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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Quito, a 25 de Enero del 2018

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo: Josselyn Arlette Izquierdo Larco C.I: 1720541760

Declaro para todos los fines legales, que presté declaración verdadera acerca de mi estado de salud o
de (mi hijo, hermano, allegado).

Por el presente documento solicito la prestación de servicios de Cirugía Oral y Máxilofacial.

He sido informado por los facultativos de la Facultad de Odontología de la UCE de la naturaleza de


la dolencia de (mi hijo, hermano, allegado), de los beneficios del procedimeinto quirúrgico a que
(seré, será) sometido. Así mismo, del riesgo de la Institución, me someto libremente al tratamiento
del caso y relevo al personal de la Facultad de toda responsabilidad por cualquier complicación
posterior.

Consiento para que se utilicen filmaciones, fotografías, radiografías y exámenes de laboratorio con
fines educativos, investigativos o para publicaciones científicas.

Lo que antecede me ha sido detalladamente explicado y certifico que comprendo su contenido.

Firma:
4.CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

A. El profesional tratante me ha informado satisfactoriamente acerca de los


motivos y propósitos del tratamiento planificado para mi enfermedad

B. El profesional tratante me ha explicado adecuadamente las actividades


esenciales que se realizaran durante el tratamiento de mi enfermedad

C. Consiento a que se realicen las intervenciones quirúrgicas, procedimientos


diagnósticos y tratamientos necesarios para mi enfermedad

D. Consiento a que me administren la anestesia propuesta

E. He comprendido bien que existe garantía de la calidad de los medios


utilizados para el tratamiento, pero no acerca de los resultados

F. He comprendido plenamente los beneficios y los riesgos de complicaciones


derivadas del tratamiento
G. El profesional tratante me ha informado que existe garantía de respeto a mi
intimidad, a mis creencias religiosas y a la confidencialidad de la información
(inclusive en el caso de VIH/SIDA )

H. He comprendido que tengo el derecho de anular este consentimiento


informado en el momento que yo lo considere necesario

I. Declaro que he entregado al profesional tratante información completa y


fidedigna sobre los antecedentes personales y familiares de m i estado de salud,
estoy consciente de mis omisiones o distorsiones deliberadas de los hechos
pueden afectar los resultados del tratamiento.

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