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 Constituye el informe de la vida del paciente, contada al

psiquiatra con sus propias palabras y desde su punto de vista.


 Obtener una historia completa de un paciente a partir de
fuentes informadas si es necesario, es esencial para elaborar
un diagnostico correcto y formular un plan de tratamiento
especifico y efectivo.
 La H. Cl. Difiere de la que se elabora en medicina o cirugia.
 Se obtienen datos en cuanto a la personalidad del paciente,
antecedentes y la naturaleza de las relaciones que tiene con
sus allegados y todas las personas importantes de su vida
 Datos de identificación 
Nombre, edad, estado civil, sexo,
ocupación, religión, etc.
 Motivo de consulta 
Síntoma principal, en palabras
del paciente.
Ej.:
“He pensado en hacerme daño”
“Hay personas que me quieren
matar”
“ Habla solo”
 Historia de la enfermedad
actual
Imagen completa y cronológica
de los eventos que han llevado al
momento actual del paciente.
¿Cuándo se inicio el episodio y
cuales fueron los eventos
activadores que lo precipitaron?
- Descripción minuciosa y - Repercusión de las
ordenada de las alteraciones alteraciones descritas sobre el
psicopatológicas y de su posible funcionamiento global del
repercusión conductual. paciente (funcionamiento
laboral, relaciones
interpersonales, actividad
social, etc.).
Antecedentes personales psiquiátricos:
Descripción ordenada cronológicamente de cada uno de los
episodios previos, lo que debe incluir:

−Descripción de los síntomas, evolución y grado de mejoría,


especificando si se llegó a alcanzar la remisión total.
−Tratamientos recibidos, especificando los fármacos
prescritos, la dosis indicada, el tiempo de prescripción y la
respuesta terapéutica obtenida. Asimismo, hay que recoger si
fue preciso el ingreso hospitalario.
−Repercusión funcional de cada episodio, especificando el
grado de recuperación funcional obtenido.
Antecedentes de consumo de sustancias:
Hace referencia a la historia de consumo de sustancias con
efectos psicoactivos, tanto legales como ilegales, como
alcohol, tabaco, cafeína, derivados cannábicos, cocaína,
derivados anfetamínicos, alucinógenos. Es recomendable
preguntar específicamente sobre el consumo de cada una de
estas sustancias, especificando:
−Edad de inicio.
−Dosis y vía de administración.
−Consumo esporádico o continuo.
−Tiempo de consumo.
−Consecuencias del consumo, tanto a nivel psicopatológico,
como funcional. Tiene interés recoger si el consumo ha
conllevado problemas legales.
Antecedentes personales médicos:
Recogida de datos sobre enfermedades médicas,
antecedentes reproductivos, alergias, antecedentes de
hipersensibilidad a fármacos, déficit sensoriales o motores,
hospitalizaciones por diversos motivos, intervenciones
quirúrgicas o traumatismos.

Exploración física:
El conocimiento del estado médico es imprescindible para
valorar los síntomas psiquiátricos del paciente en un
contexto adecuado y para la prescripción del tratamiento,
teniendo en cuenta la situación médica del paciente. Por
tanto, es necesario realizar una adecuada exploración física,
incluyendo la evaluación neurológica.
Historia personal:
Principales etapas de su vida: nacimiento y primeros años de vida;
infancia; adolescencia; edad adulta.
Se debe recoger información sobre los siguientes puntos:
−Antecedentes prenatales, nacimiento y primera infancia (hasta los tres-
cuatro años de vida). Se recogen datos referentes al embarazo y al parto,
desarrollo psicomotor y enfermedades infantiles.
−Infancia y adolescencia.
Además de la presencia de enfermedades relevantes, se explorarán
síntomas como enuresis, rabietas, terrores nocturnos, sonambulismo,
onicofagia, problemas relacionados con el lenguaje, síntomas de
ansiedad de separación, o la presencia de alteraciones de conducta
significativas.
Relaciones familiares (padres, hermanos).
Rendimiento y adaptación al medio escolar.
Historia psicosexual.
Edad adulta.
Antecedentes psicosociales. Se recogen datos sobre la historia personal
del paciente relacionada con parejas y matrimonios previos, así como
problemas sociales (vivienda, económicos, relaciones interpersonales,
administrativos).
Historia laboral. Recoge la situación laboral actual del paciente,
incluyendo la descripción del puesto del trabajo y de los problemas
laborales existentes.
•Conflictos legales.
•Hábitos personales.
El examen del estado mental se ha definido como una obtención
sistemática de datos basada en la observación de la conducta del
paciente, realizada tanto durante la entrevista, como en otras
circunstancias (sala de espera, unidad de hospitalización).

La evaluación del estado mental debe incluir diversos apartados:


Descripción general.
−Aspecto general e
higiene. Se observa la
higiene personal, la forma
de vestir y el aspecto
general del paciente.
− Conducta y actitud general: -Nivel de conciencia:
Si el paciente se muestra
colaborador, si muestra Se examina el grado de alerta o
interés por la entrevista o, por vigilancia.
el contrario, está distante, Cuando el nivel de conciencia está
desinteresado o ausente; si reducido se dice que el paciente está
está tranquilo, tenso, obnubilado (obnubilación-
angustiado, receloso, con una somnoliencia-coma- estupor).
actitud defensiva o si realiza −Orientación personal (orientación
comentarios sarcásticos. autopsíquica) y temporo-espacial
Si se muestra hostil y (orientación alopsíquica), evaluadas
amenazante, adopta actitudes mediante la realización de las
de desafío, negativismo. oportunas preguntas concretas.
Psicomotricidad.: Lenguaje:
Se recoge el aumento o la Este apartado hace referencia a la
inhibición de la actividad motora, producción verbal; es decir, a la
la presencia de inquietud o rapidez del habla adecuada
agitación, (estereotipias motoras), utilización del vocabulario.
ecopraxia (repetición mimética de Verborrea, mutismo, palilalia
gestos realizados por el (repetición espontánea de sílabas o
entrevistador) tics o movimientos palabras), ecolalia (repetición de la
involuntarios. última frase o palabra) o
verbigeración (repetición sin
sentido de una frase o palabra que
se intercala en un discurso).
Funcionamiento cognitivo:
El examen psiquiátrico debe valorar, al menos sucintamente, algunas
funciones, como:
−Concentración: capacidad para mantener y centrar la atención
durante la entrevista.
−Memoria: se valora la capacidad para recordar tres palabras al cabo
unos pocos minutos, y se indaga la capacidad para recordar
actividades concretas realizadas el día anterior.
−Habilidades apraxo-agnósicas: identificación de objetos comunes,
identificación de colores repetición de posturas manuales
previamente realizadas por el entrevistador, copia de figuras
sencillas tridimensionales.
−Cálculo: realización de cálculos numéricos sencillos.
Actualmente se dispone de instrumentos como el Mini Examen
Cognoscitivo que permite evaluar todos los apartados anteriores de
una manera rápida y estructurada.
Estado de ánimo y afectividad. Incluye:
−Descripción que realiza el paciente sobre cómo se siente
interiormente a nivel emocional (triste, angustiado,
desesperado, alegre, irritable).
−Estado de ánimo: aspecto objetivo. Emoción comunicada por
el paciente a través de su expresión facial, gestos, tono de
voz.
eutimia apatía labilidad

hipertimia anhedonia neotimia

hipotimia paratimia aplanamiento


Contenidos del pensamiento. Ideación suicida:
En este apartado se recoge la presencia
de:
−Ideas delirantes. Es indispensable
describir de una forma precisa el
tema de las ideas delirantes,
utilizando siempre que sea posible
expresiones utilizadas por el
paciente. Asimismo, deberá
especificarse el nivel de
sistematización del delirio, la
presencia de rasgos bizarros y su
repercusión conductual.
−Ideas, sentimientos o impulsos
autolesivos, precisando su
consistencia, grado de planificación.
Curso y contenidos del pensamiento. En este apartado se
recoge la presencia de:

Taquipsiquia DELIRIO

Circunstanci
Incoherenci alidad
a

Contenido IDEAS
Bradipsiqu Curso del Fuga de IDEAS
OBSESIVAS del SOBREVAL
ia ideas ORADAS
pensamiento pensamiento

Tangenciali
Neologismo
dad
IDEAS
Disgregación FIJAS
Alteraciones perceptivas:
Las alucinaciones (percepción AGNOSIA

sin objeto) y las ilusiones


ALUCINOSIS
constituyen las alteraciones
perceptivas más significativas,
pudiendo afectar a los distintos
sentidos. ILUSION

A partir de la observación se
pueden encontrar indicadores ALUCINACION

conductuales que sugieren su


presencia (p. ej., presencia de
soliloquios).
• Se examina la conciencia y el
Conciencia grado de comprensión que el
paciente muestra sobre su
de trastorno psiquiátrico
enfermedad: (insight total, parcial).

Características • Rasgos de personalidad


de la • (seguridad, agresivo,
impulsivo, confiado,
personalidad perfeccionista, sensible a las
criticas, rígido, etc.
premórbida
EJE I : DIAGNOSTICO PRINCIPAL

Ej.: Esquizofrenia Paranoide Trastorno Depresivo Mayor

EJE II : TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD/ RETRASO MENTAL

Ej.: T. Personalidad Esquizoide T. Personalidad Limite

EJE III : ENFERMEDADES MEDICAS ACTUALES

Ej.: HTA Diabetes Mellitus

EJE IV : PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

Ej.: Mala relacion familiar Bajo rendimiento academico

EJE V : EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL


Ej.: Escala de la actividad
1-100%
global
• Antipsicoticos
• Antidepresivos
Tratamiento • Ansioliticos
Farmacológico: • Estabilizadores del animo, etc.

• Resulta indispensable, dada la


necesidad de detectar
cualquier enfermedad médica
Estudios subyacente que pueda explicar
complementarios el trastorno psiquiátrico,
agravarlo, influir en su
evolución.
1.- Kaplan y Sadock “Sinopsis de Psiquiatría”, 10 Edición
2.- Tratado de Psiquiatría, Vallejos Ruiloba- Leal Cercos.
3.- American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. Text Revision.
5th Edition. Washington (DC): American Psychiatric
Association; 2000. (DSM-TR-V)