Professional Documents
Culture Documents
Klarifikasi Hari ke 1
Gandauli Panggabean
TELAAH DOKUMEN
UMUM
Pokja semangat
Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO masih kurang
terutama tata naskah.
Pemahaman tentang regulasi belum sama
Belum ada tata naskah regulasi RS
5
HPK
7
PPK
Pengorg Panitia PKRS Kurang
jelas
Kebijakan Edukasi kolaborasi
belum lengkap
SPO Belum sesuai isi kebijakan
8
MDGs
KebijakanHIV/AIDS dan TB DOTS
belum ada
Pedoman/Panduan Tidak ada SK
pemberlakuan
SPO Kolom kebijakan kurang jelas
PPI
IPCO dan IPCN Baru pelatihan dasar
Kebijakan/Pedoman/Panduan berlebihan
seperti pedoman 9
Program belum lengkap, Sasaran tidak
terukur
10
2018/4/11
2018/4/11
BAB APK
1. Belum ada kebijakan skrining pasien di luar RS
2. Sebagian besar SPO masih harus diperbaiki karena :
a. Sistem penomoran yang duplikasi
b. Tanggal terbit yang mendahului tanggal terbit
kebijakannya
c. Kolom kebijakan berisi uraian tentang judul SPO,
seharusnya
adalah SK Direktur tentang kebijakan pelayanan
yang di
breakdown menjadi SPO tsb
d. Prosedur SPO berisi teori tentang judul SPO,
seharusnya berisi
tahapan tindakan / pelayanan
3. SPO tatalaksana pasien bila tidak tersedia TT belum ada
alternatif
pasien menunggu MRS di IGD
4. Kebijakan Triase belum menggunakan referensi terbaru
5. Buat kebijakan tentang penundaan pelayanan di rawat jalan /
inap
serta diberikan alternatif pelayanan yang tersedia
6. Informasi pelayanan di Admisi belum menjelaskan tentang
perkiraan
biaya
7. Penetapan kriteria masuk dan keluar ICU dibuat bersama oleh
semua
spesialis berdasarkan PPK masing2
8. Perbaiki kebijakan tentang Case Manajer, Uraian tugas dan
wewenangnya
9. Buat SPO tatacara perkenalan staf baru
10. Buat kebijakan merujuk / memulangkan pasien berdasarkan PPK
masing2 profesi
11. Formulir rujukan dibuat rangkap 2 agar RS mempunyai bukti
bahwa
pasien sudah diterima dan mengetahui kondisi saat serah terima
pasien
12.Lengkapi SPO tindaklanjut tatalaksana
pasien setelah pulang
dengan memberikan informasi tentang
kondisi pasien pada dokter
keluarga dan alternatif pelayanan lanjutan
yang dibutuhkan
13. Buat MoU kerjasama dgn provider
ambulan jenasah
14. Lakukan Monev tentang pelayanan
ambulans
BAB PP
1. Buat Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi,
dijadikan 1 semua (lengkap)
2. Perbaiki Panduan dan SPO pelayanan pasien
dengan immunosupresif
3. Perbaiki Panduan dan SPO pelayanan pasien
bayi termasuk risiko penculikan bayi
4. Buat SPO penyimpanan nutrisi enteral sesuai
dengan rekomendasi pabriknya
BAB PAB :
DOKUMEN REGULASI SUDAH BAIK
TELUSUR LAPANGAN
KEGIATAN
Telaah Dokumen
PMKP
MPO
KPS
MFK
TKP
UMUM
Kelengkapan dokumen
Kelengkapan dokumen
KARS
PMKP
KARS
PMKP
4.2 Belum ada analisis yang dilakukan bila terjadi
reaksi transfusi
• Belum ada analisis yang dilakukan terhadap semua
reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius,
• Belum ada analisis yang dilakuk an terhadapsemua
kesalahan medis (medical error) yang signifikan
• Belum ada analisis yang dilakukan terhadap semua
• ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra
dan pasca operasi
KARS
PMKP
Belum ada analisis yang dilakukan terhadap KTD
atau pola KTD selama sedasi moderat atau
dalam dan anestesi
KARS
PMKP
3.2 Belum ada kebijakan dan prosedur identifikasi
tersedia laporan mutu bulanan dan tindak
lanjutnya
• Belum ada kebijakan monitoring klinik
• Belum ada implementasi evaluasi kontrak kerja
terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
KARS
TKP
KARS
TKP
KARS
MFK
• Dokumen perizinan sebagian alat RS belum ada
• Tindak lanjut dari rekomendasi laporanPeraturan
perundang-undangan fasilitas RS
• Bukti pelaksanaan kegiatan belum lengkap
• Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan
manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS
• Belum ada regulasi tentang penarikan kembali
produk/peralatan RS
• Tidak ada bukti penarikan produk/alat
KARS
MFK
• 1.Dokumen ijin lift, boiler -, genset, incenerator, ijin RS, dll
• Bukti pelaksanaan kegiatan perlu di lengkapi
• 3.1Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko
fasilitas/ lingkungan RS
8.2Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
• Bukti penarikan produk/alat
10Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang
ada di RS siapkan Belum semua dpelihara
• Hasil pemeriksaan
• Bukti pemeliharaan
• Bukti ujicoba
• 11.Bukti program edukasi ntk pengunjung dan pekerja kontrak
MPO
2.1.Belum ada form monitoring penggunaan
obat baru dan KTD
Belum ada SPO penyimpanan radioaktif
Belum ada kebijakan tertulis obat sampel
5.Sebagian staf terkait belum mendapatkan pelatihan
teknik aseptik
6.1 Ada proses verifikasi obat ,namun belum
terdokumentasi dengan baik
6.2 Ada formulir rekonsiliasi obat tapi belum berjalan baik
KARS
TKP
• Program kerja Panitia Etik RS
• Program kerja Sub komite etik dan
disiplin
• Panduan/pedoman dilema etik
klinis
• Panduan/pedoman dilema etik
manajemen
KARS
MFK
Masih perlu dilengkapi Regulasi dan Program
terkait MFK RS atau rencana induk MFK
Mencakup ;
• Keselamatan dan keamanan
• Bahan berbahaya
• Manajemen emerjensi
• Pengamanan kebakaran
• Peralatan Medis
• Sistem Utilitas
.
KARS
Perlu tindak lanjut untuk :
Yang disahkan
Pemilik
Org.unit kerja
Kebijakan RS SK PANITIA
SPK,dll
FARMASI,
Pedoman / Panduan / Program YAN,PMKP,K3RS
KEPEGAWAIAN DLL
SPO
REGULASI RS
TELUSUR Dokumen PAB,AP,PP,MKI,APK
AP 1.4.1 Asesmen awal medis rawat inap tidak dapat dinilai
sebelum 24 jam karena di 5 RM yang ada tidak ada pengisian
jam asesmen.
AP 1.8 Pada regulasi kebijakan asesmen tambahan ,dalam
lampiran kebijakan belum dilengkapi dengan asuhan pasien
korban kekerasan,penggunaan restrain dll,sebetulnya regulasi
ini juga ada pada PP 3.1 s/d PP 3.9.
AP 3. Tenaga Perawat IGD sekitar 30% sertifikat pelatihan
sudah expired ,perlu dilakukan training ulang.
AP 5.1 dan 6.2 .Program kerja laboratorium maupun radiologi
agar diketahui direktur ,cantumkan biaya yang diusulkan &
target volume dan pendapatannya.
AP 5.1 dan AP 6.2 tentang program pelatihan & tor belum ada.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
TELUSUR Dokumen PAB,AP,PP,MKI,APK
AP 5.8 dan 6.7 Uraian tugas Kepala Lab dan Radiologi agar
diperbaiki sesuai standar.
AP 6.2 Program orientasi karyawan baru dibuat sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi,bukan dalam format
SPO.
AP 6.4 Spo penetapan waktu hasil ra.diologi,diperbaiki sesuai
dengan visi dan misi RS,agar memenuhi harapan pelanggan
AP 5.10 dan 6.9 Kontrol mutu untuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan radiologi yang dikirim keluar belum
dilaksanakan.
Standar MKI 12 Masa retensi rekam medis yang ada di SPO tidak sesuai dengan
yang ada di regulasi kebijakan yang ada.
16 Regulasi kebijakan perlindungan rekam medis belum
mencantumkan item kehilangan dan kerusakan rekam medis
TELUSUR Dokumen AP,MKI
Standar MKI 18 Regulasi kebijakan dan spo adaptasi regulasi nasional untuk
perubahan regulasi RS belum disiapkan.
Regulasi kebijakan dan spo masa retensi regulasi RS belum
ada.
MKI 6
Standar MKI 20 Informasi RS yg digunakan utk penyusunan SPO yan kedokteran (-)
Data dan informasi dari luar RS untuk penilaian indikator mutu (-)
Analisis data dengan benchmarking RS lain belum ada.
MKI 21 Dokumentasi informasi RS untuk riset belum ada
Surveior Medis
A.A.A. RANI DEWI
59
OK SENTRAL
1. Bersih dan luas
2. Alur linen kotor masih 1 jalur dengan linen steril
3. Tabung Oksigen dibungkus kain putih, namun
jarang diganti / dicuci
4. Ada noda bekas bocor di dinding OK untuk
memastikan bukan jamur maka harus dilakukan
swab
Dari 3 RM pasien operasi
yang akan dan sedang
berlangsung semua DPJP
tidak menandatangani IC.
Juga laporan Operasi harap
ditulis dengan jelas dan di
isi dengan lengkap
GEDUNG ENDANG
RUANG ANAK
1. R Isolasi juga digunakan sebagai ruang observasi
Bagaimana eradikasi kuman/virus nya?
Kebijakan direktur tentang R Isolasi?
2. Nurse station R Anak di ruangan tertutup
3. SPO di nurse station tidak ditempatkan di tempat
yang mudah dicari
GEDUNG ENDANG
RUANG KEBIDANAN
1. Luas, dengan 2 nurse station (1 dipakai pojok
laktasi)
2. Spoelhook (wastafel) dipakai juga untuk cuci alat
makan (?), diruang tsb mungkin berfungsi sebagai
gudang
RAWAT JALAN
Pasien post USG di Poli Kandungan tidak tahu
siapa nama dokternya
R. REKAM MEDIK
1. Ruang penyimpanan berkas RM tidak ada
kuncinya semua orang yg punya akses kesana
harus disumpah
2. Respon time BAGUS
R. HEMODIALISIS BAGUS
LABORATORIUM PK
Tempat pencucian alat penuh dengan kardus, botol2,
tutup pipet dll, saluran pembuangan ke IPAL tidak
tersambung dan pembuangan limbah ditampung di
ember
LABORATORIUM PA
Petugas tidak pernah baca SPO, SPO belum sah krn
belum ditandatangani, belum ada nomor dan tanggal
terbit, isi kolom kebijakan juga masih salah
CASE MANAJER
1. Belum mengerti uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawabnya
2. Tidak memiliki dokumen pelaksanaan tugas C.M
71
KEGIATAN
Telaah RM tertutup
TELUSUR
APRESIASI
• RS memiliki SDM yang cukup handal dan cakap
serta bersemangat untuk meningkatkan diri.
113
Klarifikasi Hari ke 2
Gandauli Panggabean
Telaah Dokumen tertutup
CSSD
Fasilitas lengkap
Poli DOTS
Admisi
122
1. IGD
RM 82 99 04 dgn DHF dan DM
Dokumentasi pemberian informasi menungggu hasil
lab.belum ada,pasien di Igd sejak jam 05.00 sd 10.30
Pemasangan tanda risiko jatuh (-),pin kuning kosong
Dokter IGD belum menandatangani asesmen yg dilakukan
Praktek hand rub,petugas sempurna,keluarga belum benar
RM 64 61 09 dgn Chest Pain
TT Pasien dipasang hand rail,tetapi tanda risiko jatuh(-)
Belum ada bukti dikonsulkan ke dr spes utk itu 123
1. IGD
RM 76 31 19 dgn Limadenopatia
Pasien rujukan dari RS lain ,tidak ada tanda pasien risiko
jatuh.
Pasien belum dikonsulkan ke dr spes oleh dr IGD utk
penangan lebih lanjut.
RM 82 94 07 dgn Acute Kidney Injury
Asesmen yg dilakukan perawat belum ditandatangani
Antara pasien satu dan lain sekat pemisah pasien tidak
dipasang ( HPK )
124
1. IGD
Asesmen yang dilakukan dokter IGD terkesan baik dan
kompeten,konsultasi ke dr spes harus disarankan surveior
Konsultan IGD ,seorang anestesiolog tetapi kehadiran di IGD
belum tampak.
Emergency trolley,penataan obat ampul sesuai daftar stok
obat,label high alert telah ada,hanya nama obat terlalu kecil dan
tipis.
Sebaiknya ada dr spes 4 besar yang dimasukan dalam tugas on
call,se-waktu2 dapat dikonsulkan dokter iGD.
Semua keluarga pasien puas dengan pelayanan RS
125
2. ADMISSION OFFICE
Wawancara dengan seorang petugas.
Form general consent ada,isi belum sesuai dengan standar,yaitu :
Peraturan tata tertib RS,hpk,pelepasan informasi pasien,yan.yg
ditawarkan,hasil yg di dan tidak diharapkan dan estimasi biaya.
Saat Simulasi petugas trampil jelaskan gen consent,hanya saat
ditanyakan estimasi biaya,petugas kurang lancar,harus melihat
data di komputer.
3. ICU
Farmasi ICU ,penataan obat ,label high alert ada,obat narkotika
dan psikotropika disimpan dalam kotak double lock
Jumlah obat sesuai stok dan obat dalam lemari pendingin
dimonitor dgn baik. 126
2. ICU
RM 82 53 43 dgn CHF dan Mitral Stenosis
Asesmen awal medis ranap tidak diisi jam asesmen.
Obat yg diberikan ada 6 item,tidak ada asesmen interaksi .
Discharge planning tidak ada bukti .
Ada ampul morphine di emergency trolley,bukan dikotak double
lock
RM 82 98 71
Dokter saat asesmen awal medis rawat inap tanpa jam asesmen
Ada dua tulisan yang berbeda antara dr spes dan tulisan dr
lain,tetapi ditandatangani dr spes.
Nama dokter spe ditip ex (koreksi coret,paraf dan tulis ulang) MKI
127
2. ICU
RM 81 88 99 dengan S.O.L
Asesmen awal medis dan perawat ranap tidak diisi jam asesmen.
3. HCU
RM 82 97 25 dengan Cedera kepala sedang .
Asesmen yang dibuat perawat banyak tip-ex (MKI) .
Ada ampul morphine di trolley emergency
128
4.Ruang Rawat Kelas II
RM 82 09 20 dengan Nephrolithiasis dan Hidronephrosis
Asesmen awal ranap medis tanpa jam asesmen dan tanpa ttd.
Informed consent pemberian tranfusi darah tidak diisi .
Asesmen ulang medis selama 2 hari tidak dilakukan dr spes.
5. Radiologi
Hanya 1 form permintaan radiologi tidak diisi D/ klinis
Respon time hasil rontgen 6 jam,memutus kontinuitas yan
pasien,karena harus datang lagi keesokan hari .
Indikator reject film 3.71 % diatas spm sebesar 2 %
129
4.Ruang Hemodialisis
RM 79 61 75 dan RM 76 31 64
1 pasien dengan 2 nomer RM,yang benar RM 76 31 64.
Pasien sdh 2 tahun ,menjelaskan diperiksa dr ruangan.
Dr konsultan datang tiap hari tanpa bukti verifikasi dr ruangan.
Pasien puas dengan pelayanan RS.
5. Laboratorium
50 % permintaan pemeriksaan lab,tanpa d/klinis.
Reagen tersimpan dengan baik dgn kontrol suhu harian.
Indikator respon time hasil lab dianalisis dalam 3 bulan terakhir.
130
4.UTDRS
1 pasien yang akan menjadi donor darah.
Unit melakukan semua proses cross check darah kebutuhan
pasien..
132
5. Ruang Rekam Medis
RM 82 68 06 dengan Ileus Obstruksi
Asesmen awal rawat inap tanpa jam asesmen.
Hasil pemeriksaan radiologi ditulis tangan dan sulit dibaca.
Pasien dioperasi,monitoring anestesi selama operasi tanpa
narasi,obat yang ada rute pemberian tanpa dosis .
Asuhan paska bedah dari dokter bedah dan perawat belum ada.
Resume Medis tidak lengkap,tanpa kapan harus kontrol ke poli
bedah.
Pemberian resep dokter selama dirawat tanpa dosis dan rute
pemberiannya.
133
TELUSUR RM Tertutup
Dari 5 RM , 48 77 70 dgn SOPT, 68 65 42 dgn Neph Syndr ., 76 63 70
dgn Syndr policistik ovarium , 81 81 23 dgn Batu Ginjal, 81 98 25 dgn
CKS , yang diteliti :
HPK 6.4 RM 3,4 Pengisian inf consent bedah tidak lengkap.
AP 1.5 RM 1,2,3,4 5 asesmen medis ranap 24 tidak bisa dinilai.
AP 1.7 RM 2,3 asesmen nyeri tidak dilakukan.
AP 1.11 RM 1,2,3,4,5 Discharge plan pada Asesmen awal tidak ada
AP 2 RM 1,2 Asesmen ulang tidak dilakukan setiap hari
PP 2.1 RM 1,2,3,4,5 Ukuran keberhasilan asuhan tak jelas .
PPK 2. RM 1,2,3,4,5 asesmen kebutuhan edukasi tak ada.
PAB 3 RM 3, 4 monitoring sedasi tidak dinarasikan.
TELUSUR RM Tertutup
138
Telusur KPS
Dari 5 file tenaga profesional kesehatan lainnya yang ditelaah :
Tenaga dari fisioterapis,sanitarian,utd sr, farmasi.RM
Semua file sudah lengkap proses kredensial SPKK,RKK
Sudah dilaksanakan penilaian kinerja SKP
Verifikasi ijazah ,baru sebatas pengiriman surat ke institusi
pendidikan yang mengeluarkan ijazah.
Tentang Pelatihan BLS , semua sudah mengikuti pelatihan dengan
sertifikat BHD intern
Sudah ada pelatihan dasar lainnya
139
Surveior Medis
A.A.A. RANI DEWI
140
JEMPOL
UNTUK PARA DOKTER / DOKTER SPESIALIS ,
PERAWAT DAN STAF PROFESI MEDIS LAIN YANG
BERSEDIA DENGAN SABAR TETAP BERADA DI RS
SAMPAI TELUSUR KPS SELESAI
KPS
1. Berkas Kepegawaian tidak update, penataannya
tidak rapi shg sulit untuk menelusuri berkas yang
dibutuhkan
2. Ijasah staf medis : dari 5 ijasah, 1 yang tidak
diverifikasi
3. STR : dari 5 berkas staf medis, 1 tidak ditemukan
4. SIP lengkap
5. SPK dan RKK lengkap
6. Dari 5 staf medis, 1 ACLS kadaluarsa, 1 staf medis
dokter tidak punya ACLS/ATLS ataupun BLS
7. Proses kredensial dilakukan dengan lengkap
8. Tidak melakukan OPPE (Observasional Proffesional
Practice Evaluation)
KPS : Keperawatan
Verifikasi dari sumbernya belum ada bukti,
surat ke PT masing-masing
Kegiatan peningkatan mutu Belum ada riview
bila ada indikasi menjadi kinerja individu
145
Trolley Emergency ICU
Ampul Morphine di Trolley
Emeregency
Obat > 6 item,tanpa kajian interaksi obat
R M tidak boleh ada tip ex,coretan
Ases nyeri tidak dilakukan
Inform Consent tranfusi kosong
Pemantauan anestesi tanpa narasi,rute
obat yang diberikan (-)
Sarana kerja yang kurang baik
Permintaan pem.lab 50 % tanpa D/
Pemantauan suhu utdrs tanpa grafik
garis harian
Resume tak lengkap
Ekspertise radiologi sulit dibaca
Tumpukan RM yg akan dihapus
Telusur KPS
Tim RJP dan Code Blue sangat trampil
Dari 5 file Dokter yang ditelaah :
Hanya 1 file yang lengkap proses kredensial.
4 file dokter lainnya yang ada pemutihan kredensial,yang sudah
ada surat penugasan dari Direktur beserta Rincian Kewenangan
Klinisnya.
5 file dokter ada penilaian kinerja menggunakan 2 file penilaian
,yang akhirnya dikonversi menggunakan DP3,belum menggunakan
form OPPE.
Verifikasi ijazah ,baru sebatas pengiriman surat ke institusi
pendidikan yang mengeluarkan ijazah.
Tentang Pelatihan ACLS ,1 dokter mempunyai sertifikat pelatihan,1
dr dgn kualifikasi pengajar dan 3 lainnya sertifikat BHD intern 160
Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien
untuk second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
REKAPITULASI PEER ASSESSMENT
no PARAMETER SK K B SB TOT
AL
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
5 Profesionalisme
TOTAL