You are on page 1of 166

TARI SEKAPUR SIRIH

Klarifikasi Hari ke 1 Gandauli Panggabean .

TELAAH DOKUMEN UMUM Pokja semangat Kebijakan. Pedoman/Panduan dan SPO  masih kurang terutama tata naskah. Pemahaman tentang regulasi belum sama Belum ada tata naskah regulasi RS 5 .

HPK  Kebijakan. Pedoman/panduan sudah ada  SPO Belum sesuai isi kebijakan pada kolom SPO  SK panduan  pemberlakuan kebijakan dan SPO .

SKP  Kebijakan Hand hygiene belum ada Panduan sudah ada SPO Belum sesuai isi kebijakan pada kolom SPO 7 .

PPK  Pengorg Panitia PKRS Kurang jelas  Kebijakan Edukasi kolaborasi belum lengkap  SPO Belum sesuai isi kebijakan 8 .

MDGs
 KebijakanHIV/AIDS dan TB DOTS
belum ada
 Pedoman/Panduan Tidak ada SK
pemberlakuan
 SPO Kolom kebijakan kurang jelas
PPI
 IPCO dan IPCN Baru pelatihan dasar
 Kebijakan/Pedoman/Panduan berlebihan
seperti pedoman 9

 Program  belum lengkap, Sasaran tidak
terukur

10

2018/4/11

2018/4/11 .

.

Kolom kebijakan berisi uraian tentang judul SPO.BAB APK 1. seharusnya adalah SK Direktur tentang kebijakan pelayanan yang di breakdown menjadi SPO tsb d. Sistem penomoran yang duplikasi b. SPO tatalaksana pasien bila tidak tersedia TT belum ada alternatif pasien menunggu MRS di IGD . seharusnya berisi tahapan tindakan / pelayanan 3. Prosedur SPO berisi teori tentang judul SPO. Belum ada kebijakan skrining pasien di luar RS 2. Tanggal terbit yang mendahului tanggal terbit kebijakannya c. Sebagian besar SPO masih harus diperbaiki karena : a.

Kebijakan Triase belum menggunakan referensi terbaru 5. Uraian tugas dan wewenangnya 9. Penetapan kriteria masuk dan keluar ICU dibuat bersama oleh semua spesialis berdasarkan PPK masing2 8. Perbaiki kebijakan tentang Case Manajer. Informasi pelayanan di Admisi belum menjelaskan tentang perkiraan biaya 7. Buat kebijakan tentang penundaan pelayanan di rawat jalan / inap serta diberikan alternatif pelayanan yang tersedia 6. Formulir rujukan dibuat rangkap 2 agar RS mempunyai bukti bahwa pasien sudah diterima dan mengetahui kondisi saat serah terima pasien . Buat kebijakan merujuk / memulangkan pasien berdasarkan PPK masing2 profesi 11. Buat SPO tatacara perkenalan staf baru 10.4.

12. Lakukan Monev tentang pelayanan ambulans . Buat MoU kerjasama dgn provider ambulan jenasah 14.Lengkapi SPO tindaklanjut tatalaksana pasien setelah pulang dengan memberikan informasi tentang kondisi pasien pada dokter keluarga dan alternatif pelayanan lanjutan yang dibutuhkan 13.

Buat SPO penyimpanan nutrisi enteral sesuai dengan rekomendasi pabriknya BAB PAB : DOKUMEN REGULASI SUDAH BAIK  TELUSUR LAPANGAN . Buat Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi. Perbaiki Panduan dan SPO pelayanan pasien bayi termasuk risiko penculikan bayi 4. dijadikan 1 semua (lengkap) 2. Perbaiki Panduan dan SPO pelayanan pasien dengan immunosupresif 3.BAB PP 1.

.

KEGIATAN Telaah Dokumen PMKP MPO KPS MFK TKP .

Perlu diperhatikan kembali: Tata naskah pembuatan dokumen Dokumen regulasi meliputi : > Kebijakan > Pedoman (pengorganisasian & pelayanan) >>> pemberlakuan (SK) > SPO SPO > Program Kesesuaian antara kebijakan . pedoman/panduan dan SPO serta dokumen bukti implementasi 2. bukti implementasi cukup memadai. SPO . Substansi Pedoman memuat kegiatan yang dilaksanakan RS . program. UMUM Kelengkapan dokumen Kelengkapan dokumen Kebijakan.Pedoman/Panduan.

MFK.keterkaitan isi antar sasaran terukur meliputi rencana kegiatan : Monev. upaya peningkatan mutu.3. pengembangan SDM. Program : kerangka acuan sistematika penyusunan. . SPO : merupakan langkah langkah berurutan untuk menyelesaikan suatu kegiatan rutin terlihat 4 W + 1 H 4.

PMKP • Belum terlaksana pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen • Belum ada pendekatan sistemik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program PMKP) • Pelaksanaan pelatihan PMKP masih terbatas KARS .

1 Belum ada bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis. Ada pelaksanaan Pedoman Klinis dan ClinicalPathway. PMKP 2. clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) 3.implementasinya belum berjalan baik Siapkan bukti telah dilakukan audit 2.2 Baru sebagian indikator yang dipilih ada landasan ilmu dan bukti .

PMKP • Belum ada analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara • Perbandingan belum dilakukan dengan praktek yang baik dan benar • Belum ada data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya • Belum ada Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien • Belum ada penetapan KTD lainnya yang dianalisis KARS .

• Belum ada analisis yang dilakuk an terhadapsemua kesalahan medis (medical error) yang signifikan • Belum ada analisis yang dilakukan terhadap semua • ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi KARS . PMKP 4.2 Belum ada analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi • Belum ada analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius.

untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai. dan mempertahankannya KARS . PMKP Belum ada analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi • Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu masih terbatas • Belum ada penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan.

PMKP 3.2 Belum ada kebijakan dan prosedur identifikasi tersedia laporan mutu bulanan dan tindak lanjutnya • Belum ada kebijakan monitoring klinik • Belum ada implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit KARS .

TKP • Belum ada SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk • Belum dilakukan kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS ? • Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebut • Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin ? KARS .

TKP 8.2 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Tidak ada bukti penarikan produk/alat KARS .

MFK • Dokumen perizinan sebagian alat RS belum ada • Tindak lanjut dari rekomendasi laporanPeraturan perundang-undangan fasilitas RS • Bukti pelaksanaan kegiatan belum lengkap • Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS • Belum ada regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS • Tidak ada bukti penarikan produk/alat KARS .

ijin RS.1Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS 8.2Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS • Bukti penarikan produk/alat 10Daftar sistem pendukung. dll • Bukti pelaksanaan kegiatan perlu di lengkapi • 3. incenerator. genset. boiler -. gas medis.Dokumen ijin lift. ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS siapkan Belum semua dpelihara • Hasil pemeriksaan • Bukti pemeliharaan • Bukti ujicoba • 11.Bukti program edukasi ntk pengunjung dan pekerja kontrak . MFK • 1.

2 Ada formulir rekonsiliasi obat tapi belum berjalan baik 7.1 Ada proses verifikasi obat .namun belum terdokumentasi dengan baik 6.1.Sebagian staf terkait belum mendapatkan pelatihan teknik aseptik 6.Belum ada monitoring terhadap efek samping obat . MPO 2.Belum ada form monitoring penggunaan obat baru dan KTD Belum ada SPO penyimpanan radioaktif Belum ada kebijakan tertulis obat sampel 5.

TKP • Kebijakan /SPO pemilihan.penetapan dan monitoring kontrak manejerial dan kontrak klinis • Kebijakan /SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite mutu • Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak • SK Dir tentang jenis pelayanan apa saja yang dirujuk • Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi indpenden • Hasil monitoring KARS .

TKP • Program kerja Panitia Etik RS • Program kerja Sub komite etik dan disiplin • Panduan/pedoman dilema etik klinis • Panduan/pedoman dilema etik manajemen KARS .

MFK Masih perlu dilengkapi Regulasi dan Program terkait MFK RS atau rencana induk MFK Mencakup . KARS . • Keselamatan dan keamanan • Bahan berbahaya • Manajemen emerjensi • Pengamanan kebakaran • Peralatan Medis • Sistem Utilitas .

Perlu tindak lanjut untuk : • Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK • Laporan kejadian cedera • Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi .

• Hasil pemeriksaan fasilitas • Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan • Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut • Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS • Hasil investigasi dari tumpahan. paparan dan insiden lainnya .

• Regulasi tentang penanggulangan kebakaran • Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK • Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. • Program pelatihan MFK .

.

PRESENTASI PMKP .

Siap dgn yel .

Akreditasi yes .

.  Tata naskah Kebijakan .Panduan Pelayanan Laboratorium yang belum diberlakukan dengan SK Direktur .tidak ada item ketentuan siapa yang membuat resume medis apakah DPJP Utama atau Tambahan.  Ada pula kekurang lengkapan seperti SPO DPJP.Spo yang belum dittdi Direktur dan belum distempel.Pedoman/ panduan.SPO Asesmen awal keperawatan rawat jalan diisi dengan Permenkes atau yang lain.Kolom kebijakan pada SPO Pengisian Rekam Medis . namun masih ada beberapa kerancuan.seharusnya dengan SK Direktur terkait.seperti Panduan Asesmen Pasien.• Apresiasi : Antusiame dan semangat dari pokja memahami standar dan elemen penilaian akreditasi versi 2012 Umum :  Dokumen regulasi sudah tersedia dan hampir lengkap dan memadai.SPO masih kurang difahami dan perlu diperbaiki (agar pembuatan regulasi mengacu pada Panduan Penyusunan dokumen akreditasi versi 2012 ).

TERKAIT .KOLOM KEBIJAKAN DLM SPO ADALAH SK DIR.

KOLOM KEBIJAKAN PADA SPO CUKUP SK DIREKTUR TSB .

SK DIR PEMBER LAKUAN PEDOMAN BUKAN UTK SPO .

 Program Pendidikan dan Pelatihan staf lab.biaya dan keterangan apakah sudah terlaksana atau belum.  Penataan dokumentasi regulasi belum baik.Jadual kegiatan pada Program belum dilengkapi dengan ketentuan waktu.pelaksanaan berjalan agak lambat. . Masih ada Regulasi kebijakan dan spo discharge yang belum dibuat.sedangkan program dan tor orientasi staf baru belum dilengkapi dengan orientasi umum rumah sakit. Utk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya belum ada.penanggungjawab.sehingga ketika dokumentasi regulasi diminta surveior .

Kolom kebijakan SPO Kiri yg benar .

.Edukasi tanpa isi tapi ada paraf dr.

Program bukan dlm format SPO .

.

K3RS KEPEGAWAIAN DLL SPO REGULASI RS .misi.RENSTRA.PEDOMAN2 dll) Keputusan SOTK.PMKP.RKA.PMK. DLL/ Tingkat Nilai Hukum Yang disahkan Pemilik Org.dll FARMASI.visi dll Pemilik Regulasi RS HBL.HBL.KMK.unit kerja Kebijakan RS SK PANITIA SPK. Regulasi supra sistem (UU. Pedoman / Panduan / Program YAN.

.

sebetulnya regulasi ini juga ada pada PP 3.1 dan AP 6.dalam lampiran kebijakan belum dilengkapi dengan asuhan pasien korban kekerasan. Komisi Akreditasi Rumah Sakit .4.1 dan 6.PP.  AP 1.AP.2 .  AP 3.Program kerja laboratorium maupun radiologi agar diketahui direktur . Tenaga Perawat IGD sekitar 30% sertifikat pelatihan sudah expired .MKI.2 tentang program pelatihan & tor belum ada.  AP 5.cantumkan biaya yang diusulkan & target volume dan pendapatannya.  AP 5. TELUSUR Dokumen PAB.1 s/d PP 3.penggunaan restrain dll.perlu dilakukan training ulang.9.1 Asesmen awal medis rawat inap tidak dapat dinilai sebelum 24 jam karena di 5 RM yang ada tidak ada pengisian jam asesmen.8 Pada regulasi kebijakan asesmen tambahan .APK  AP 1.

8 dan 6.APK  AP 5.AP.bukan dalam format SPO.diologi.10 dan 6.4 Spo penetapan waktu hasil ra.agar memenuhi harapan pelanggan  AP 5. TELUSUR Dokumen PAB.2 Program orientasi karyawan baru dibuat sesuai dengan panduan penyusunan dokumen akreditasi.  AP 6.diperbaiki sesuai dengan visi dan misi RS.MKI.7 Uraian tugas Kepala Lab dan Radiologi agar diperbaiki sesuai standar.9 Kontrol mutu untuk hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi yang dikirim keluar belum dilaksanakan. Komisi Akreditasi Rumah Sakit .PP.  AP 6.

MKI Standar MKI 1 Pemberlakukan pedoman PKRS dengan SK Dir . Strategi komunikasi belum ada Data populasi pasien belum dlm bentuk Pie Chart Data mutu RS dalam brosur belum ada. MKI 6 Spo pemberian edukasi dan informasi tidak perlu ditetapkan Direktur dan bukti pemberian harus didokumentasikan termasuk nama dokter.belum ada . MKI 11 Spo pengaturan keamaan dan permintaan informasi dan data belum disusun RS Standar MKI 12 Masa retensi rekam medis yang ada di SPO tidak sesuai dengan yang ada di regulasi kebijakan yang ada. TELUSUR Dokumen AP. Standar MKI 7 Bukti pembaharuan berkas rekam medis belum ada MKI 10 Regulasi kebijakan dan spo tentang akses pasien mendapat informasi belum disiapkan .bukan paraf tanpa materi edukasi. 16 Regulasi kebijakan perlindungan rekam medis belum mencantumkan item kehilangan dan kerusakan rekam medis .

Standar MKI 20 Informasi RS yg digunakan utk penyusunan SPO yan kedokteran (-) Data dan informasi dari luar RS untuk penilaian indikator mutu (-) Analisis data dengan benchmarking RS lain belum ada. Regulasi kebijakan dan spo masa retensi regulasi RS belum ada.4 Sk Panitia review rekam medis belum ada. Review rekam medis belum menggunakan sampel yang representatif dan hanya mereview rekam medis pasien yang telah pulang dari RS. MKI 6 Standar MKI 19.MKI Standar MKI 18 Regulasi kebijakan dan spo adaptasi regulasi nasional untuk perubahan regulasi RS belum disiapkan. MKI 21 Dokumentasi informasi RS untuk riset belum ada . TELUSUR Dokumen AP.

.

Surveior Medis A. RANI DEWI 59 .A.A.

Bersih dan luas 2.OK SENTRAL 1. Alur linen kotor masih 1 jalur dengan linen steril 3. namun jarang diganti / dicuci 4. Ada noda bekas bocor di dinding OK  untuk memastikan bukan jamur maka harus dilakukan swab . Tabung Oksigen dibungkus kain putih.

Dari 3 RM pasien operasi
yang akan dan sedang
berlangsung  semua DPJP
tidak menandatangani IC.
Juga laporan Operasi harap
ditulis dengan jelas dan di
isi dengan lengkap

GEDUNG ENDANG
RUANG ANAK
1. R Isolasi juga digunakan sebagai ruang observasi
 Bagaimana eradikasi kuman/virus nya?
 Kebijakan direktur tentang R Isolasi?
2. Nurse station R Anak di ruangan tertutup
3. SPO di nurse station tidak ditempatkan di tempat
yang mudah dicari

GEDUNG ENDANG
RUANG KEBIDANAN
1. Luas, dengan 2 nurse station (1 dipakai pojok
laktasi)
2. Spoelhook (wastafel) dipakai juga untuk cuci alat
makan (?), diruang tsb mungkin berfungsi sebagai
gudang

REKAM MEDIK 1. Respon time BAGUS .RAWAT JALAN Pasien post USG di Poli Kandungan  tidak tahu siapa nama dokternya R. Ruang penyimpanan berkas RM tidak ada kuncinya  semua orang yg punya akses kesana harus disumpah 2.

tutup pipet dll. SPO belum sah krn belum ditandatangani. isi kolom kebijakan juga masih salah .R. botol2. saluran pembuangan ke IPAL tidak tersambung dan pembuangan limbah ditampung di ember LABORATORIUM PA Petugas tidak pernah baca SPO. HEMODIALISIS  BAGUS LABORATORIUM PK Tempat pencucian alat penuh dengan kardus. belum ada nomor dan tanggal terbit.

CASE MANAJER 1. Belum mengerti uraian tugas.M Pengertian DISCHARGE PLANNING masih rancu dengan Perencanaan Pasien pulang . wewenang dan tanggungjawabnya 2. Tidak memiliki dokumen pelaksanaan tugas C.

R PERAWATAN KLS 3 • Luas. tidak pernah membaca SPO pelayanan di ruang rawat inap • SPK/RKK DPJP tidak ada di R Rawat Inap . • Perawat baru tidak mendapat orientasi kerja yang optimal  tidak bisa menyebut tatacara pemesanan diet pasien. bersih.

Belum mengerti uraian tugas. wewenang dan tanggungjawabnya 2.M DISCHARGE PLANNING belum diisi secara optimal .CASE MANAJER 1. Tidak memiliki dokumen pelaksanaan tugas C.

TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP 1. Resume Rawat Jalan (Summary List) masih kosong (100%) . Formulir edukasi tidak terisi dgn lengkap (40%) 2. Tanda tangan DPJP pada verifikasi laporan sebelumnya baru 40% 3. Pengisian sign-out 80% 4.

tidak menawarkan kebutuhan kerohanian .tidak dilakukan asesmen ulang setiap ada perubahan kondisi pasien . Pelaksanaan pelayanan pasien terminal tidak dilakukan dengan optimal : .tidak melibatkan keluarga .5.

Surveior Manajemen SUDASRI OEMAR 71 .

KEGIATAN Telaah RM tertutup TELUSUR .

APRESIASI • RS memiliki SDM yang cukup handal dan cakap serta bersemangat untuk meningkatkan diri. • Banyak dilakukan pengembangan fasilitas dan sarana RS untuk memenuhi standar RSUD RADEN MATTAHER LUAR BIASA !!! 73 .

penataan penyimpanan ? • Plafon sudah mulai berjamur • Pentaan penempatan obat menjadi sulit . FARMASI • APOTIK • • GUDANG • Lebih kecil dari apotik.

sebagian kebijakan di SPO belum mengacu kepada kebijakan Dir.bekas bocor • Masih ada yang belum sesuai dengan tata naskah. • Pembuangan sampah • Sudah dipisah sampah medis dan non medis . RUANG PERINATOLOGI • Infat Warmer • Bukti perawatan alat tidak terlampi di alat • Ruangan ditemukan sedikit jamur didaerah plafon ruang masuk.

penyimpanan obat sesuai dengan kebijakan.pelabelan dan penempatan obat sudah sesuai standar. • Depo di IGD walau ruang terbatas namun terlihat pelaksanaan sesuai kebijakan • Depo di Kamar Operasi sudah berjalan baik • Penyimpanan obat di unit kerja ICU . INSTALASI FARMASI • RAWAT JALAN • Pelaksanaan sudah terlihat rapi. • Terlihat ada jamur disudut plafon ruang tunggu ada terlihat jamur • Gudang Farmasi penataan dan penyimpanan obat baik sesuai kebijakan ada terlihat jamur di plafond.bangsal ada troley emargency sudah ada kunci namun belum standar karena belum memakai kunci plastik yang ada registernya .

kebijakan agar disesuaikan dengan tata naskah.dengan data. • Buat SPO Nilai Kritis • Respon time agar diuji ketepatan sesuai SPO. INSTALASI PATOLOGI KLINIK • Belum ada Spoel Kit di ruang laboratorium • SPO sudah ada . .

INSTALASI RADIOLOGI • Penanganan hasil Ro yang belum baik /ditolak belum ada data .utk keperluan evaluasi ke depan. . • Kalibrasi alat oleh Bapeten • Ada alat yang rusak belu bisa ditangani.

• SPO sudah ada .perlu disesuaikan /mengikuti tata naskah • Untuk pasien TB dan HIV belum ada ruang khusus. ICU.ICCU.PICU .HCU • Evaluasi tenaga baru belum ada • Rata rata hari rawat belum /waiting list untuk neuro surgery. .

• Ada Depo Farmasi • SPO ada dan beberapa kebijakan perlu disesuaikan dengan tata naskah. RUANG OPERASI • Ada dinding yang terlihat kotor /jamur ? • Sterilisasi masih menggunakan UV. .

Instalasi Gizi • Penerimaan /penyimpanan bahan basah/kering sudah baik • Ruang pengolahan masih perlu penataan • Suhu ruang pengolahan dan penyimpanan Gas masih perlu perhatian .

RUANG OXYGEN CENTRAL • Perlu penataan tabung oxygen(resiko) • Warna tabung belum berbeda .

RUANG TPS/IPAL • Tata ruang sudah layak /baik • Izin sudah ada • Ipal berfungsi baik • Incenerator berfungsi • Genset baik /uji coba selalu .

• Penyimpanan kebutuhan operasional • SPO ada . HEMODILISA • Ada 15 mesin pencuci darah • Beban kerja 3Sift.sebagian kebijakan agar sesuai tata naskah • Alat KSO .

DOKUMEN RM TERTUTUP • Pengisian format CM yang disiapkan belum sesuai harapan • Tulisan masih sulit untk dibaca • Ada 2 kasus yang mendapat tranfusi tidak ada inform consent • Form rekonsiliasi sudah ada belum terlaksana .

Gudang Farmasi .

.

.

Gudang Farmasi .

JAMUR .

FARMASI .

BANGUNAN TUA .

c .

LAUNDRY .

.

.

GENSET

DEPO FARMASI .

.

.

.

Ruang Cytotoxic .

.

LIMBAH .

HD .

.

HD .

Surveior Keperawatan GANDAULI PANGGABEAN 113 .

Klarifikasi Hari ke 2 Gandauli Panggabean .

Telaah Dokumen tertutup  Persetujuan umum  5 RM semua terisi  Persetujuan operasi dan tindakan invasive. persetujuan anestesi 1 RM pasien op terisi  Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan meninggal  2RM 2 tidak diisi  Persetujuan transfusi darah1 RM 1 tidak diisi  Asesmen edukasi 5 RM semua terisi  Asesmen nyeri 5 RM semua terisi .

Admisi. keamanan aman CSSD Ruangan dan fasilitas- bagus  Saat ini belum sepenuhnya sentral karena hanya mensterilkan. kebersihan cukup. Gizi. Ruang per Paru ) Umum: Gedung dan fasilitas RS cukup lengkap. Poli DOTS TB. RI kls I. IGD. KJ. VCT. Telusur ( Laundry. sedangkan alat masih inventaris Ruangan/Instalasi lain . Perinatal.

area tempat angkut linen keatas di pakai gudang sarang nyamuk . masih ada proses perendaman. lemari penyimpanan linen bersih terbuka. kereta tempat linen bersih kurang bersih.LAUNDRY  Ruangan Laundry sudah memadai hanya pengelolaan linen yang masih kurang baik Mis : Linen infeksius dibuka dulu baru masukkan mesin cuci seharusnya dari plastik di masukkan ke dalam mesin cuci.

B3 disimpan campur lain- lain tanpa label. hanya penyimpanan alat maupun berkas tidak teratur. daerah sekitar seperti penampungan barang rongsokan sarang nyamuk .Kamar jenazah  Fasilitas cukup baik.

Gizi Ruangan dan fasilitas Bagus. pelebelan makanan diet dan makanan biasa tidak ada. ada pemeriksaan kultur lantai. dinding dan udara hasil kurang baik tapi tidak di tindak lanjuti .lantai tempat cuci piring licin. hanya pengelolaan masih kurang Mis : penataan tabung gas tidak aman.

IGD PONEK  Fasilitas  lengkap  Spoelhook slopzink tidak standard Poli DOTS  Masker petugas belum menggunakan N95 Admisi  Petugas dapat menerangkan tentang general consent dan HPK .

petugas telah melaksanakan hand hygiene dalam memberikan asuhan pasien Ruangan Per Paru  Ruang isolasi infeksi airborne belum sesuai standar  Petugas tidak menggunakan masker .Ruang Per Perinatal  Fasilitas memadai.

Telusur Individu dan Lapangan Surveior Medis ACHMAD HARDIMAN 122 .

IGD RM 82 99 04 dgn DHF dan DM  Dokumentasi pemberian informasi menungggu hasil lab.pasien di Igd sejak jam 05. 1.petugas sempurna.00 sd 10.keluarga belum benar RM 64 61 09 dgn Chest Pain  TT Pasien dipasang hand rail.belum ada.30 Pemasangan tanda risiko jatuh (-).tetapi tanda risiko jatuh(-)  Belum ada bukti dikonsulkan ke dr spes utk itu 123 .pin kuning kosong Dokter IGD belum menandatangani asesmen yg dilakukan Praktek hand rub.

tidak ada tanda pasien risiko jatuh. 1. IGD RM 76 31 19 dgn Limadenopatia  Pasien rujukan dari RS lain . Pasien belum dikonsulkan ke dr spes oleh dr IGD utk penangan lebih lanjut. RM 82 94 07 dgn Acute Kidney Injury  Asesmen yg dilakukan perawat belum ditandatangani  Antara pasien satu dan lain sekat pemisah pasien tidak dipasang ( HPK ) 124 .

Emergency trolley.penataan obat ampul sesuai daftar stok obat. Semua keluarga pasien puas dengan pelayanan RS 125 .label high alert telah ada.seorang anestesiolog tetapi kehadiran di IGD belum tampak.se-waktu2 dapat dikonsulkan dokter iGD. 1. IGD Asesmen yang dilakukan dokter IGD terkesan baik dan kompeten. Sebaiknya ada dr spes 4 besar yang dimasukan dalam tugas on call.hanya nama obat terlalu kecil dan tipis.konsultasi ke dr spes harus disarankan surveior Konsultan IGD .

harus melihat data di komputer. 3.yaitu : Peraturan tata tertib RS.hpk.hanya saat ditanyakan estimasi biaya.label high alert ada.pelepasan informasi pasien.penataan obat .hasil yg di dan tidak diharapkan dan estimasi biaya.isi belum sesuai dengan standar. 126 . 2.  Form general consent ada. ICU  Farmasi ICU .obat narkotika dan psikotropika disimpan dalam kotak double lock  Jumlah obat sesuai stok dan obat dalam lemari pendingin dimonitor dgn baik. ADMISSION OFFICE Wawancara dengan seorang petugas.  Saat Simulasi petugas trampil jelaskan gen consent.yan.petugas kurang lancar.yg ditawarkan.

tidak ada asesmen interaksi . ICU RM 82 53 43 dgn CHF dan Mitral Stenosis  Asesmen awal medis ranap tidak diisi jam asesmen.paraf dan tulis ulang) MKI 127 .  Nama dokter spe ditip ex (koreksi coret.tetapi ditandatangani dr spes.  Ada ampul morphine di emergency trolley.  Discharge planning tidak ada bukti . 2.  Obat yg diberikan ada 6 item.bukan dikotak double lock RM 82 98 71  Dokter saat asesmen awal medis rawat inap tanpa jam asesmen  Ada dua tulisan yang berbeda antara dr spes dan tulisan dr lain.

Ruang Rawat Kelas II RM 82 67 22 dengan Tumor Intra Abdomen  Asesmen awal ranap medis tanpa jam asesmen 128 .  Ada ampul morphine di trolley emergency 4. HCU RM 82 97 25 dengan Cedera kepala sedang .L  Asesmen awal medis dan perawat ranap tidak diisi jam asesmen. ICU RM 81 88 99 dengan S. 2. 3.  Asesmen yang dibuat perawat banyak tip-ex (MKI) .O.

5. 4.  Indikator reject film 3.71 % diatas spm sebesar 2 % 129 .  Informed consent pemberian tranfusi darah tidak diisi .memutus kontinuitas yan pasien.Ruang Rawat Kelas II RM 82 09 20 dengan Nephrolithiasis dan Hidronephrosis  Asesmen awal ranap medis tanpa jam asesmen dan tanpa ttd.karena harus datang lagi keesokan hari .  Asesmen ulang medis selama 2 hari tidak dilakukan dr spes. Radiologi  Hanya 1 form permintaan radiologi tidak diisi D/ klinis  Respon time hasil rontgen 6 jam.

 Indikator respon time hasil lab dianalisis dalam 3 bulan terakhir.Ruang Hemodialisis RM 79 61 75 dan RM 76 31 64  1 pasien dengan 2 nomer RM.menjelaskan diperiksa dr ruangan. 130 .yang benar RM 76 31 64. Laboratorium  50 % permintaan pemeriksaan lab.tanpa d/klinis.  Pasien puas dengan pelayanan RS. 4. 5.  Pasien sdh 2 tahun .  Dr konsultan datang tiap hari tanpa bukti verifikasi dr ruangan.  Reagen tersimpan dengan baik dgn kontrol suhu harian.

131 .  Unit melakukan semua proses cross check darah kebutuhan pasien. Ruang Rekam Medis Dari 4 RM yang sudah lengkap dilakukan telusur tertutup. 5.UTDRS  1 pasien yang akan menjadi donor darah.. Check list RM dilakukan manual dan tidak fokus (tidak sesuai) RM 82 69 29 dan RM 82 67 86:  Asesmen medis ranap tanpa jam asesmen  Pasien meninggal.belum ada bukti dilakukan asesmen pasien terminal. 4.

belum ada form asesmen awal rajal yang memuat asesmen awal dokter dan perawat.  Pasien dioperasi.obat yang diberikan ada dosis tanpa rute pemberian.  Resume Medis tidak lengkap.  Laporan operasi sulit dibaca oleh petugas kesehatan lain 132 .tanpa alasan masuk RS dan kapan harus kontrol ke poli bedah. 5.monitoring anestesi selama operasi tanpa narasi.  Asesmen awal rajal tanpa jam asesmen. Ruang Rekam Medis RM 82 36 32 :  Pasien dirawat dari poliklinik.  Asuhan paska bedah dari dokter bedah dan perawat belum ada.

5.  Asuhan paska bedah dari dokter bedah dan perawat belum ada.  Pasien dioperasi.tanpa kapan harus kontrol ke poli bedah. 133 .obat yang ada rute pemberian tanpa dosis .  Pemberian resep dokter selama dirawat tanpa dosis dan rute pemberiannya.  Hasil pemeriksaan radiologi ditulis tangan dan sulit dibaca. Ruang Rekam Medis RM 82 68 06 dengan Ileus Obstruksi  Asesmen awal rawat inap tanpa jam asesmen.  Resume Medis tidak lengkap.monitoring anestesi selama operasi tanpa narasi.

5 asesmen kebutuhan edukasi tak ada.3. yang diteliti :  HPK 6.4.4 RM 3.2.2 Asesmen ulang tidak dilakukan setiap hari  PP 2.5 Ukuran keberhasilan asuhan tak jelas .4.11 RM 1.7 RM 2. 48 77 70 dgn SOPT.1 RM 1. RM 1.  AP 1.  AP 1.3. 4 monitoring sedasi tidak dinarasikan. 68 65 42 dgn Neph Syndr . TELUSUR RM Tertutup Dari 5 RM ..3.2.5 Discharge plan pada Asesmen awal tidak ada  AP 2 RM 1.4 5 asesmen medis ranap 24 tidak bisa dinilai. 81 98 25 dgn CKS .2.3.4.  PAB 3 RM 3.3 asesmen nyeri tidak dilakukan. .  AP 1.  PPK 2.5 RM 1. 81 81 23 dgn Batu Ginjal.2.4 Pengisian inf consent bedah tidak lengkap. 76 63 70 dgn Syndr policistik ovarium .

.4 Resume medis pasien tidak lengkap terisi .2 RM 1. yang diteliti :  APK 3. 48 77 70 dgn SOPT.  APK 4. 76 63 70 dgn Syndr policistik ovarium . 81 81 23 dgn Batu Ginjal.4 RM 2 form rujukan pasien tidak lengkap terisi. 81 98 25 dgn CKS . TELUSUR RM Tertutup Dari 5 RM . 68 65 42 dgn Neph Syndr . .

.

Paska Wawancara Pimpinan .

Surveior Manajemen SUDASRI OEMAR 138 .

semua sudah mengikuti pelatihan dengan sertifikat BHD intern  Sudah ada pelatihan dasar lainnya 139 .baru sebatas pengiriman surat ke institusi pendidikan yang mengeluarkan ijazah.  Tentang Pelatihan BLS . Telusur KPS Dari 5 file tenaga profesional kesehatan lainnya yang ditelaah :  Tenaga dari fisioterapis.sanitarian.RM  Semua file sudah lengkap proses kredensial SPKK. farmasi.utd sr.RKK  Sudah dilaksanakan penilaian kinerja SKP  Verifikasi ijazah .

Surveior Medis A. RANI DEWI 140 .A.A.

JEMPOL UNTUK PARA DOKTER / DOKTER SPESIALIS . PERAWAT DAN STAF PROFESI MEDIS LAIN YANG BERSEDIA DENGAN SABAR TETAP BERADA DI RS SAMPAI TELUSUR KPS SELESAI .

1 yang tidak diverifikasi 3. Berkas Kepegawaian tidak update. STR : dari 5 berkas staf medis. Ijasah staf medis : dari 5 ijasah. penataannya tidak rapi shg sulit untuk menelusuri berkas yang dibutuhkan 2. 1 tidak ditemukan 4. SIP lengkap 5.KPS 1. SPK dan RKK lengkap .

1 ACLS kadaluarsa. Proses kredensial dilakukan dengan lengkap 8. Tidak melakukan OPPE (Observasional Proffesional Practice Evaluation) . Dari 5 staf medis. 1 staf medis dokter tidak punya ACLS/ATLS ataupun BLS 7.6.

.

 surat ke PT masing-masing  Kegiatan peningkatan mutu Belum ada riview bila ada indikasi menjadi kinerja individu 145 .KPS : Keperawatan  Verifikasi dari sumbernya belum ada bukti.

.

Trolley Emergency ICU .

Ampul Morphine di Trolley Emeregency .

tanpa kajian interaksi obat .Obat > 6 item.

R M tidak boleh ada tip ex.coretan .

Ases nyeri tidak dilakukan .

Inform Consent tranfusi kosong .

rute obat yang diberikan (-) .Pemantauan anestesi tanpa narasi.

Sarana kerja yang kurang baik .

Permintaan pem.lab 50 % tanpa D/ .

Pemantauan suhu utdrs tanpa grafik garis harian .

Resume tak lengkap .

Ekspertise radiologi sulit dibaca .

Tumpukan RM yg akan dihapus .

 5 file dokter ada penilaian kinerja menggunakan 2 file penilaian .  Verifikasi ijazah .belum menggunakan form OPPE.baru sebatas pengiriman surat ke institusi pendidikan yang mengeluarkan ijazah.  4 file dokter lainnya yang ada pemutihan kredensial.yang sudah ada surat penugasan dari Direktur beserta Rincian Kewenangan Klinisnya. Telusur KPS  Tim RJP dan Code Blue sangat trampil Dari 5 file Dokter yang ditelaah :  Hanya 1 file yang lengkap proses kredensial.1 dokter mempunyai sertifikat pelatihan.yang akhirnya dikonversi menggunakan DP3.1 dr dgn kualifikasi pengajar dan 3 lainnya sertifikat BHD intern 160 .  Tentang Pelatihan ACLS .

Contoh Peer Assesment Tools no PARAMETER SK K B SB ASUHAN PASIEN 1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih. tepat dan efektif 2 Memberikan edukasi kepada pasien 3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life 4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga 5 Memahami dan menghargai privasi pasien 6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien untuk second opinion 7 Kesadaran akan keterbatasan diri SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK .

no PARAMETER SK K B SB PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM 1 Kemampuan menegakkan diagnosis 2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien 3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis 4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien 5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK .

no PARAMETER SK K B SB HUBUNGAN ANTAR MANUSIA 1 Komunikasi dengan pasien 2 Komuniksi dengan keluarga pasien 3 Komunikasi verbal dengan sejawat 4 Komunikasi tertulis dengan sejawat 5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi sejawat serta tenaga kesehatan lainnya 6 Kemudahan diakses SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK .

SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK . profesinya dan masyarakat.No PARAMETER SK K B SB PENGEMBANGAN PROFESIONALISME 1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas 2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik-praktik etika 3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien.

No PARAMETER SK K B SB PRAKTEK BERBASIS SISTEM 1 Pemahaman terhadap peraturan perundang undangan tentang pelayanan kesehatan 2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure pelayanan di rumah sakit SK :SANGAT KURANG K : KURANG B : BAIK SB : SANGAT BAIK .

REKAPITULASI PEER ASSESSMENT no PARAMETER SK K B SB TOT AL 1 Asuhan pasien 2 Pengetahuan medis/klinis 3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM) 4 Ketrampilan hubungan antar manusia 5 Profesionalisme 6 Praktek berbasis sistem TOTAL .