CHIRURGIA

Chirurgia reprezinta cel mai vechi tratament

al cancerelor care pana in urma cu cateva decenii
a fost si singurul tratament.

Numarul bolnavilor vindecati prin chirurgie

exclusiva nu depaseste 30% din totalitatea cazurilor
oncologice. Pentru ceilalti pacienti boala evolueaza
in continuare cu metastaze la distanta.
Reconsiderarea chirurgiei nu trebuie privita ca
un regres sau stagnare a specialitatii in raport cu
celelalte metode de tratament ci, din contra
corespunde unei evolutii ascendente bazate pe
cunoasterea evolutiei naturale a diferitelor localizari
si pe dezvoltarea unor tehnici chirurgicale specifice.
Obiectivele chirurgiei:

 tratarea unor leziuni cu inalt potential de

transformare malinga – chirurgia cu scop
profilactic

 stabilirea diagnosticului de certitudine a

bolii si al tipului histopatologic – rol in
diagnostic

 stadializarea neoplaziei prin determinarea

extensiei reale a bolii – rol in stadializare
 tratamentul tumorilor maligne

cu intentie de radicalitate - oncologica in boala

localizata
in scop citoreductiv, in formele avansate
in scop paliativ pentru combaterea unor simptome
grave care pericliteaza viata pacientilor si are ca scop
ameliorarea calitatii vietii

 tratamentul recidivelor tumorale si rezectia metastazelor

cu intentie de control (second look) sau de screening terapeutic

 in scop de reconstructie a reperelor anatomice dupa terapia

curativa
Singura contraindicatie
absoluta a chirurgiei:

Neoplasmele in puseu evolutiv.

1.Rolul profilactic al chirurgiei

 Criptorhidia – este asociata cu risc crescut de cancer testicular,

care poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei la varste
precoce

 Polipoza colonului, colita ulcerativa – sunt asociate cu risc

crescut de cancer colon. Colectomia profilactica este
tratamentul polipozei colonice si a colitei ulcerative fiind o
alternativa profilactica;

 Carcinomul mamar – pacientele cu antecedente heredocolaterale

mamare, prezenta unui cancer in antecedente, prezenta unui
carcinom lobular in situ, paciente cu risc crescut de cancer mamar se
poate efectua terapie profilactica
– mastectomie bilaterala la femeile care o accepta. Leziunile
displazice mamare, de tipul hiperplaziei ductale atipice, necesita
urmarire riguroasa si un tratament chirurgical corespunzator pana la
mastectomie profilactica.
1.Rolul profilactic al chirurgiei

 Cancerul ovarian familial – se poate sugera posibilitatea unei

ovarectomii bilaterale profilactice la femeile in postmenopauza in
prezenta acestor factori de risc

 Carcinomul cervical – datorita posibilitatilor de progresie a unor

leziuni inflamatorii spre un carcinom invaziv, depistarea precoce a
leziunilor de displazie impun tratament chirurgical adecvat

 Cancerul esofagian – metaplazia cilindrica a esofagului distal se

coreleaza cu dezvoltarea dizplaziei si a carcinomului esofagian.
Pacientii pot fi monitorizati prin endoscopii seriate cu prelevari
bioptice multiple astfel incat la aparitia carcinomului in situ se
impune esofago-gastrectomie polara superioara

 Cancerele tiroidiene medulare – ar putea fi evitate prin tratamentul

chirurgical al hiperplaziei celulelor parafoliculare, diagnosticate la
persoanele cu risc familial
2. Rolul diagnostic al chirurgiei

a) punctia biopsie cu ac subtire

– presupune introducerea unui ac subtire la nivelul tesutului
suspect si aspirarea materialului pentru examenul HP;
- este cea mai simpla metoda diagnostica si este usor de
efectuat;
- are valoare crescuta numai in prezenta unui rezultat pozitiv dar
nu exclude prezenta malignitatii in cazul unui rezultat negativ.

b) punctia biopsie cu ac gros

– presupune obtinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui
ac special cu lumen mai mare, pentru efectuarea prelevarii tesuturilor
prin punctie bioptica;
- se utilizeaza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului,
prostatei, uter, ficat, os, sfera ORL, cavitate peritoneala.
2. Rolul diagnostic al chirurgiei
c) Biopsie incizionala
– presupune extirparea unui fragment tumoral pentru examenul HP la
parafina;
- este de preferat pentru diagnosticul tumorilor de parti moi si al
sarcoamelor osoase sau cand punctia aspirativa cu ac fin este
insuficienta pentru stabilirea diagnosticului;
- biopsia incizionala prezinta acelasi dezavantaje ca acela al punctiei
aspirative cu ac fin, adica portiunea extirpata sa nu fie reprezentativa
pentru intregul tesut implicat astfel incat biopsia nu exclude prezenta
cancerului in masa tumorala restanta
d) Biopsie excizionala
– presupune indepartarea completa a formatiunii tumorale suspecte,
astfel incat, marginilie de rezectie sa fie in tesut sanatos;
- biopsia excizionala este posibile cand tumora are dimensiuni de 2-3
cm, putand fi extirpata, astfel sa nu interfere cu excizia larga impusa de
interventia chirurgicala definitiva;
- biopsia excizionala este de preferat biopsiei incizionale, cand este
posibil, deoarece, extirparea intregii zone suspecte asigura tesut
suficient pentru examenul HP.
 Alegerea procedeului de diagnostic depinde

 conditiile anatomice,
 biologia tumorii
 necesitatile anatomo-patologului.

Principiile care stau la baza biopsiilor chirurgicale sunt:

 tesutul extirpat trebuie sa fie reprezentativ pentru intreaga

leziune, implicand si prelevarea mai multor mostre, atunci cand
se impune;
 evitare zonelor hemoragice, necrotice sau infectate in
momentul selectarii locului biopsiei
 locul biopsiei trebuie ales astfel incat, cicatricea ulterioara sa
poate fi inlaturata printr-o procedura chirurgicala definitiva
 biopsia unei tumori profunde impune evitarea posibilitatilor
de implantare directa a celulelor maligne eliberate din tesutul
tumoral
 biopsiile repetate la nivelul aceleiasi leziuni trebuie evitate.
3. Rolul de stadializare
Definirea precisa a extensiei bolii reprezinta a doua etapa
obligatorie dupa diagnostic. Exemple ale rolului chirurgiei
in stadializarea neoplasmelor sunt:

- laparatomia exploratorie pentru identificarea si

inventariere leziunilor metastatice; de exemplu in
cancerul ovarian, chirurgia initiala reprezinta o metode
de stadializare bine codificata cu recoltarea biopsiilor
multiple de pe suprafata abdominala a diafragmului,
spatiile parieto-colice;

- biopsierea ganglionilor loco-regionali in cancerele

de san, colon, testicul cu intentie prognostica. De
exemplu starea ganglionilor regionali axilari in
cancerul mamar, reprezinta cel mai important factor de
prognostic dupa stadiul bolii.
4. Rolul terapeutic al chirurgiei

a) tratamentul curativ, radical al tumorilor

primare singura sau in asociatie cu alte
proceduri terapuetice adjuvante,

b) scop cito-reductiv al formelor avansate,

c)paleativ pentru combaterea unor simptome

acute (urgente oncologice),

d) rezectia chirugicala a metastazelor

(metastazectomie),

e) de bilant postterapeutic,

f) scop de reconstructie si reabilitare.

 A. Chirurgia radicala a tumorii primare
Principalele interventii radicale curent utilizate in oncologie sunt:

1. laringectomia si faringo-laringectomia
2. mastectomia radicala sau modificata
3. lobectomia sau pneumectomia cu evidarea
ganglionara
4. esofagectomia cu esofagoplastie
5. gastrectomia totala si duodenopacreatectomie
6. hemicolectomia dreapta sau stanga
7. rezectia anterioara de rect
8. amputatia abdominoperineala
9. cistectomia radicala cu derivatie
10. prostatectomia radicala
11. histerectomia radicala cu anexectomie bilaterala
12. vulvectomia cu evidare (excizie) ganglionara
inghinala.
 B. Rezectia radicala cu limfadenectomia loco-
regionala de necesitate

 Cand boala maligna este localizata, scopul este

curativ si radical: indepartarea completa a tumorii
locale si a ganglionilor loco-regionali.

 Conditiile optime pentru acest tip de interventie

sunt indeplinite cand ganglionii limfatici sunt situati
adiacent de tumora primara, sau cand exista o cale de
drenaj limfatic ce poate fi extirpata fara afectarea
organelor vitale.

 Prototipul acestui tip de interventie este cel

preconizat de Halstedt care a aplicat mastectomia
radicala cu excizia in bloc, a ganglionilor axilari, in
cancerul mamar.
 C. Extirparea profilactica a ganglionilor limfatici
regionali

 Extirparea profilactica a ganglionilor regionali este

aplicata in cancerele mamare, melanomul malign,
cancerele de colon.

 In scopul imbunatatiruii preciziei depistarii

ganglionilor invadati si a diminuarii riscului efectelor
secundare a limfadenectomiei s-a introdus tehnica
ganglionului santinela.

 Aceasta tehnica presupune injectarea intratumorala

a unui colorant vital si prelevarea la momentul disectiei
numai a ganglionilor marcati.
 D. Intervetiile chirurgicale largite

Au fost preconizate cu scopul de a creste controlul local si a

ameliora supravietuirea si uneori pot oferi sanse pentru
vindecare imposibil de obtinut prin alte metode terapeutice.

Un exemplu este exenteratia pelvina care consta in extirparea

organelor pelvine vezica, uter, rect si a intregului tesut moale
pelvin.

Functia colonului este restabilita prin colostomie; tractul

urinar va fi asigurat prin anastomoza ureterelor la nivel
intestinal, de preferat, sau la nivel tegumentar.

Treptat aceste exereze largi au fost inlocuite de intervetii

limitate, conservatorii cu pastrarea minima a anatomiei si a
functiei ornaului respectiv.

De exemplu operatia Halstedt a fost inlocuita cu operatia de

Patey, cu conservarea muschiului mic pectoral, si ulterior cu
chirurgie conservatorie, tumorectomie, sectorectomie.
 E. Interventiile chirurgicale conservatorii

 Scopul tratamentului conservator este de a obtine

vindecarea sau controlul local, evitand situatiile mutilante.
 Interventiile chirurgicale conservatorii presupun o exereza
tumorala urmata de radioterapie locoregionala si
chimioterapie.

F. Chirugia citoreductiva

 Urmareste reducerea volumului tumoral pentru a mari

eficacitatea chimio si radioterapiei ulterioare.
 Aceasta nu are rol in eradicarea ci in obtinerea statusului
de “boala minima chirugicala”.
G. Interventiile chirurgicale de “second look”

 Se refera la interventiile de control care se practica in

absenta semnelor clinice, biologice si imagistice de boala.

Utilizate initial in cancerele de colon, intervetiile de

second look, au cunoscut un succes in chirurgia cancerului
de ovar, unde in absenta semnelor clinice de boala s-au
descoperit leziuni peritoneale in 50% din cazuri.

 La ora actuala se discuta daca interventiile de tip second

look, contribuie la prelungirea semnificativa a supravieturii in
cancerele ovariene.

Studiile clinice actuale nu atesta acest aspect, interventiile

second look nu sunt considerate un standard terapeutic in
cancerele ovariene
 H. Chirurgia paliativa

 Urmareste ameliorarea calitatii vietii pacientului, permitand

ameliorarea tulburarilor functionale.

 O interventie paliativa este justificata pentru a elimina

durerea, hemoragia, infectia, ocluzia intestinala sau
complicatiile lor.

 Exemple de interventii chirurgicale paliative sunt:

 colostomia,
 gastroenteroanastomoza,
 cistectomia,
 mastectomia simpla sau de toaleta, in cazul tumorilor
ulcerate suprainfectate ale sanului care se poate
practica si in prezenta metastazelor la distanta
I. Chirugia metastazelor

 Reprezinta un capitol mai nou si un important progres

al oncologiei.

 Se stie ca unii pacienti cu cancere colorectale si

metastaze hepatice, pot supravietui mai mult dupa
rezectia hepatica a metastazelor.

 Ca principiu general, pacientii cu un singur sediu

metastatic ce pot fi supusi metastazectomiei trebuie
operati.

 De asemenea, metastazele unice cerebrale, hepatice,

pulmonare, au indicatie pentru metastazectomie
 J. Chirurgia urgentelor oncologice

 Aceasta implica tratamentul hemoragiilor perforatiilor,

dezobstructia organelor vitale.

 De exemplu insuficientele respiratorii in cancerul laringian sau

tiroidian, hemoragii in cancerele ORL.

 Fiecare categorie de urgenta chirugicala este unica si necesita o

abordare individualizata.

K. Chirurgia de reconstructie si recuperare

 Poate fi propusa la pacientii care au suferit mutilari si amputari.
 Exemple ale chirurgie de reconstructie:
 reconstructia sanului dupa mastectomie,
 inchiderea fistulelor vezico-vaginale,
 reconstructiile cervico-faciale in chirurgia ORL.
 In functie de stadiul bolii, de localizarea anatomica, de tipul
histopatologic, actul chirugical poate sa nu fie primul in succesiunea
metodelor terapeutice preconizate.

 In multe situatii, cum sunt cancerele mamare local avansate,

cancerele sferei ORL, cancerele esofagiene, tumorile trebuie
reconvertite la interventia chirurgicala.

 Chirurgia poate fi precedata de radioterapie sau chimioterapie,

secvente terapeutice ce pot ameliora considerabil rezultatele pe
termen lung.

 Chirurgia cancerelor poate fi terapeutica (curativa, paliativa),

diagnostica, reconstructiva, hormonosupresiva.

In concluzie elaborarea strategiei terapeutice globale se face in

urma deciziei comune a chirurgului, oncologului,
radioterapeutului.