TARI SEKAPUR SIRIH

Klarifikasi Hari ke 1

Gandauli Panggabean
 TELAAH DOKUMEN

UMUM
Pokja semangat
Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO  masih kurang
terutama tata naskah.
Pemahaman tentang regulasi belum sama
Belum ada tata naskah regulasi RS

5
HPK

 Kebijakan, Pedoman/panduan sudah ada

 SPO Belum sesuai isi kebijakan pada kolom SPO

 SK panduan  pemberlakuan kebijakan dan SPO
SKP
 Kebijakan Hand hygiene belum ada
Panduan sudah ada
SPO Belum sesuai isi kebijakan pada kolom SPO

7
PPK
 Pengorg Panitia PKRS Kurang
jelas
 Kebijakan Edukasi kolaborasi
belum lengkap
 SPO Belum sesuai isi kebijakan

8
MDGs
 KebijakanHIV/AIDS dan TB DOTS
belum ada
 Pedoman/Panduan Tidak ada SK
pemberlakuan
 SPO Kolom kebijakan kurang jelas
PPI
 IPCO dan IPCN Baru pelatihan dasar
 Kebijakan/Pedoman/Panduan berlebihan
seperti pedoman 9
 Program  belum lengkap, Sasaran tidak
terukur

10
2018/4/11
2018/4/11
BAB APK
1. Belum ada kebijakan skrining pasien di luar RS
2. Sebagian besar SPO masih harus diperbaiki karena :
a. Sistem penomoran yang duplikasi
b. Tanggal terbit yang mendahului tanggal terbit
kebijakannya
c. Kolom kebijakan berisi uraian tentang judul SPO,
seharusnya
adalah SK Direktur tentang kebijakan pelayanan
yang di
breakdown menjadi SPO tsb
d. Prosedur SPO berisi teori tentang judul SPO,
seharusnya berisi
tahapan tindakan / pelayanan
3. SPO tatalaksana pasien bila tidak tersedia TT belum ada
alternatif
pasien menunggu MRS di IGD
4. Kebijakan Triase belum menggunakan referensi terbaru
5. Buat kebijakan tentang penundaan pelayanan di rawat jalan /
inap
serta diberikan alternatif pelayanan yang tersedia
6. Informasi pelayanan di Admisi belum menjelaskan tentang
perkiraan
biaya
7. Penetapan kriteria masuk dan keluar ICU dibuat bersama oleh
semua
spesialis berdasarkan PPK masing2
8. Perbaiki kebijakan tentang Case Manajer, Uraian tugas dan
wewenangnya
9. Buat SPO tatacara perkenalan staf baru
10. Buat kebijakan merujuk / memulangkan pasien berdasarkan PPK
masing2 profesi
11. Formulir rujukan dibuat rangkap 2 agar RS mempunyai bukti
bahwa
pasien sudah diterima dan mengetahui kondisi saat serah terima
pasien
12.Lengkapi SPO tindaklanjut tatalaksana
pasien setelah pulang
dengan memberikan informasi tentang
kondisi pasien pada dokter
keluarga dan alternatif pelayanan lanjutan
yang dibutuhkan
13. Buat MoU kerjasama dgn provider
ambulan jenasah
14. Lakukan Monev tentang pelayanan
ambulans
BAB PP
1. Buat Kebijakan Pelayanan Risiko Tinggi,
dijadikan 1 semua (lengkap)
2. Perbaiki Panduan dan SPO pelayanan pasien
dengan immunosupresif
3. Perbaiki Panduan dan SPO pelayanan pasien
bayi termasuk risiko penculikan bayi
4. Buat SPO penyimpanan nutrisi enteral sesuai
dengan rekomendasi pabriknya

BAB PAB :
DOKUMEN REGULASI SUDAH BAIK
 TELUSUR LAPANGAN
KEGIATAN
Telaah Dokumen

PMKP
MPO
KPS
MFK
TKP
 UMUM
Kelengkapan dokumen
Kelengkapan dokumen

Kebijakan,Pedoman/Panduan, SPO , program, bukti

implementasi cukup memadai.
Perlu diperhatikan kembali:
Tata naskah pembuatan dokumen
Dokumen regulasi meliputi :
> Kebijakan
> Pedoman (pengorganisasian & pelayanan) >>>
pemberlakuan (SK)
> SPO SPO
> Program
Kesesuaian antara kebijakan , pedoman/panduan dan
SPO serta dokumen bukti implementasi
2. Substansi Pedoman memuat kegiatan yang
dilaksanakan RS
3. SPO :
merupakan langkah langkah berurutan
untuk menyelesaikan suatu kegiatan rutin
terlihat 4 W + 1 H
4. Program : kerangka acuan
sistematika penyusunan,keterkaitan isi
antar sasaran terukur
meliputi rencana kegiatan :
Monev; pengembangan SDM;
upaya peningkatan mutu; MFK;
 PMKP

• Belum terlaksana pelaporan indikator mutu dari

semua unit/ departemen
• Belum ada pendekatan sistemik dalam
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (Isi Program PMKP)
• Pelaksanaan pelatihan PMKP masih terbatas

KARS
 PMKP

2. Ada pelaksanaan Pedoman Klinis dan

ClinicalPathway,implementasinya belum berjalan baik
Siapkan bukti telah dilakukan audit
2.1 Belum ada bukti bahwa penggunaan pedoman
praktik klinis, clinical pathways dan atau protokol
klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses
dan hasil (outcomes)
3.2 Baru sebagian indikator yang dipilih ada landasan
ilmu dan bukti
 PMKP
• Belum ada analisis dilakukan dengan membuat
perbandingan dengan rumah sakit lain yang
sejenis/setara
• Perbandingan belum dilakukan dengan praktek
yang baik dan benar
• Belum ada data yang disampaikan kepada publik
telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya
• Belum ada Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
• Belum ada penetapan KTD lainnya yang dianalisis

KARS
 PMKP
4.2 Belum ada analisis yang dilakukan bila terjadi
reaksi transfusi
• Belum ada analisis yang dilakukan terhadap semua
reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius,
• Belum ada analisis yang dilakuk an terhadapsemua
kesalahan medis (medical error) yang signifikan
• Belum ada analisis yang dilakukan terhadap semua
• ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra
dan pasca operasi

KARS
 PMKP
Belum ada analisis yang dilakukan terhadap KTD
atau pola KTD selama sedasi moderat atau
dalam dan anestesi

• Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang

dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu
masih terbatas
• Belum ada penyusunan perubahan kebijakan yang
diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya

KARS
 PMKP
3.2 Belum ada kebijakan dan prosedur identifikasi
tersedia laporan mutu bulanan dan tindak
lanjutnya
• Belum ada kebijakan monitoring klinik
• Belum ada implementasi evaluasi kontrak kerja
terkait program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit

KARS
 TKP

• Belum ada SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan

apa saja yang dirujuk
• Belum dilakukan kredensialing pelaksana Praktik
mandiri yang menerima konsul dari RS ?
• Implementasi monitoring kinerja praktisi independen
tersebut
• Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin ?

KARS
 TKP

8.2 Regulasi tentang penarikan kembali

produk/peralatan RS
Tidak ada bukti penarikan produk/alat

KARS
 MFK
• Dokumen perizinan sebagian alat RS belum ada
• Tindak lanjut dari rekomendasi laporanPeraturan
perundang-undangan fasilitas RS
• Bukti pelaksanaan kegiatan belum lengkap
• Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan
manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS
• Belum ada regulasi tentang penarikan kembali
produk/peralatan RS
• Tidak ada bukti penarikan produk/alat

KARS
 MFK
• 1.Dokumen ijin lift, boiler -, genset, incenerator, ijin RS, dll
• Bukti pelaksanaan kegiatan perlu di lengkapi
• 3.1Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko
fasilitas/ lingkungan RS
8.2Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
• Bukti penarikan produk/alat
10Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang
ada di RS siapkan Belum semua dpelihara
• Hasil pemeriksaan
• Bukti pemeliharaan
• Bukti ujicoba
• 11.Bukti program edukasi ntk pengunjung dan pekerja kontrak
 MPO
2.1.Belum ada form monitoring penggunaan
obat baru dan KTD
Belum ada SPO penyimpanan radioaktif
Belum ada kebijakan tertulis obat sampel
5.Sebagian staf terkait belum mendapatkan pelatihan
teknik aseptik
6.1 Ada proses verifikasi obat ,namun belum
terdokumentasi dengan baik
6.2 Ada formulir rekonsiliasi obat tapi belum berjalan baik

7.Belum ada monitoring terhadap efek samping obat

 TKP
• Kebijakan /SPO pemilihan,penetapan dan
monitoring kontrak manejerial dan kontrak klinis
• Kebijakan /SPO evaluasi kontrak klinis dan
manajerial dengan melibatkan komite mutu
• Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
• SK Dir tentang jenis pelayanan apa saja yang
dirujuk
• Kebijakan dan prosedur monitoring mutu
pelayanan praktisi indpenden
• Hasil monitoring

KARS
 TKP
• Program kerja Panitia Etik RS
• Program kerja Sub komite etik dan
disiplin
• Panduan/pedoman dilema etik
klinis
• Panduan/pedoman dilema etik
manajemen
KARS
 MFK
Masih perlu dilengkapi Regulasi dan Program
terkait MFK RS atau rencana induk MFK
Mencakup ;
• Keselamatan dan keamanan
• Bahan berbahaya
• Manajemen emerjensi
• Pengamanan kebakaran
• Peralatan Medis
• Sistem Utilitas
.
KARS
Perlu tindak lanjut untuk :

• Monitoring unit independen untuk menilai

kepatuhan terhadap program MFK
• Laporan kejadian cedera
• Pelaksanaan pengamanan pada masa
pembangunan dan renovasi
• Hasil pemeriksaan fasilitas
• Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
• Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut
• Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya
terbaru di RS
• Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan
insiden lainnya
• Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
• Monitoring unit independen untuk menilai
kepatuhan terhadap program MFK
• Regulasi tentang pengadaan sumber listrik
dan air minum serta sumber alternatifnya.
• Program pelatihan MFK
PRESENTASI PMKP
Siap dgn yel
Akreditasi yes
• Apresiasi : Antusiame dan semangat dari pokja memahami standar
dan elemen penilaian akreditasi versi 2012
Umum :
 Dokumen regulasi sudah tersedia dan hampir lengkap dan memadai,
namun masih ada beberapa kerancuan,seperti Panduan Asesmen
Pasien;Panduan Pelayanan Laboratorium yang belum diberlakukan
dengan SK Direktur ,Kolom kebijakan pada SPO Pengisian Rekam Medis
;SPO Asesmen awal keperawatan rawat jalan diisi dengan Permenkes
atau yang lain,seharusnya dengan SK Direktur terkait.
 Ada pula kekurang lengkapan seperti SPO DPJP,tidak ada item ketentuan
siapa yang membuat resume medis apakah DPJP Utama atau
Tambahan,Spo yang belum dittdi Direktur dan belum distempel.
 Tata naskah Kebijakan ,Pedoman/ panduan,SPO masih kurang
difahami dan perlu diperbaiki (agar pembuatan regulasi mengacu pada
Panduan Penyusunan dokumen akreditasi versi 2012 ).
KOLOM KEBIJAKAN DLM
SPO ADALAH SK DIR.
TERKAIT
KOLOM KEBIJAKAN
PADA SPO CUKUP
SK DIREKTUR TSB
SK DIR PEMBER
LAKUAN PEDOMAN
BUKAN UTK
SPO
 Masih ada Regulasi kebijakan dan spo discharge yang belum
dibuat.Jadual kegiatan pada Program belum dilengkapi dengan
ketentuan waktu,penanggungjawab,biaya dan keterangan
apakah sudah terlaksana atau belum.
 Program Pendidikan dan Pelatihan staf lab. Utk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya belum ada,sedangkan
program dan tor orientasi staf baru belum dilengkapi dengan
orientasi umum rumah sakit.
 Penataan dokumentasi regulasi belum baik,sehingga ketika
dokumentasi regulasi diminta surveior ,pelaksanaan berjalan
agak lambat.
Kolom kebijakan SPO Kiri yg benar
Edukasi tanpa isi
tapi ada paraf dr.
Program bukan
dlm format SPO
 Regulasi supra sistem
(UU,PMK,KMK,PEDOMAN2 dll)

Keputusan SOTK,HBL,misi,visi dll

Pemilik
Regulasi RS HBL,RENSTRA,RKA, DLL/
Tingkat Nilai Hukum

Yang disahkan
Pemilik
Org.unit kerja
Kebijakan RS SK PANITIA
SPK,dll

FARMASI,
Pedoman / Panduan / Program YAN,PMKP,K3RS
KEPEGAWAIAN DLL

SPO

REGULASI RS
 TELUSUR Dokumen PAB,AP,PP,MKI,APK
 AP 1.4.1 Asesmen awal medis rawat inap tidak dapat dinilai
sebelum 24 jam karena di 5 RM yang ada tidak ada pengisian
jam asesmen.
 AP 1.8 Pada regulasi kebijakan asesmen tambahan ,dalam
lampiran kebijakan belum dilengkapi dengan asuhan pasien
korban kekerasan,penggunaan restrain dll,sebetulnya regulasi
ini juga ada pada PP 3.1 s/d PP 3.9.
 AP 3. Tenaga Perawat IGD sekitar 30% sertifikat pelatihan
sudah expired ,perlu dilakukan training ulang.
 AP 5.1 dan 6.2 .Program kerja laboratorium maupun radiologi
agar diketahui direktur ,cantumkan biaya yang diusulkan &
target volume dan pendapatannya.
 AP 5.1 dan AP 6.2 tentang program pelatihan & tor belum ada.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TELUSUR Dokumen PAB,AP,PP,MKI,APK

 AP 5.8 dan 6.7 Uraian tugas Kepala Lab dan Radiologi agar
diperbaiki sesuai standar.
 AP 6.2 Program orientasi karyawan baru dibuat sesuai dengan
panduan penyusunan dokumen akreditasi,bukan dalam format
SPO.
 AP 6.4 Spo penetapan waktu hasil ra.diologi,diperbaiki sesuai
dengan visi dan misi RS,agar memenuhi harapan pelanggan
 AP 5.10 dan 6.9 Kontrol mutu untuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan radiologi yang dikirim keluar belum
dilaksanakan.

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 TELUSUR Dokumen AP,MKI
Standar MKI 1 Pemberlakukan pedoman PKRS dengan SK Dir .belum ada .
Strategi komunikasi belum ada
Data populasi pasien belum dlm bentuk Pie Chart
Data mutu RS dalam brosur belum ada.
MKI 6 Spo pemberian edukasi dan informasi tidak perlu ditetapkan
Direktur dan bukti pemberian harus didokumentasikan termasuk
nama dokter,bukan paraf tanpa materi edukasi.
Standar MKI 7 Bukti pembaharuan berkas rekam medis belum ada
MKI 10 Regulasi kebijakan dan spo tentang akses pasien mendapat
informasi belum disiapkan .
MKI 11 Spo pengaturan keamaan dan permintaan informasi dan
data belum disusun RS

Standar MKI 12 Masa retensi rekam medis yang ada di SPO tidak sesuai dengan
yang ada di regulasi kebijakan yang ada.
16 Regulasi kebijakan perlindungan rekam medis belum
mencantumkan item kehilangan dan kerusakan rekam medis
 TELUSUR Dokumen AP,MKI
Standar MKI 18 Regulasi kebijakan dan spo adaptasi regulasi nasional untuk
perubahan regulasi RS belum disiapkan.
Regulasi kebijakan dan spo masa retensi regulasi RS belum
ada.
MKI 6

Standar MKI 19.4 Sk Panitia review rekam medis belum ada.

Review rekam medis belum menggunakan sampel yang
representatif dan hanya mereview rekam medis pasien yang
telah pulang dari RS.

Standar MKI 20 Informasi RS yg digunakan utk penyusunan SPO yan kedokteran (-)
Data dan informasi dari luar RS untuk penilaian indikator mutu (-)
Analisis data dengan benchmarking RS lain belum ada.
MKI 21 Dokumentasi informasi RS untuk riset belum ada
 Surveior Medis
A.A.A. RANI DEWI

59
OK SENTRAL
1. Bersih dan luas
2. Alur linen kotor masih 1 jalur dengan linen steril
3. Tabung Oksigen dibungkus kain putih, namun
jarang diganti / dicuci
4. Ada noda bekas bocor di dinding OK  untuk
memastikan bukan jamur maka harus dilakukan
swab
Dari 3 RM pasien operasi
yang akan dan sedang
berlangsung  semua DPJP
tidak menandatangani IC.
Juga laporan Operasi harap
ditulis dengan jelas dan di
isi dengan lengkap
GEDUNG ENDANG
RUANG ANAK
1. R Isolasi juga digunakan sebagai ruang observasi
 Bagaimana eradikasi kuman/virus nya?
 Kebijakan direktur tentang R Isolasi?
2. Nurse station R Anak di ruangan tertutup
3. SPO di nurse station tidak ditempatkan di tempat
yang mudah dicari
GEDUNG ENDANG
RUANG KEBIDANAN
1. Luas, dengan 2 nurse station (1 dipakai pojok
laktasi)
2. Spoelhook (wastafel) dipakai juga untuk cuci alat
makan (?), diruang tsb mungkin berfungsi sebagai
gudang
RAWAT JALAN
Pasien post USG di Poli Kandungan  tidak tahu
siapa nama dokternya

R. REKAM MEDIK
1. Ruang penyimpanan berkas RM tidak ada
kuncinya  semua orang yg punya akses kesana
harus disumpah
2. Respon time BAGUS
R. HEMODIALISIS  BAGUS

LABORATORIUM PK
Tempat pencucian alat penuh dengan kardus, botol2,
tutup pipet dll, saluran pembuangan ke IPAL tidak
tersambung dan pembuangan limbah ditampung di
ember
LABORATORIUM PA
Petugas tidak pernah baca SPO, SPO belum sah krn
belum ditandatangani, belum ada nomor dan tanggal
terbit, isi kolom kebijakan juga masih salah
CASE MANAJER
1. Belum mengerti uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawabnya
2. Tidak memiliki dokumen pelaksanaan tugas C.M

Pengertian DISCHARGE PLANNING masih rancu

dengan Perencanaan Pasien pulang
R PERAWATAN KLS 3
• Luas, bersih.
• Perawat baru tidak
mendapat orientasi
kerja yang optimal 
tidak bisa menyebut
tatacara pemesanan
diet pasien, tidak
pernah membaca
SPO pelayanan di
ruang rawat inap
• SPK/RKK DPJP tidak
ada di R Rawat Inap
CASE MANAJER
1. Belum mengerti uraian tugas, wewenang dan
tanggungjawabnya
2. Tidak memiliki dokumen pelaksanaan tugas C.M

DISCHARGE PLANNING belum diisi secara optimal

TELAAH REKAM MEDIK TERTUTUP
1. Formulir edukasi tidak terisi dgn lengkap (40%)
2. Tanda tangan DPJP pada verifikasi laporan
sebelumnya baru 40%
3. Pengisian sign-out 80%
4. Resume Rawat Jalan (Summary List) masih kosong
(100%)
5. Pelaksanaan pelayanan pasien terminal tidak
dilakukan dengan optimal :
- tidak melibatkan keluarga
- tidak menawarkan kebutuhan kerohanian
- tidak dilakukan asesmen ulang setiap ada
perubahan kondisi pasien
Surveior Manajemen
SUDASRI OEMAR

71
 KEGIATAN
Telaah RM tertutup
TELUSUR
 APRESIASI
• RS memiliki SDM yang cukup handal dan cakap
serta bersemangat untuk meningkatkan diri.

• Banyak dilakukan pengembangan fasilitas dan

sarana RS untuk memenuhi standar

RSUD RADEN MATTAHER

LUAR BIASA !!! 73

 FARMASI
• APOTIK
•
• GUDANG
• Lebih kecil dari apotik,penataan penyimpanan
?
• Plafon sudah mulai berjamur
• Pentaan penempatan obat menjadi sulit
 RUANG PERINATOLOGI
• Infat Warmer
• Bukti perawatan alat tidak terlampi di alat
• Ruangan ditemukan sedikit jamur didaerah plafon
ruang masuk,bekas bocor
• Masih ada yang belum sesuai dengan tata
naskah,sebagian kebijakan di SPO belum
mengacu kepada kebijakan Dir.
• Pembuangan sampah
• Sudah dipisah sampah medis dan non medis
 INSTALASI FARMASI
• RAWAT JALAN
• Pelaksanaan sudah terlihat rapi,penyimpanan obat sesuai dengan
kebijakan,pelabelan dan penempatan obat sudah sesuai standar.
• Terlihat ada jamur disudut plafon ruang tunggu ada terlihat jamur

• Gudang Farmasi penataan dan penyimpanan obat baik sesuai

kebijakan ada terlihat jamur di plafond.
• Depo di IGD walau ruang terbatas namun terlihat pelaksanaan
sesuai kebijakan

• Depo di Kamar Operasi sudah berjalan baik

• Penyimpanan obat di unit kerja ICU ,bangsal ada troley emargency
sudah ada kunci namun belum standar karena belum memakai
kunci plastik yang ada registernya
 INSTALASI PATOLOGI KLINIK

• Belum ada Spoel Kit di ruang laboratorium

• SPO sudah ada ,kebijakan agar disesuaikan
dengan tata naskah.
• Buat SPO Nilai Kritis
• Respon time agar diuji ketepatan sesuai
SPO,dengan data.
 INSTALASI RADIOLOGI
• Penanganan hasil Ro yang belum baik /ditolak
belum ada data ,utk keperluan evaluasi ke
depan.
• Kalibrasi alat oleh Bapeten
• Ada alat yang rusak belu bisa ditangani.
 ICU,ICCU,PICU ,HCU
• Evaluasi tenaga baru belum ada
• Rata rata hari rawat belum /waiting list untuk
neuro surgery.
• SPO sudah ada ,perlu disesuaikan /mengikuti
tata naskah
• Untuk pasien TB dan HIV belum ada ruang
khusus.
 RUANG OPERASI
• Ada dinding yang terlihat kotor /jamur ?
• Sterilisasi masih menggunakan UV.
• Ada Depo Farmasi
• SPO ada dan beberapa kebijakan perlu
disesuaikan dengan tata naskah.
 Instalasi Gizi
• Penerimaan /penyimpanan bahan
basah/kering sudah baik
• Ruang pengolahan masih perlu penataan
• Suhu ruang pengolahan dan penyimpanan Gas
masih perlu perhatian
 RUANG OXYGEN CENTRAL
• Perlu penataan tabung oxygen(resiko)
• Warna tabung belum berbeda
 RUANG TPS/IPAL
• Tata ruang sudah layak /baik
• Izin sudah ada
• Ipal berfungsi baik
• Incenerator berfungsi
• Genset baik /uji coba selalu
 HEMODILISA
• Ada 15 mesin pencuci darah
• Beban kerja 3Sift.
• Penyimpanan kebutuhan operasional
• SPO ada ,sebagian kebijakan agar sesuai tata
naskah
• Alat KSO
 DOKUMEN RM TERTUTUP
• Pengisian format CM yang disiapkan belum
sesuai harapan
• Tulisan masih sulit untk dibaca
• Ada 2 kasus yang mendapat tranfusi tidak ada
inform consent
• Form rekonsiliasi sudah ada belum terlaksana
Gudang Farmasi
Gudang Farmasi
JAMUR
FARMASI
BANGUNAN TUA
c
LAUNDRY
GENSET
DEPO FARMASI
Ruang Cytotoxic
LIMBAH
HD
HD
 Surveior Keperawatan
GANDAULI PANGGABEAN

113
Klarifikasi Hari ke 2
Gandauli Panggabean
Telaah Dokumen tertutup

 Persetujuan umum  5 RM semua terisi

 Persetujuan operasi dan tindakan invasive,

persetujuan anestesi 1 RM pasien op terisi

 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akan

meninggal  2RM 2 tidak diisi

 Persetujuan transfusi darah1 RM 1 tidak diisi

 Asesmen edukasi 5 RM semua terisi

 Asesmen nyeri 5 RM semua terisi

 Telusur
( Laundry, Gizi, KJ, VCT, RI kls I, IGD, Poli DOTS TB,
Admisi, Perinatal, Ruang per Paru )

Umum: Gedung dan fasilitas RS cukup lengkap,

kebersihan cukup, keamanan aman

CSSD

Ruangan dan fasilitas- bagus

 Saat ini belum sepenuhnya sentral karena hanya

mensterilkan, sedangkan alat masih inventaris
Ruangan/Instalasi lain
LAUNDRY

 Ruangan Laundry sudah memadai hanya

pengelolaan linen yang masih kurang baik

Mis : Linen infeksius dibuka dulu baru

masukkan mesin cuci seharusnya dari plastik
di masukkan ke dalam mesin cuci, masih ada
proses perendaman, lemari penyimpanan linen
bersih terbuka, kereta tempat linen bersih
kurang bersih, area tempat angkut linen keatas
di pakai gudang sarang nyamuk
Kamar jenazah

 Fasilitas cukup baik, hanya

penyimpanan alat maupun berkas
tidak teratur, B3 disimpan campur lain-
lain tanpa label, daerah sekitar seperti
penampungan barang rongsokan
sarang nyamuk
Gizi

Ruangan dan fasilitas Bagus, hanya

pengelolaan masih kurang

Mis : penataan tabung gas tidak

aman,lantai tempat cuci piring licin,
pelebelan makanan diet dan makanan
biasa tidak ada, ada pemeriksaan kultur
lantai, dinding dan udara hasil kurang
baik tapi tidak di tindak lanjuti
IGD PONEK

 Fasilitas  lengkap

 Spoelhook slopzink tidak standard

Poli DOTS

 Masker petugas belum menggunakan N95

Admisi

 Petugas dapat menerangkan tentang general

consent dan HPK
Ruang Per Perinatal

 Fasilitas memadai, petugas telah

melaksanakan hand hygiene dalam
memberikan asuhan pasien

Ruangan Per Paru

 Ruang isolasi infeksi airborne belum sesuai

standar

 Petugas tidak menggunakan masker

Telusur Individu dan Lapangan
Surveior Medis
ACHMAD HARDIMAN

122
 1. IGD
RM 82 99 04 dgn DHF dan DM
 Dokumentasi pemberian informasi menungggu hasil
lab.belum ada,pasien di Igd sejak jam 05.00 sd 10.30
Pemasangan tanda risiko jatuh (-),pin kuning kosong
Dokter IGD belum menandatangani asesmen yg dilakukan
Praktek hand rub,petugas sempurna,keluarga belum benar
RM 64 61 09 dgn Chest Pain
 TT Pasien dipasang hand rail,tetapi tanda risiko jatuh(-)
 Belum ada bukti dikonsulkan ke dr spes utk itu 123
 1. IGD
RM 76 31 19 dgn Limadenopatia
 Pasien rujukan dari RS lain ,tidak ada tanda pasien risiko
jatuh.
Pasien belum dikonsulkan ke dr spes oleh dr IGD utk
penangan lebih lanjut.
RM 82 94 07 dgn Acute Kidney Injury
 Asesmen yg dilakukan perawat belum ditandatangani
 Antara pasien satu dan lain sekat pemisah pasien tidak
dipasang ( HPK )
124
 1. IGD
Asesmen yang dilakukan dokter IGD terkesan baik dan
kompeten,konsultasi ke dr spes harus disarankan surveior
Konsultan IGD ,seorang anestesiolog tetapi kehadiran di IGD
belum tampak.
Emergency trolley,penataan obat ampul sesuai daftar stok
obat,label high alert telah ada,hanya nama obat terlalu kecil dan
tipis.
Sebaiknya ada dr spes 4 besar yang dimasukan dalam tugas on
call,se-waktu2 dapat dikonsulkan dokter iGD.
Semua keluarga pasien puas dengan pelayanan RS
125
 2. ADMISSION OFFICE
Wawancara dengan seorang petugas.
 Form general consent ada,isi belum sesuai dengan standar,yaitu :
Peraturan tata tertib RS,hpk,pelepasan informasi pasien,yan.yg
ditawarkan,hasil yg di dan tidak diharapkan dan estimasi biaya.
 Saat Simulasi petugas trampil jelaskan gen consent,hanya saat
ditanyakan estimasi biaya,petugas kurang lancar,harus melihat
data di komputer.

3. ICU
 Farmasi ICU ,penataan obat ,label high alert ada,obat narkotika
dan psikotropika disimpan dalam kotak double lock
 Jumlah obat sesuai stok dan obat dalam lemari pendingin
dimonitor dgn baik. 126
 2. ICU
RM 82 53 43 dgn CHF dan Mitral Stenosis
 Asesmen awal medis ranap tidak diisi jam asesmen.
 Obat yg diberikan ada 6 item,tidak ada asesmen interaksi .
 Discharge planning tidak ada bukti .
 Ada ampul morphine di emergency trolley,bukan dikotak double
lock
RM 82 98 71
 Dokter saat asesmen awal medis rawat inap tanpa jam asesmen
 Ada dua tulisan yang berbeda antara dr spes dan tulisan dr
lain,tetapi ditandatangani dr spes.
 Nama dokter spe ditip ex (koreksi coret,paraf dan tulis ulang) MKI
127
 2. ICU
RM 81 88 99 dengan S.O.L
 Asesmen awal medis dan perawat ranap tidak diisi jam asesmen.

3. HCU
RM 82 97 25 dengan Cedera kepala sedang .
 Asesmen yang dibuat perawat banyak tip-ex (MKI) .
 Ada ampul morphine di trolley emergency

4.Ruang Rawat Kelas II

RM 82 67 22 dengan Tumor Intra Abdomen
 Asesmen awal ranap medis tanpa jam asesmen

128
 4.Ruang Rawat Kelas II
RM 82 09 20 dengan Nephrolithiasis dan Hidronephrosis
 Asesmen awal ranap medis tanpa jam asesmen dan tanpa ttd.
 Informed consent pemberian tranfusi darah tidak diisi .
 Asesmen ulang medis selama 2 hari tidak dilakukan dr spes.

5. Radiologi
 Hanya 1 form permintaan radiologi tidak diisi D/ klinis
 Respon time hasil rontgen 6 jam,memutus kontinuitas yan
pasien,karena harus datang lagi keesokan hari .
 Indikator reject film 3.71 % diatas spm sebesar 2 %

129
 4.Ruang Hemodialisis
RM 79 61 75 dan RM 76 31 64
 1 pasien dengan 2 nomer RM,yang benar RM 76 31 64.
 Pasien sdh 2 tahun ,menjelaskan diperiksa dr ruangan.
 Dr konsultan datang tiap hari tanpa bukti verifikasi dr ruangan.
 Pasien puas dengan pelayanan RS.

5. Laboratorium
 50 % permintaan pemeriksaan lab,tanpa d/klinis.
 Reagen tersimpan dengan baik dgn kontrol suhu harian.
 Indikator respon time hasil lab dianalisis dalam 3 bulan terakhir.

130
 4.UTDRS
 1 pasien yang akan menjadi donor darah.
 Unit melakukan semua proses cross check darah kebutuhan
pasien..

5. Ruang Rekam Medis

Dari 4 RM yang sudah lengkap dilakukan telusur tertutup.
Check list RM dilakukan manual dan tidak fokus (tidak sesuai)
RM 82 69 29 dan RM 82 67 86:
 Asesmen medis ranap tanpa jam asesmen
 Pasien meninggal,belum ada bukti dilakukan asesmen pasien
terminal.
131
 5. Ruang Rekam Medis
RM 82 36 32 :
 Pasien dirawat dari poliklinik,belum ada form asesmen awal rajal
yang memuat asesmen awal dokter dan perawat.
 Asesmen awal rajal tanpa jam asesmen.
 Pasien dioperasi,monitoring anestesi selama operasi tanpa
narasi,obat yang diberikan ada dosis tanpa rute pemberian.
 Asuhan paska bedah dari dokter bedah dan perawat belum ada.
 Resume Medis tidak lengkap,tanpa alasan masuk RS dan kapan
harus kontrol ke poli bedah.
 Laporan operasi sulit dibaca oleh petugas kesehatan lain

132
 5. Ruang Rekam Medis
RM 82 68 06 dengan Ileus Obstruksi
 Asesmen awal rawat inap tanpa jam asesmen.
 Hasil pemeriksaan radiologi ditulis tangan dan sulit dibaca.
 Pasien dioperasi,monitoring anestesi selama operasi tanpa
narasi,obat yang ada rute pemberian tanpa dosis .
 Asuhan paska bedah dari dokter bedah dan perawat belum ada.
 Resume Medis tidak lengkap,tanpa kapan harus kontrol ke poli
bedah.
 Pemberian resep dokter selama dirawat tanpa dosis dan rute
pemberiannya.

133
 TELUSUR RM Tertutup
Dari 5 RM , 48 77 70 dgn SOPT, 68 65 42 dgn Neph Syndr ., 76 63 70
dgn Syndr policistik ovarium , 81 81 23 dgn Batu Ginjal, 81 98 25 dgn
CKS , yang diteliti :
 HPK 6.4 RM 3,4 Pengisian inf consent bedah tidak lengkap.
 AP 1.5 RM 1,2,3,4 5 asesmen medis ranap 24 tidak bisa dinilai.
 AP 1.7 RM 2,3 asesmen nyeri tidak dilakukan.
 AP 1.11 RM 1,2,3,4,5 Discharge plan pada Asesmen awal tidak ada
 AP 2 RM 1,2 Asesmen ulang tidak dilakukan setiap hari
 PP 2.1 RM 1,2,3,4,5 Ukuran keberhasilan asuhan tak jelas .
 PPK 2. RM 1,2,3,4,5 asesmen kebutuhan edukasi tak ada.
 PAB 3 RM 3, 4 monitoring sedasi tidak dinarasikan.
 TELUSUR RM Tertutup

Dari 5 RM , 48 77 70 dgn SOPT, 68 65 42 dgn Neph Syndr ., 76 63 70

dgn Syndr policistik ovarium , 81 81 23 dgn Batu Ginjal, 81 98 25 dgn
CKS , yang diteliti :
 APK 3.2 RM 1,4 Resume medis pasien tidak lengkap terisi .
 APK 4.4 RM 2 form rujukan pasien tidak lengkap terisi.
Paska Wawancara Pimpinan
Surveior Manajemen
SUDASRI OEMAR

138
 Telusur KPS
Dari 5 file tenaga profesional kesehatan lainnya yang ditelaah :
 Tenaga dari fisioterapis,sanitarian,utd sr, farmasi.RM
 Semua file sudah lengkap proses kredensial SPKK,RKK
 Sudah dilaksanakan penilaian kinerja SKP
 Verifikasi ijazah ,baru sebatas pengiriman surat ke institusi
pendidikan yang mengeluarkan ijazah.
 Tentang Pelatihan BLS , semua sudah mengikuti pelatihan dengan
sertifikat BHD intern
 Sudah ada pelatihan dasar lainnya
139
 Surveior Medis
A.A.A. RANI DEWI

140
JEMPOL
UNTUK PARA DOKTER / DOKTER SPESIALIS ,
PERAWAT DAN STAF PROFESI MEDIS LAIN YANG
BERSEDIA DENGAN SABAR TETAP BERADA DI RS
SAMPAI TELUSUR KPS SELESAI
KPS
1. Berkas Kepegawaian tidak update, penataannya
tidak rapi shg sulit untuk menelusuri berkas yang
dibutuhkan
2. Ijasah staf medis : dari 5 ijasah, 1 yang tidak
diverifikasi
3. STR : dari 5 berkas staf medis, 1 tidak ditemukan
4. SIP lengkap
5. SPK dan RKK lengkap
6. Dari 5 staf medis, 1 ACLS kadaluarsa, 1 staf medis
dokter tidak punya ACLS/ATLS ataupun BLS
7. Proses kredensial dilakukan dengan lengkap
8. Tidak melakukan OPPE (Observasional Proffesional
Practice Evaluation)
KPS : Keperawatan
 Verifikasi dari sumbernya belum ada bukti,
surat ke PT masing-masing
 Kegiatan peningkatan mutu Belum ada riview
bila ada indikasi menjadi kinerja individu

145
Trolley Emergency ICU
Ampul Morphine di Trolley
Emeregency
Obat > 6 item,tanpa kajian interaksi obat
R M tidak boleh ada tip ex,coretan
Ases nyeri tidak dilakukan
Inform Consent tranfusi kosong
Pemantauan anestesi tanpa narasi,rute
obat yang diberikan (-)
Sarana kerja yang kurang baik
Permintaan pem.lab 50 % tanpa D/
Pemantauan suhu utdrs tanpa grafik
garis harian
Resume tak lengkap
Ekspertise radiologi sulit dibaca
Tumpukan RM yg akan dihapus
 Telusur KPS
 Tim RJP dan Code Blue sangat trampil
Dari 5 file Dokter yang ditelaah :
 Hanya 1 file yang lengkap proses kredensial.
 4 file dokter lainnya yang ada pemutihan kredensial,yang sudah
ada surat penugasan dari Direktur beserta Rincian Kewenangan
Klinisnya.
 5 file dokter ada penilaian kinerja menggunakan 2 file penilaian
,yang akhirnya dikonversi menggunakan DP3,belum menggunakan
form OPPE.
 Verifikasi ijazah ,baru sebatas pengiriman surat ke institusi
pendidikan yang mengeluarkan ijazah.
 Tentang Pelatihan ACLS ,1 dokter mempunyai sertifikat pelatihan,1
dr dgn kualifikasi pengajar dan 3 lainnya sertifikat BHD intern 160
 Contoh Peer Assesment Tools
no PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
1 Memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan
efektif
2 Memberikan edukasi kepada pasien
3 Memahami kebutuhan unik pasien end of life
4 Memahami dan menghargai Hak Pasien dan keluarga
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
6 Mendorong dan memberikan kesempatan pasien
untuk second opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
PENGETAHUAN MEDIS/KLINIS DAN PENERAPAN EBM
1 Kemampuan menegakkan diagnosis
2 Kemampuan formulasi tatalaksana pasien
3 Pemilihan/penggunaan alat penunjang diagnosis
4 Penerapan EBM dalam asuhan pasien
5 Kemampuan terhadap aspek psikososial dan penyakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
no PARAMETER SK K B SB
HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
1 Komunikasi dengan pasien
2 Komuniksi dengan keluarga pasien
3 Komunikasi verbal dengan sejawat
4 Komunikasi tertulis dengan sejawat
5 Kemampuan memahami dan menilai kontribusi
sejawat serta tenaga kesehatan lainnya
6 Kemudahan diakses

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB
PENGEMBANGAN PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus
mengembangkan praktik-praktik etika
3 Kkomitmen untuk mengembangkan pemahaman dan
kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab
terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
No PARAMETER SK K B SB

PRAKTEK BERBASIS SISTEM

1 Pemahaman terhadap peraturan perundang
undangan tentang pelayanan kesehatan
2 Kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedure
pelayanan di rumah sakit

SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
 REKAPITULASI PEER ASSESSMENT
no PARAMETER SK K B SB TOT
AL

1 Asuhan pasien

2 Pengetahuan medis/klinis

3 Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek (EBM)

4 Ketrampilan hubungan antar manusia

5 Profesionalisme

6 Praktek berbasis sistem

TOTAL