You are on page 1of 25

PENGAMBILAN

SEJARAH
& KLINIKAL
METODOLOGI
Objektif Am

Am

– Memberi pengetahuan serta mendedahkan


kepada pelatih berkaitan dengan kaedah
pengambilan sejarah untuk kes MSS dan
seterusnya mensimulasikan prosidur
pengambilan sejarah pesakit / mangsa.
Objektif Spesifik

1. Menerangkan tujuan pengambilan sejarah pesakit

2. Menjelaskan empat prinsip & konsep pengambilan


sejarah pesakit

3. Menghuraikan pengambilan sejarah pesakit dalam


konteks data pesakit, aduan utama, sejarah pesakit
kini, sejarah penyakit lalu, sejarah pembedahan
lalu, penyakit keluarga, sejarah ubatan & sejarah
sosial (pola kehidupan)
TUJUAN PENGAMBILAN SEJARAH
• Untuk memperolehi maklumat & fakta
berkaitan dengan keadaan, masalah ,
kecederaan & penyakit yang dialami oleh
pesakit bagi menyokong dan membantu di
dalam membuat diagnosa provisional

• Untuk merangka tindakan lanjut yang perlu


dikendalikan ke atas pesakit / mangsa : –
penyiasatan & pengurusan / rawatan
A. PRINSIP & KONSEP:
1. Diagnosa tepat bergantung:

• Pengetahuan anatomi
• Sejarah pesakit yg tepat & padat
relevan, berkaitan & bermaklumat
• Pemerhatian rapi - ? mata
• Pemeriksaan menyeluruh
(Perbandingan)
2. TUJUAN PENILAIAN LENGKAP:
• Memahami jelas masalah pesakit
• Asas fizikal - simptom (aduan)

3. KAEDAH PENILAIAN
i. S – Subjektif (sejarah pesakit)
ii. O – objektif (pemerhatian)
iii. A- Assessment (pemeriksaan)
iv. P- Plan (cadangan seterusnya
4. CIRI-CIRI PENILAIAN LENGKAP
i. Sejarah pesakit
ii. Pemerhatian
iii. Pemeriksaan
iv. Ujian khusus
v. Reflek & agihan kutaneaous
vi. Pergerakan fungsi sendi
vii. Palpasi
viii. Pemeriksaan radiograph
4.i.i. SEJARAH PESAKIT
(Komponen)

* Data pesakit, aduan utama, sejarah


perubatan / penyakit kini, penyakit lalu,
pembedahan, sejarah penyakit keluarga,
sejarah ubatan & sejarah sosial, peka ke
atas cerita pesakit

* Tumpu @ satu perkara dahulu


* Ulang aduan / sejarah pesakit
* Objektif mengambil sejarah:
i. Menentu jenis pesakit
ii. Rawatan telah diterima
iii. Ciri kecederaan
iv. Penyakit / kecederaan kini
v. Rawatan & keputusan
vi. Sejarah perubatan lalu:
* Penyakit / pembedahan
* Kecederaan
* Alahan
vii. Sejarah sosial - Pola
kehidupan
viii. Jalinkan raport dgn pesakit
ix. Ambil sejarah dlm rentetan
yg sesuai
x. Tentukan pesakit mengadu
masalahnya
xi. Tentukan soalan mudah
difahami
xii.Tanya satu soalan @ satu
masa & perolehi satu jawapan
utk satu soalan
CONTOH – CONTOH SOALAN:

1. Umur pesakit:

• Banyak keadaan berlaku @ umur


tertentu contoh:
i.i. Penyakit legg- Perthes
(Osteochondritis) – kes
kanak dewasa
I.ii. Keadaan degeneratif
(Osteoartritis & Osteoporosis) –
kes orang tua.
2. Pekerjaan pesakit

• Ketegangan otot jarang berlaku @


buruh kasar. Buruh mudah terdedah @
kecederaan

3. Kesakitan:

• Adakah kejadian berlaku tiba-tiba


atau perlahan-lahan. Menjadi teruk.
4. Ciri Masalah:

• Pernah berlaku dulu ?. Lokasi asal.


Adakah menjalar. Tempuh masa
sembuh ?. Rawatan diberi ?. Masalah
kini sama dgn dulu?

5. Fakta Kecederaan
* Mekanisma Kecederaan, bhg anggota
yg cedera. Tempuh masa utk masalah
berkembang / teruk,
6. Tempuh masa masalah dialami.
Jangkamasa / kekerapan simptom.

7. Keterukan, jangka masa & kekerapan


kesakitan meningkat/menurun/statik.

8. Kesakitan tetap / berkala.

9. Lokasi kesakitan pertama kali.


Berpindah/menjalar. Pergerakan
menimbul kesakitan. Fakta
memudarat / melegakan.
10. Faktor berkaitan kesakitan
*Berkaitan dgn rehat, aktiviti,
postur tertentu, fungsi visceral &
masa.

11. Jenis/pola kesakitan.


*Tajam, jelas & membakar serta
menyusup. Rasa di dlm, membosan
& setempat. Menjalar & melebar,
semut-semut tidak tentu hala,
setempat & terujuk ke kawasan
lain .
12. Masalah sendi & koyak meniscus

* Kaku, tak stabil

13. Perubahan iskaemik –

* Perubahan warna @ anggota,


kehilangan bulu, keabnormalan
kuku.
• Bila ambil sejarah tentukan:

i. Ambil rawatan steroid & tempuh

ii. Simptom pengsan, vertigo, hayal,


hilang keseimbangan – masalah
neurologikal.

iii. Sejarah pembedahan


4.i.ii. PEMERHATIAN
• Perhati gaya bergerak, postur umum,
tingkah laku, sikap & kesanggupan
bekerjasama

• Dedahkan pesakit dan perkara perlu


diperhatikan:

i. Kecacatan nyata- #
ii. Kontour penulangan
iii. Kontour tisu lembut – susut
iv. Posisi anggota sama/simetrik
v. Warna & tekstur kulit (keanjalan)

vi. Parut lama (pembedahan)

vii. Krepitus dlm sendi

viii.Kepanasan/kembang/kemerahan

ix. Keadaan pesakit – psaikologi

x. Expresi muka – kurang tidur

xi. Pergerakan – normal / abnormal


4.1.3. PEMERIKSAAN (PRINSIP)

• Periksa bhg normal dahulu


• Pergerakan aktif , pasif & isometrik
(sequence) dilakukan
• Pergerakan menyakitkan (akhir)
• Beri tekanan dgn berhati-hati.
• Semua pergerakan diulang-ulang
• Pergerakan isometrik dilakukan dgn
sendi dlm posisi neutral
* Pergerakan pasif / ujian
ligamentous – perhati darjah &
kualiti pembukaan.

* Ujian myotome setiap kontraksi


ditahan selama 5 sec

* Pemeriksaan lain – dermatome &


refleks.
Pemeriksaan
• Lakukan pemeriksaan bersistematik

* Bandingkan kedua bhg anggota

* Tumpu pemeriksaan satu aspek @


satu ketika
INGAT YA

• DIAGNOSA YANG TEPAT DAPAT


DITENTUKAN DENGAN MENGAMBIL
SEJARAH YANG OBEJEKTIF, SUBJEKTIF,
TEPAT, PADAT, RELEVAN & BERKAITAN &
BERMAKLUMAT

• DIAGNOSA YANG TEPAT JUGA DISOKONG


DENGAN PENEMUAN PEMERIKSAAN
FIZIKAL YANG BETUL & BERSISTEMATIK
INGAT YA

• Pesakit adalah manusia & bangkai bernyawa


• Mereka bukan pengemis utk bantuan wang ringgit
& makanan daripada anda

• Mereka perlukan pertolongan untuk mendapatkan


rawatan & kelegaan ke atas masalah kesihatan
(definisi WHO ?)
INGAT YA
• AKU JANJI ANDA
• AMALKAN BUDAYA KORPORAT
• AMALKAN KEMAHIRAN LEMBUT &
KEMAHIRAN BERKOMUNIKASI &
BERINTERAKSI SESAMA MANUSIA
• UBAT BUKAN PENENTU UNTUK
MEMULIHKAN MASALAH PENYAKIT
PESAKIT.
• INGAT YA. PESAKIT SELAMAT ANDA PUAS
HATI BERJAYA.