TUTORIAL

Pembimbing :
dr. Dewi Martalena Sp.PD

Oleh:
Andikha Budi Hertanto
Cinthia Yuniar Laksana P
Ibnu Fajar Sidik
Muhammad Melvin Nur
Identitas Pasien

Nama : Tn. A
Ruang perawatan : An-nas 2
Tempat tanggal lahir : 05 Mei 1988
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Cakung
Masuk RS tanggal : 29 desember 2017
No kamar : 203 (04)
No rekam medik : 00-29-19-xx
Dokter yang merawat : dr. Nurlaily, Sp.JP
Anamnesis
Keluhan Utama
nyeri dada sebelah kiri sejak 1 hari smrs

Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, pusing, mual dan sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri 1 hari SMRS, nyeri dada yang dirasakan hilang timbul namun nyeri dada
dirasakan semakin memberat sejak ± 2 jam smrs, menurut pasien nyeri yang
dirasakan seperti diremas-remas dan pasien mengatakan bahwa nyeri dada yang
dirasakan menjalar ke punggung sebelah kiri, namun pasien tidak bisa
menunjukan lokasi pasti di bagian dada kirinya. Menurut pasien, nyeri dada
yang dirasakan oleh pasien tidak berkurang nyerinya dengan adanya perubahan
posisi. Pasien juga mengeluhkan terdapat adanya sesak, sesak yang dirasakan
seperti tertimpa beban berat. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada ulu
hati, dan rasa tidak nyaman pada perut sehingga pasien merasakan adanya mual
-mual, namun pasien menyangkal adanya muntah. Pasien juga mengatakan
terdapat adanya pusing, pusing yang dirasakan seperti tertindih pada bagaian
kepala belakang.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan lain seperti adanya rasa terbakar pada bagian dada dan rasa asam
pada mulut di sangkal, riwayat dada terbentur disangkal, lemas, batuk
pilek disangkal oleh pasien. Untuk BAB dan BAK tidak terdapat adanya
keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat jantung namun pasien lupa tentang
penyakitnya
 Pasien memiliki hipertensi tidak terkontrol
 Pasien menyangkal memiliki DM dan asma
Riwayat Penyakit Keluarga
• Dikeluarga pasien tidak ada yang sedang mengeluh dengan
keluhan seperti ini.
• Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan TB paru pada
keluarga disangkal.

Riwayat Alergi
• Riwayat alergi makanan dan obat-obatan dan cuaca disangkal.
Riwayat Pengobatan
• Pasien biasa control ke poli jantung dan biasa konsumsi ISDN.

Riwayat psikososial
• Lingkungan rumah pasien merupakan lingkungan padat
penduduk, namun menurut pasien lingkungan rumah bersih
dan rumah terdapat adanya ventilasi.
• Pola makan pasien mengaku teratur 3x sehari dan jarang
makan di luar rumah dan tidak pilih-pilih makanan.
• Pasien mengaku jarang berolahraga.
• Riwayat merokok dan konsumsi minum minuman beralkohol
disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
• Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• Frekuensi nadi : 82 kali/menit
• Frekuensi nafas : 20 kali/menit
• Suhu axilla : 36,3 C
Kepala
Bentuk : bulat, simetris, normocephal.
Rambut : pendek, warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-,
hematom peripalpebra -/-, reflek cahaya +/+.
Hidung : tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan, nafas
tidak cuping hidung.
Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran dalam batas normal.
Mulut : tidak sianosis, tidak ada sariawan, perdarahan gusi (-).
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi
Tenggorok :Faring dbn, tidak terjadi pembesaran tonsil.
Kesan : pada pemeriksaan diatas dalam batas normal
Leher

Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB

leher dan tiroid.
Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher serta
tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid.
Kaku kuduk : tidak ada
JVP : tidak meningkat
Kesan : pada pemeriksaan leher dalam batas
normal
Thorax
Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : redup pada ICS IV PSL dextra
Batas kiri : redup pada ICS V MCL sinistra
Auskultasi : Bj I dan II reguler, murmur(-), gallop (-)
Kesan : pada pemeriksaan jantung dalam batas normal

Paru:
Inspeksi : Normochest, simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : Vocal fremitus teraba pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)
Kesan : pada pemeriksaan patu dalam batas normal
Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terlihat massa, scar (-)

Auskultasi : bising usus (+) 12x/menit
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba pembesaran,
terdapat nyeri tekan pada epigastrium, supel,
turgor kulit normal
Perkusi : timpani, nyeri ketok pinggang (-)
Kesan : pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri
tekan epigastrium
Ekstremitas

Superior : akral hangat +/+, edema -/-

Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
Kesan : tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan anggota
gerak
Pemeriksaan penunjang
Hematologi rutin (29-01-2018)
Hemoglobin 13,3 mg/dl 13.5 – 17.5
Leukosit 8.4 103/ul 5 – 10
Hematokrit 39 % 40 – 50
Trombosit 290 103/ul 150 – 400

Natrium 142 Mmol/L 132 – 145

Kalium 3.6 Mmol/L 3.5 – 5.5
Chloride 105 Mmol/L 98 – 110

Troponin I <0,01 ng/mL 0.00-0.02

urea 20 ng/dL 10-50

creatinine 1,0 ng/dL 0,67-1,17
ECG (29-01-2018)
Resume

Tn. A usia 51 tahun datang dengan keluhan nyeri dada sejak 1

hari smrs dan memberat sejak 2 jam smrs, nyeri dada yang
dirasakan menjalar ke punggung, keluhan disertai adanya nyeri
ulu hati, psuing, mual, dan sesak. Riwayat penyakit jantung dan
mengkonsumsi ISDN.

PF : TTV :
• TD: 160/100, HR: 82 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.30C.
• Nyeri tekan epigastrium (+)
• EKG : ST depresi lead II AVF, T inverted lead III

Lab 29 Januari 2018: dalam batas normal

Daftar Masalah

• chest pain
• hipertensi gr II
Assesment
Chest pain
• S : nyeri dada kiri mejalar sejak 1 hari smrs, nyer menjalar ke punggun
g, nyeri membera, sesak (+), Mual (+), Pusing (+).
• O : TD : 160/100mmHg, EKG : ST depresi lead II AVF, T inverted lea
d III
• A : Chest pain e.c NSTEMI
DD/ UAP.
• P: Diagnostik : EKG latihan
Terapi : ISDN 5mg SL
Candesartan 8mg 1x1
Amlodipine 10mg 1x1
Aspilet 80mg 1x1
Hipertensi
• S : pusing (+)
• O : TD : 160/100mmHg,
• A : Hipertensi grade 2
• P: Diagnostik : EKG latihan
Terapi : Candesartan 8mg 1x1
Amlodipine 10mg 1x1
Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
TINJAUAN PUSTAKA
Sindrome Koroner Akut
 Definisi

• suatu keadaan gawat darurat jantung dengan

manifestasi klinis berupa rasa tidak enak di
dada dan sebagai akibat dari iskemia miokard.

• Sindrom koroner akut merupakan suatu

spektrum dalam perjalanan penderita penyakit
jantung koroner (aterosklerosis koroner) dapat
berupa:
• angina pektoris tidak stabil,
• infark miokard dengan non-ST elevasi,
• infark miokard dengan ST elevasi
( PERKI, ACLS Indonesia 2008)
 Etiologi

• Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

dapat disebabkan :
• Penyempitan arteri koroner (aterosklerosis), dimana
merupakan penyebab tersering.
• Penurunan aliran darah (cardiac output).
• Peningkatan kebutuhan oksigen miokard
• Spasme arteri koroner
• Aktivasi sekunder sistem koagulasi plasma
• Aktivasi, adhesi, dan agregrasi trombosit
 Faktor Risiko

tidak dapat diubah dapat diubah

• umur • merokok
• jenis kelamin • hipertensi
• ras • diabetes mellitus
• diet • dislipidemia
• obesitas
Patofisiologi
Angina Pectoris
 Definisi

Angina pektoris adalah suatu nyeri didaerah dada

yang biasanya menjalar ke bahu dan lengan kiri yang
disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen ke
jantung.
 Klasifikasi

1. Angina pektoris stabil : timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan d
enyut jantung, tekanan darah dan atatus inotropik jantung sehingga k
ebutuhan O2 akan bertambah seperti pada aktifitas fisik. Gejala bersifat r
eversible dan progresif.
2. Variant angina (angina Prinzmetal) : Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya
timbul pada saat istirahat, akibat penurunan suplai O2 darah ke miokard secara
tiba-tiba.
3. Unstable angina (angina tak stabil / ATS) : Bentuk ini merupakan kelompok
suatu keadaan yang dapat berubah seperti keluhan yang bertambah progresif,
sebelumnya dengan angina stabil atau angina pada pertama kali. Angina dapat
terjadi pada saat istirahat maupun bekerja.
 Pemeriksaan Penunjang

 EKG (Elektrokardiografi)
 Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya
iskemia akut.
 Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemi atau NSTEMI.
 Pada angina tak stabil 4% EKG normal, dan pada NSTEMI 1-6% EKG juga
normal.
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan Troponin T atau I positif dalam 24 jam menandakan adanya
mionekrosis. Troponin tetap positif sampai 2 minggu, dan resiko kematian
bertambah dengan tingkat kenaikan trooponin.
 CKMB juga berguna dalam mendiagnosis infark akut dan akan meningkat da
lam beberapa jam dan kembali normal dalam 48 jam.
Infark Miokard Dengan Elevasi ST (STEMI)
 Definisi

Infark miokardium menunjukan terbentuknya suatu daerah nekrosis miokard

ium akibat iskemia total. MI akut yang dikenal sebagai “serangan jantung”,
merupakan penyebab tunggal tersering kematian dan merupakan salah satu
diagnosis rawat inap tersering di negara maju.
 Diagnosis

• Anamnesis :
• bagaimana kriteria nyeri dada, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan
nyeri dada tipikal (angina).
• Faktor resiko seperti hipertensi,diabetes melitus, dislipidemia, merokok
• faktor pencetuseperti aktivitas fisik berat, stres, dan emosi
• sering terjadi pada pagi hari atau bangun tidur
• Pemeriksaan fisik :
• gelisah dan tidak bisa istirahat
• ektremitas pucat di sertai keringat dingin
• Tanda fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop
• Pemeriksaan penunjang :
• gambaran EKG adanya elevasi ST kurang lebih 2mm, minimal pada dua sadapan
prekordial yang berdampingan atau kurang lebih 1mm pada 2 sadapan ektremitas
.
• Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat
Infark Miokard Non ST Elevasi (NSTEMI)
 Definisi

Suatu keadaan yang disebabkan oleh menurunnya suplai

oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard
yang diperberat oleh obstruksi koroner akibat dari
trombosis akut atau proses vasokontriksi koroner.
 Etiologi

• NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau

peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh
obstruksi koroner.
• NSTEMI terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstrikai
koroner sehingga terjadi iskemia miokard dan dapat menyebabkakn
nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih kecil, biasanya
terbatas pada subendokardium.
• Kedaan ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun
menyebabkan pelepasan penanda nekrosis.
Pedoman tatalaksana Sindroma Koroner Akut, PERKI 2015
Diagnosis
• Presentasi Klinik
• Angina tipikal yang persisten selama lebih dari 20 menit.
• Angina awitan baru kelas III klasifikasi the canadian cardiovascular society.
• Angina stabil yang mengalami destabilisasi (angina progresif atau kresendo), menjadi
semakin sering, lebih lama, atau menjadi semakin berat.
• Angina pascainfark-miokard. angina yang terjadi dalam 2 minggu setelah infark miokard
keluhan yang paling sering dijumpai adalah awitan baru atau perburukan sesak napas saat aktivitas.
• Pemeriksaan penunjang :
• gambaran EKG
• depresi segmen ST >1mm dan/atau inversi gelombang T>2mm, dapat disertai dengan ele
vasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit).
• Gelombang Q >0,04 detik yang menetap.
• nondiagnostik
• normal (perlu ditambahkan pemasangan sadapan tambahan).
• Marka Jantung
• Pemeriksaan Noninvasif.
• Angiografi koroner
 Nondiagnostik

Angina masih berlangsung

?
Ulang pemeriksaan 10-20 menit kemudian

Hasil sama, marka jantung negatif, keluhan angina sangat

sugestif

Pantau 12-24 jam dengan EKG ulang setiap 6 jam, setiap terjadi angina
berulang
 Penatalaksanaan
Anti iskemia
Nitrat
Calcium Channel Blocker
Anti Platelet
Anti Koagulan
ACE-Inhibitior
Pencegahan
Terima Kasih