab(etiologi) dan gejala.
 Gordon
diagnosis keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat
profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan
masalah kesehatan yang dirasakan pasien/klien dimana perawat yang
berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolongnya
 Yura
diagnosis keperawatan adalah pernyataan/kesimpulan yang diambil dari
pengkajian status kesehatan pasin/klien

Keuntungan diagnosa keperawatan
Perawat  Klien
 Penetapan tujuan yang tepat
 Memfasilitasi komunikasi
 Pemilihan prioritas yang tepat
diantara perawat
 Pemilihan intervensi yang
 Perbaikan kualitas asuhan tepat
keperawatan  Penetapan kriteria hasil yang
 Fokus pada pemenuhan tepat
tujuan perawatan  Merangsang partisipasi klien
kesehatan klien dalam perawatan dirinya
 Asuhan keperawatan bermutu
 Pengembangan dan dapat
keterampilan intelektual dipertanggungjawabkan secara
dan teknnis tenaga ilmiah
perawat

 Rumusan diagnosis keperawatan mengandung 3 komponen utama yaitu :
1. problem ( P / masalah )
Merupakan gambaran keadaan klien, dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpanngan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi.

2. etiologi ( E / penyebab )
keadaan ini menunjukkkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilak,
lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan.
unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:
a. patofisiologi penyakit
b. situasional
c. medikasi
d. maturasional

3.sign & simptom ( S / tanda & gejala )
adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosis keperawatan.

 Perumusan diagnosa keperawatan dapat dilakukan dengan 2 cara. Rumus PE rumus: DK = P + E . dengan rumus PES rumus : DK = P + E + S DK = Diagnosa Keperawatan P = Problem/masalah E = Etiologi S = Symptom (gejala) 2. yakni 1.

merupakan pernyataan dari penyebab 4. memberikan asuhan pada asuhan keperawatan 5. Persyaratan penyusunan diagnosis keperawatan 1. perumusan harus jelas dan singkat 2. spesifik dan akurat 3. dapat dilaksanakan oleh perawat 6. mencerminkan keadaan kesehatan klien .

menyatakan masalah kesehatan induvidu. keluarga dan masyarakat 2. berorientasi kepada klien. bersifat aktual dan potensial 3. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan diagnosis keperawatan : 1. dapat diatasi dengan intervensi keperawatan 4. keluarga dan masyarakat serta faktor-faktor timbulnya masalah tersebut .

meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi keperawatan 4. Proses penyusunan diagnosis keperawatan 1. menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya  Alasan penulisan diagnosa keperawatan 1. klasifikasi dan analisis data 2. menvalidasi diagnosis keperawatan 4. mengidentifikasi masalah klien 3. memberikan asuhan keperawatan secara komferensif 2. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan . memberikan kesatuan bahasa dalam prestasi keperawatan 3. menciptakan standar praktik keperawatan 6. membantu merumuskan hasil yang diharapkan/dalam tujuan yang tepat dalam menjamin mtutu asuhan keperawatan sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjamin pedoman dalam melakukan evaluasi 5.

berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ( etiologi ) yang di tandai oleh pernafasan stridor. dan sianosis ( gejala ) * ketidakseimbanagn cairan dan elektrolit ( masalah pemenuhan kebutuhan ) berhubungan dengan diare dan muntah ( etiologi ) . dispnea. Contoh diagnosis sesuai prioritas sebagai berikut * ketidakmampuan mempunyai dan memenuhi kebutuhan oksigen.

sindrom . kesejahteraan 4. Tipe-tipe diagnosis keperawatan 1. aktual 2. resiko 3.

 5 dasar kebutuhan dasar manusia menurut hiraarki kebutuhan maslow : 1. biologis 2. rasa aman 3. kasih sayang 4. harga diri . aktualisasi diri 5.

tegas. pernyataan yang singkat. masalah kesehatan yang dihadapi yaitu: a. Unsur-unsur yang terdapat dalam diagnosis keperawatan 1. ketidakmampuan pasien atau klien memenuhi kebutuhan hidupnya sehari-hari berhubungan dengan kesehatan . jelas (sitelas) tentang keadaan kesehatan pasien/klien 2. ketidaktahuan tentang bagaimana mengatasi kebutuhan hidupnya sehari-hari berhubungan dengan kesehatannya b. ketidakmampuan/keengganan pasien untuk mengatasi masalah kebutuhan hidupnya sehari berhubungan dengan kesehatannya c. keluarga dan masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat 3. pasien/klien meliputi individu.

dimulai dari pasien sakit sampai sembuh 6. Ciri-ciri diagnosa kedokteran yaitu : 1. tetap ada selama masih sakit 4. Diagnosa keperawatan berbeda dengan diagnosa kedokteran. menggambarkan proses penyakit secara khusus 2. dikembangkan menurut sistem klasifikasi yang diterima profesi kedokteran . berfokus kepada pengobatan dan penyembuhan penyakit 5. berorientasi pada patologi penyakit 3. mengarah pada tindakan medik 7.

.

. PENGERTIAN  Rencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien.  Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan. tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien.

Menetapkan tujuan keperawatan 3. Menetapkan kriteria evaluasi 4.LANGKAH-LANGKAH  1. Menentukan prioritas masalah 2. Menyusun rencana intervensi keperawatan 5. Mendokumentasikan rencana keperawatan .

Tujuan hendaknya logis. Rencana tindakan disesuaikan dengan sumber daya dan dana yang dimiliki oleh keluarga dan mengarah ke kemandirian klien sehingga tingka ketergantungan dapat diminimalisasi.  3.  2. . Kriteria hasil hendaknya dapat diukur dengan alat ukur dan diobservasi dengan pancaindra perawat yang obyektif.HAL YANG PENTING DALAM MENYUSUN PERENCANAAN  1. dan mempunyai jangka waktu yang sesuai dengan kondisi klien. sesuai masalah.

Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai.  Tujuan Klinik : 1. apa yang diobservasi dan apa yang dilaksanakan 3. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya 3. Mengomunikasikan dengan staf perawat. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau kelompok 2. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. keluarga dan tenaga kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan.  Tujuan Administratif : 1.Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu. . Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien 3. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan 2. apa yang diajarkan. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan dan antar tim kesehatan lainnya 2.TUJUAN DARI PERENCANAAN  Tujuan umum : 1.

Pilih satu kumpulan tindakan perawatan yang kiranya cocok dengan sikap yang disebutkan dalam pernyataan tujuan 11. didengar dan dilihat (objektif) 8. Hasilnya dapat diukur.FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN  1. Harus aman bagi klien 3. Penting bagi peningkatan kesehatan klien 13. Menggunakan standart dan kriteria keberhasilan 6. Dinyatakan dengan istilah yang positif 9. Didasari prinsip dan pengetahun yang digabungkan dari pendidikan dan pengalaman sebelumnya. diraba. Realistis 12. Tulis sekumpulan tindakan perawatan untuk mencapai setiap tujuan 10. pengetahuan tentang sikap/tingah lau dan penyakit fisik 5. Klien sebagai sumber dalam memilih tindakan perawatan. Menggambarkan kriteria dan standar normal 7. Harus sejalan dengan tindakan pengobatan lainnya 4. . Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai 2.

Ada banyak cara untuk memprioritaskan kebutuhan antara lain :  A. Hierarki Kebutuhan Maslow . Konsep Trias  B.PRIORITAS MASALAH  Titik awal untuk merencanakan perawatan umumnya adalah membuat urutan masalah/kebutuhan pasien.

Pengolahan Data  3. Penyajian Data  4.Hal yang perlu dilakukan dalam menetapkan prioritas masalah  1. Melakukan pengumpulan data  2. Pemilihan Prioritas Masalah .

Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsung dari kedua belah pihak (klien-perawat) 4. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai 3. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan klien 5. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan 2.MERUMUSKAN TUJUAN  1. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka panjang 6. . Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi 7.

Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain . Realistik untuk tingkat pengalaman dan ketrampilan perawat 7. Pernyataan tujuan harus merupakan perilaku klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien. Jelas dan singkat 3. 2. Masalah tersebut telah diidentifikasikan dalam diagnosis keperawatan. Berfokus kepada klien. Dapat diukur dan diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi (jangka pendek. Realistik untuk kemampuan/kondisi klien dalam waktu seperti yang ditetapkan 6. Ditentukan bersama oleh perawat dan klien 8. menengah dan panjang) 5.KRITERIA RUMUSAN TUJUAN KEPERAWATAN  1.

2.PETUNJUK UMUM DALAM MENULIS TUJUAN  1. cukup dan perbaikan. bukan tindakan keperawatan 3. Buat tujuan yang spesifik 5. Rencanakan batas waktu untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tujuan sesingkat mungkin 4. Tulis tanggal tujuan dan tanggal evaluasi. Hindari kata-kata : baik. normal. . Tulislah tujuan dalam istilah `yang dapat dicapai oleh klien`. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Setiap tujuan berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan 6.

Dinyatakan sebagai hasil. apa yang dilakukan oleh klien dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan . Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan. misalnya merupakan perubahan status kesehatan 3. yang mencakup perubahan perilaku. KRITERIA HASIL  1. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai 4. Merupakan model atau standar yang digunakan untuk membuat keputusan 2.

Tipe terapeutik : menggambaran tindaan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi. Ex : ajarkan klien menggunakan walker. memperbaiki. 2. Ex : kolaborasi dengan fisiotherapi untuk mobilisasi klien. .Tipe penyuluhan : digunakan untu meningatkan perawatan diri klien dengan membantu klien memperoleh tingkah laku individu yang mempermudah pemecahan masalah. Ex : Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien. 3. Ex : kaji rentang gerak ekstremitas atas klien. 4.Tipe rujukan : menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer perawatan klien dalam anggota tim kesehatan. dan mencegah kemungkinan masalah.TIPE INTERVENSI  1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung.

kaji ulang semua data yang ada  2. kriteria hasil yang diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien  5.DOKUMENTASI PERENCANAAN  1. 3.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan .Mulai rencanatindakandengan menggunakan action verb 7.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam perencanaan 9. 8.Tuliskan dengan jelas khusus.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.Sebelum menuliskan rencana tindakan.Tuliskan rasional dari rencana tindakan. terukur. Berikan prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh)  4.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan  6.

.

perlengkapan.Perencanaan Implementasi Perencanaan Implementasi keperawatan adalah perumusan tindakan yang harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis pasien. penggunaan alat khusus. yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien agar mampu melaksanakan kegiatannya sehari-hari.pembinaan partisipasi pasien dan perencanaan pendanaan . yaitu : 1 assitif. yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam memelihara kebersihannya 3.perencanaan bersama. Higienik. 2. yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam menunjang fungsi mandiri dalam hal mobilitas.fungsi faal. Rehabilitatif. Tindakan tersebut dapat dibagi dalam 5 kelompok.

Suportif. antara lain : a.rekkreasi dan tidur c. maupun lingkungan untuk menunjang tindakan penyembuhan 5.latihan.istirahat.psikilogis.mencegah penyalahgunaan alat atau obat . Pemenuhan kebutuhan tubuh seperi.4. Mengusahakan rasa nyaman baik fisik. Preventif. yaitu tindakan yang dilakukan untuk menghindari penyakit. yaitu tindakan yang dilakukan untuk memberikan motivasi dan dukungan pada pasien. melancarkan proses eliminasi.makanan dan cairan b. Oksigen.

Salam.Implementasi Keperawatan Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan langkah ke Empat dari proses keperawatan. beri salam kepada pasien sesuai dengan agama dan budaya setempat misalnya. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan perawat harus bekerja sama dengan anggota keperawatan lain dan dengan pasien / keluarga dan petugas kesehatan lain. Senyum 2. yaitu : 1. Horas ( Batak ) .Perawat harus selalu mengingat prinsip 6 S setiap melakukan tindakan.

dalam arti perawat menghargai hak- hak pasien. Sabar 6. perawat harus bersyukur apapun hasil asuhan yang diberikan selain itu dalm memberikan pelayanan. Disiplin : mengikuti tata terbib. 5.kode . perawat harus melaksanakannya dengan : 1. Sapa. beri sapaan yang manis kepada pasien / keluarga pasien misalnya : “ Apakah bapak bisa tidur tadi malam ? Apakah ibu sudah makan ?” 4. Syukur.norma- norma.3. Sopan santun.

Mampu dan mandiri : Perawat harus mampu dan mandiri serta kompeten 6.2. Rasional : Perawat harus berpikir dan bertindak secara rasional demi keselamatan pasien yang dirawatnya 4. Ugem : Perawat harus yakin dan percaya atas kemampuannya dan bertindak dengan sikap optimis bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan berhasil . tim kesehatan lain. Integrated : Perawat harus mampu bekerja sama dengan sesama profesi. Inovatif : Perawat harus berwawasan luas dan mampu menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi ( IPTEK ) berdasarkan kepada iman dan taqwa ( IMTAQ ) 3. pasien atau keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan 5.

EVALUASI DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN .

. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah dirumuskan sebelumnya (fase pengkajian dan diagnosis).Perencanaan Penilaian (evaluasi) Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan proses tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman / rencana tersebut.

pengkajian Menentukan kemampuan dan kebutuhan perawat II. Model proses evaluasi .II. kriteria Mengembangkan kriteria hasil akhir Mengembangkan criteria proses gambar.Tujuan pengkajian I. tujuan Menentukan kemampuan dan Mengidentifikasi kebutuhan pasien tujuan keperawatan IV. perbandingan Membandingkan Membandingkan Mengidentifikasi tindakan pada pasien kebutuhan pasien tindakan perawat dengan kriteria dengan kriteria III.

Sasaran evaluasi Sesuai dengan rencana evaluasi maka sasaran evaluasi adalah sebagai berikut: 1. Hasil tindakan keperawatan. berdasarkan criteria keberhasilan yang elah dirumuskan dalam rencana evaluasi .Pelaksanaan penilaian (evaluasi) Perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan. Proses asuhan keperawatan. bberdasarkan criteria / rencana yang telah disususn 2.

analisis. apabila pasien tidak menunjukkan perubahan (kemajuan) sama sekali bahkan timbul masalah baru. Tujuan tercapai. Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara mendalam. Tujuan tidak tercapai. diagnosis. apakah terdapat data . apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal. . Tujuan tercapai sebagian. yaitu: 1.apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan sesuai dengan criteria yang telah ditetapkan 2.Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi. 3. tidakan dan faKtor- faktor lain yang tidak sesuai dengan yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. sehingga perlu dicari penyebabnya dan cara mengatasinya.

Evaluasi keperawatan evaluasi mencakup lebih dari pada observasi dan mengukur. atau memerikasa dan membandingkn standar pengukuran. . Evaluasi juga membuat penilaian berdasrkan satu atau lebih criteria. dan harus mampu menyatakan observasi pasien secara numerik.

Terpecaya . Lengkap 4. Sekarang 5.Dokumentasi asuhan keperawatan Ciri-ciri asuhan keperawatan yang baik dan bermutu: 1. Fakta 2. Organisasi 6. Akurat 3.

. Tung Palan (1983) Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum.Pengertian 1. Fisbach (1991) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap. nyata dan tercatat bukan hanya tingkat kessakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yag diberikan. 2.

Nasrul Effendi Catatan dan pelaporan keperawat adalah kumpulan informasi perawatan dan kesehatan pasien yang dilakukan oleh perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan secara moral dan hukum. .3.

. Informasi mencakup aspek biologis. dan spiritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. sosial. psikologis. Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut: 1.

Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakandiagnosis keperawatan. perencanaan. implementasi dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi dasar bagi umpan balik selanjutnya 3. . Informasi disusun secara sistematis dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral dan hukum.2.

Skema Dokumentasi Keperawatan . Dokumentasi keperawatan pengkajian diagnosa perencanaan implementasi evaluasi Umpan balik Gambar.

3. tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keparawatan. Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk: 2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat dan pihak lain melalui komunikasi tulisan. Tujuan dokumentasi keparawatan 1. Menghindari kesalahan. .

Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan. 5. . Memberikan data bagi penelitian. dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas kualitas asuhan tenaga keperawatan. Perawat mendapat perlindungan secara hukum 7. 6. penuliasan karya ilmiah.4.

. PERBEDAAN EVALUASI DAN DOKUMENTASI Evaluasi: Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan proses tindakan keperawatan. Keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien  Evaluasi mempunyai tujuan:  Proses asuhan keperawatan. berdasarkan kriteria keberhasilan yang elah dirumuskan dalam rencana evaluasi. berdasarkan kriteria / rencana yang telah disususn  Hasil tindakan keperawatan.

Dokumentasi keperawatan:  Dokumentasi Kepeawatan adalah suata catatan yang memuat seluruh informasi yang di butuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan. . menyusun rencana keperawatan. valid. dan dapat di pertanggung jawabkan secara moral dan hukum. melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis.

Tujuan dokumentasi keparawatan 1. tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keparawatan. Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk: 2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat dan pihak lain melalui komunikasi tulisan. 3. . Menghindari kesalahan.

Perawat mendapat perlindungan secara hukum 7. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas kualitas asuhan tenaga keperawatan. 5. Memberikan data bagi penelitian. penuliasan karya ilmiah. . dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. 6. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.4.