You are on page 1of 55

MORNING REPORT

5 – 6 DESEMBER 2016

Pembimbing MR:
dr. Prima Deri Pella T., Sp. OG

DM Jaga:
Donny Septian
Lydea Syahna
Andi Merdi
Suryanti Suwardi
Annisa

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI


RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
RESUME PASIEN
Ny.S/ 30 tahun/ Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016
Pukul 17.20 WITA / G2P1A0 Gravid 34-35 minggu + Intrauterine Fetal
Death

Ny.SF/ 20 tahun/ Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016


Pukul 17.30 WITA / G2P1A1 Gravid 6-7 minggu + abortus inkomplit

Ny. AA / 26 tahun/ Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016


Pukul 22.30 WITA / G1P0A0 Gravid 40-41 minggu + janin tunggal hidup
intrauterin+presentasi kepala+ persalinan kala I fase laten

Ny. NH / 26 tahun/ Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember


2016 Pukul 22.30 WITA / G4P1A2 Gravid 16-17 minggu + molla
hidatidosa
1
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
 Nama : Ny.S
 Usia : 30 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Samarinda

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016, pukul


17.20 WITA
 Keluhan Utama:
Tidak merasa adanya pergerakan bayi
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari RS Dirgahayu.


Pasien mengeluhkan tidak ada pergerakan
bayi sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengatakan perutnya terasa nyeri.
Pengeluaran darah atau lendir disangkal.
RIWAYAT HAID
Menarche usia :12 tahun
Siklus teratur setiap : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Jumlah perdarahan : 2 kali ganti pembalut/hari
HPHT : 10 April 2016
TP : 17 Januari 2017
 Riwayat Penyakit Dahulu:
- hipertiroid
 Riwayat Penyakit Keluarga:

- hipertensi
 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi:

Pil KB selama 9 tahun


RIWAYAT OBSTETRIK
Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

1 2007 Bidan Aterm Spontan Bidan 3400gr/L Hidup

2 Hamil ini
Pemeriksaan Fisik

 Berat badan : 56 kg
 Tinggi badan : 149 cm
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Tanda vital
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Frekuensi nadi : 80 kali/menit
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit
 Suhu : 36 0C
Status Generalis
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
- Telinga/hidung/tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Jantung : dalam batas normal
- Paru : dalam batas normal
- Abdomen : Pembesaran hepar dan limpa (-)
- Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
STATUS OBSTETRIK
Perut membesar dengan arah
Inspeksi memanjang, linea nigra (+), striae
albicans (-)

Tinggi Fundus Uteru 31 cm


Leopold I : Bokong
Palpasi Leopold II : Punggung kanan
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul

Pemeriksaan Pembukaan (-) , portio tebal lunak,


dalam
Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Lengkap


 Hb : 12,7
 L : 10.640
 PLT : 135.000
 HCT : 37,4 %
 BT : 3’
 CT : 9’
 GDS : 93
 HbsAg : Non Reaktif
 112 : N0n Reaktif
Diagnosis kerja:
G2P1A0 Gravid 34-35 minggu + Intrauterine Fetal
Death
WAKTU OBSERVASI
5 Des 2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
17.20 WITA pemeriksaan fisik :
S:
Tidak ada pergerakan bayi
O:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36 0C
Periksa dalam vagina:
01.00 WITA Pembukaan tidak ada, portio teraba tebal lunak
A:
Diagnosis : G2P1A0 Gravid 34-35 minggu + Intrauterine Fetal
Death
P:
Lapor dr. Sp. OG
Infus RL 20 tpm
2
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
 Nama : Ny.SF
 Usia : 20 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan: SMA
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Samarinda

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016, pukul


17.30 WITA
 Keluhan Utama:
Keluar darah dari jalan lahir sejak 3 hari yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan keluar darah


menggumpal dari jalan lahir sejak 3 hari yang
lalu Sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
pasien jatuh dan pingsan di kamar mandi,
kemudian mengalami pendarahan berwarna
merah kehitaman. Nyeri perut (+)

Pasien datang dengan rujukan dari RSIA


Aisiyah atas indikasi abortus inkomplit.
RIWAYAT HAID
Menarche usia : 11 tahun
Siklus teratur setiap : 28 hari
Lama haid : 7 hari
Jumlah perdarahan : 3 kali ganti pembalut/hari
HPHT : 22 Juli 2016
TP : 29 April 2017
 Riwayat Penyakit Dahulu:
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:

(-)
 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi:

KB Suntik 3 Bulan
RIWAYAT OBSTETRIK

Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak


No Tahun
Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

Laki-
Praktek
1 2013 Aterm Spontan Bidan laki/3200 HIdup
Bidan
g

2 2016 Hamil ini


Pemeriksaan Fisik

 Berat badan : 51 kg
 Tinggi badan : 155 cm
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital
 Tekanan darah : 120/900 mmHg
 Frekuensi nadi : 78 kali/menit
 Frekuensi nafas : 20 kali/menit
 Suhu : 36.4 0C
Status Generalis
- Kepala : Normochepali
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
- Telinga/hidung/tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Jantung : Dalam batas normal
- Paru : Dalam batas normal
- Abdomen : Pembesaran hepar dan limpa(-)
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS OBSTETRIK

Inspeksi Perut cembung, linea nigra (+),


striae albicans (-)

Tinggi fundus uteri tidak teraba


Leopold I : Tidak dapat dievaluasi
Palpasi Leopold II : Tidak dapat dievaluasi
Leopold III : Tidak dapat dievaluasi
Leopold IV : Tidak dapat dievaluasi

Tidak dilakukan
VT
Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Lengkap


 Hb : 10,1
 L : 12.900
 PLT : 421..000
 HCT : 28 %
 BT : 3’
 CT : 9’
 GDS : 93
 HbsAg : Non Reaktif
 112 : Non Reaktif
 Protein :-
Diagnosis kerja:
G2P1A1 Gravid 6-7 minggu + abortus inkomplit
WAKTU OBSERVASI
5 Des 2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
17.30 WITA pemeriksaan fisik :
S:
Nyeri perut bagian bawah sejak
O:
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi : 78 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu : 36,4 0C
Fundus uteri tidak teraba
Perdarahan tidak aktif
A:
G2P1A1 Gravid 6-7 minggu + abortus inkomplit
P:
Lapor dr. Sp.OG
Cefotaxime 2 x 1 gram
Infus RL + Drip Oksitosin 2 Ampul
Rencana USG Besok
3
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
 Nama : Ny.AA
 Usia : 26 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan: SMA
 Pekerjaan : IRT
 Alamat : Samarinda

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016, pukul


22.30 WITA
 Keluhan Utama:
Perut terasa kencang
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan perut terasa kencang


disertai keluarnya lendir darah sejak 10 jam
sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada keluar
air
RIWAYAT HAID
Menarche usia : 17 tahun
Siklus teratur setiap : 30 hari
Lama haid : 7 hari
Jumlah perdarahan : 3 kali ganti pembalut/hari
HPHT : 20 februari 2016
TP : 27 November 2017
 Riwayat Penyakit Dahulu:
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:

(-)
 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi:

-
RIWAYAT OBSTETRIK

Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak


No Tahun
Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

1 2016 Hamil ini


Pemeriksaan Fisik

 Berat badan : 54 kg
 Tinggi badan : 154 cm
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 84 kali/menit
 Frekuensi nafas : 18 kali/menit
 Suhu : 36.5 0C
Status Generalis
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
- Telinga/hidung/tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Jantung : Dalam batas normal
- Paru : Dalam batas normal
- Abdomen : Pembesaran hepar dan limpa(-)
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS OBSTETRIK

Inspeksi Perut cembung, linea nigra (+),


striae albicans (-)

Tinggi fundus uteri 34 cm


Leopold I : teraba bokong
Leopold II : Punggung kanan
Palpasi Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : Belum masuk pintu atas panggul
HIS 2X dalam 10 menit dengan lama his detik 20-25

Pembukaan portio 2cm, portio teraba


VT
tebal lunak
Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Lengkap


 Hb : 10,1
 L : 12.900
 PLT : 421..000
 HCT : 28 %
 BT : 3’
 CT : 9’
 GDS : 93
 HbsAg : Non Reaktif
 112 : Non Reaktif
 Protein :-
Diagnosis kerja:
G1P0A0 Gravid 40-41 minggu+ janin tunggal
hidup intrauterin+presentasi kepala+ persalinan
kala I fase laten
WAKTU OBSERVASI
5 Des 2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
22.30 WITA pemeriksaan fisik :
S:
Perut terasa kencang disertai keluar lendir darah sejak 14 jam
Sebelum masuk rumah sakit
O:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 18 kali/menit
Suhu : 36,5 0C
Fundus uteri 34cm
A:
G1P0A0 Gravid 40-41 minggu+ janin tunggal hidup
intrauterin+presentasi kepala+ persalinan kala I fase laten
P:
Lapor dr. Sp.OG
Infus RL 20tpm
Observasi Tanda-tanda vital, Denyut jantung janin dan His
Observasi kemajuan persalinan
4
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
 Nama : Ny.NH
 Usia : 26 tahun
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan: S1
 Pekerjaan : swasta
 Alamat : Samarinda

Masuk Rumah Sakit pada tanggal 5 Desember 2016, pukul


22.30 WITA
 Keluhan Utama:
Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari yang
lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien keluar darah dari jalan lahir sejak 2


hari yang lalu. Pertama kali keluar hanya
coklat-coklat kemudian menjadi merah darah
segar. Nyeri perut disangkal.
RIWAYAT HAID
Menarche usia : 12 tahun
Siklus teratur setiap : 30 hari
Lama haid : 7 hari
Jumlah perdarahan : 2 kali ganti pembalut/hari
HPHT : 8 Agustus 2016
Taksiran persalinan : 15 Mei 2017
 Riwayat Penyakit Dahulu:
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:

(-)
 Riwayat Penggunaan Kontrasepsi:

pil KB dan suntik KB 3 bulan


RIWAYAT OBSTETRIK

Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak


No Tahun
Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

Laki-
1 2010 Rumah Preterm Spontan Bidan laki/1800 Mati
gram

2 2012 abortus

3 2014 puskesmas Aterm Spontan Bidan 2400 gram Hidup

4. 2016 Hamil ini


Pemeriksaan Fisik

 Berat badan : 43 kg
 Tinggi badan : 143 cm
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 88 kali/menit
 Frekuensi nafas : 29 kali/menit
 Suhu : 36.5 0C
Status Generalis
- Kepala : Normocephal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
- Telinga/hidung/tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
- Leher : Pembesaran KGB (-)
- Jantung : Dalam batas normal
- Paru : Dalam batas normal
- Abdomen : Pembesaran hepar dan limpa (-)
- Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
STATUS OBSTETRIK

Inspeksi Perut cembung, linea nigra (+),


striae albicans (-)

Tinggi fundus uteri tidak dapat dievaluasi


Leopold I : tidak dapat dievaluasi
Palpasi Leopold II : tidak dapat dievaluasi
Leopold III : tidak dapat dievaluasi
Leopold IV : tidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan Tidak dilakukan


dalam
Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium Darah Lengkap


 Hb : 7,9
 L : 7.490
 PLT : 203..000
 HCT : 23,2 %
 BT : 4’
 CT : 10’
 GDS : 81
 HbsAg : Non Reaktif
 112 : Non Reaktif
 Protein :-
Diagnosis kerja:
G4P1A2 Gravid 16-17 minggu + molla hidatidosa
WAKTU OBSERVASI
5 Des 2016 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan
22.30 WITA pemeriksaan fisik :
S:
Perdarahan dijalan lahir sejak 2 hari yang lalu.
O:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 0C
Fundus uteri tidak dapat dievaluasi
A:
G4P1A2 Gravid 16-17 minggu + molla hidatidosa
P:
Lapor dr. Sp.OG
Infus RL 20tpm
Observasi Tanda-tanda vital.
TERIMA KASIH

You might also like