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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo: Josselyn Arlette Izquierdo Larco C.I: 1720541760
Declaro para todos los fines legales, que presté declaración verdadera acerca de mi estado de salud o
de (mi hijo, hermano, allegado).
Consiento para que se utilicen filmaciones, fotografías, radiografías y exámenes de laboratorio con
fines educativos, investigativos o para publicaciones científicas.
Firma:
4.CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE