You are on page 1of 21

Morning Report

Minggu Malam,
31 Desember 2017

Konsultan:
dr. Roziana, SP Og
Melaporkan
OBSTETRI :

1. SC (2)
2. Rawat KB (1)
OBSTETRI
Kegiatan Kasus Hasil
1. SC Ny. R
RM: 1-15-60-90
dx. G8P3A4 Hamil 40-41 minggu JPKTH
DPJP Oligohidramnion (SDP 1,8) DM progestasional +
Dr. Tgk. makrosomia inpartu
Puspa
Dewi, Pemeriksaan Obstetri :
SpOg L1: TFU : 38 cm, TBJ : 4030 gr
L2: punggung Kiri, DJJ : 155x/i
L3: teraba bagian bulat, keras dan melenting, kesan kepala
L4: penurunan kepala 1/2

I : v/u tenang
Io: portio licin, OUE terbuka ± 3 cm, fluor albus tidak ada,
selaput ketuban positif,
Vt : posterior, portio lunak , t=2cm, Ǿ cm, kepala H I- HII UUK
Lateral Kanan

Proses :
Obs KU, TTV , DJJ -> Obs Tanda-tanda penurunan
janin
Ny. R
RM: 1-15-60-90
dx. G8P3A4 Hamil 40-41 minggu JPKTH Oligohidramnion (SDP 1,8) DM progestasional
+ makrosomia inpartu
31/12/2017, 17.40 wib
Keluhan Utama :
Keluar air-air dari jalan lahir
RPS:
Pasien kiriman SpOG dengan keluhan keluar air-air dari jalan lahir sejak 5 jam yang lalu. Keluar
flek darah dan lendir tidak ada. Pasien mengaklu hamil 9 bulan. HPHT 01-04-2017 dengan TTP 8-
1-2018 sesuai usia kehamilan 38 minggu 1 hari. Pasien ANC teratur di SpOG sebanyak 2 kali, di
bidan tidak pernah, USG terakhir dikatakan janin dalam keadaan baik. BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPK : hipertensi (-) asma (-) penyakit jantung (-), alergi (-)
RPD : hipertensi (-) asma (-) DM (+) penyakit jantung (-), alergi (-)
RPO: injeksi insulin 8-8-8
RKSos : pasien merupakanIbu Rumah Tangga
Riwayat menstruasi: menarche 13th, teratur, 6-7 hari, ganti pembalut 3-43x/ hari, dismenorhea
(-)
Riwayat pernikahan : 1x, pada usia 29 ttahun
Riwayat persalinan:
1. Laki-laki 13 th, BBL lupa, Pv di bidan 6. perempuan 5 thn, BBL 2100 gr SC di RS
2. Laki-laki 10 th, BBl lupa, pv bidan 7. Abortus
3. 4. dan 5 kuretase 8. hamil saat ini
Riwayat KB: Suntik
Tanda - tanda vital
KU : baik, Compos Mentis BB sebelum hamil : 60 kg BB hamil: 66 kg TB : 155cm
TD : 150/90mmHg, N :88 x/menit. RR :20 x/menit, T : 36,7⁰ C
Status generalis :
Mata : anemis (-), ikterik (-)
M/H/M : dalam batas normal
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : Sesuai usia kehamilan
Extremitas : akral hangat, oedem pretibia (-/-)
Status obstetri :
Pemeriksaan Obstetri :
L1: TFU : 38 cm, TBJ : 4030 gr
L2: punggung Kiri, DJJ : 155x/i
L3: teraba bagian bulat, keras dan melenting, kesan kepala
L4: penurunan kepala 1/2
I : v/u tenang
Io: portio licin, OUE terbuka ± 3 cm, fluor albus tidak ada, selaput ketuban positif,
Vt : posterior, portio lunak , t=2cm, Ǿ cm, kepala H I- HII UUK Lateral Kanan
Laboratorium

Laboratorium:
• Hb : 13,9 gram/dl ( 12-15 gram/dl )
• Leukosit : 17,2 x103/ul ( 4500-10500 /ul)
• Trombosit : 240x103/ul (150000-400000 /ul )
• Ht : 40% ( 37-47 % )
• KGDS : 103 mg/dl
• PT :9,0 ( 9,3-12,4‘ )
• APTT : 34,5 ( 29,0-40,2‘ )
• Natrium : 132 mmol/L (132-146 mmol/L)
• Kalium : 4,2 mmol/L (3,7-5,4 mmol/L)
• Klorida : 104 mmol/L (98-106 mmol/L)
A/G8P3A4 Hamil 40-41 minggu JPKTH
Oligohidramnion (SDP 1,8) DM progestasional +
makrosomia inpartu
R. Dx/ • Observasi KU, tanda vital, DJJ, His, obs tanda-tanda
perburukan janin
• Persiapan SC
R. Th/ • pemberian antibiotik

R. Ed/ • Menjelaskan pada keluarga tentang kondisi ibu yang sangat


membutuhkan asupan nutrisi (diet TKTP)
• Motivasi ASI
• Motivasi Keluarga Berencana
• Higienitas vulva dan perineum
• Instruksi
• Ceftriaxon 2 gr per 24 jam
Kegiatan Kasus Hasil
1. Rawat Ny. SA, 24 tahun
KB RM: 1-15-24-34
G1 hamil 38-39 minggu .JPKTH, PK I aktif
Pemeriksaan Ginekologi :
I : v/u tenang
P : TFU 32CM
Proses :
Premedikasi  OBSERVASI KU, TTV, DJJ, HIS
dr. Roziana,
Sp.OG
Ny. SA, 24 tahun
RM: 1-15-24-34
G1 hamil 38-39 minggu .JPKTH, PK I aktif

12 /12/2017, 23.20 wib


Keluhan Utama :
mules-mules
RPS:
Pasien datang sendiri mengaku mules-mules, keluar lendir darah sejak 1 hari yang lalu, keluar
air-air disangkal , gerak janin aktif dirasakan ibu, riwayat keputihan ada, tidak berbau dan tidak
gatal. Pasien mengaku hamil 9 bulan , HPHT 4/4/2017. TTP; 9/1/2018 ~ 38-39 minggu. ANC
dibidan 4x dan di spOG 2x, USG terakhir dilakukan tanggal 19-12-2017dikatakan janin dalam
keadaan baik. BAB dan BAK dalam batas normal.

RPK : hipertensi (-) asma (-) DM (-) penyakit jantung (-), alergi (-)
RPD : hipertensi (-) asma (-) DM (-) penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat menstruasi: menarche 11 th, teratur, 6-7 hari, ganti pembalut 2-3x/ hari, dismenorrhea (-)
Riwayat pernikahan : 1x, usia 23 tahun
Riwayat persalinan :
1. hamil saat ini

Riwayat KB: tidak ada


Riwayat Sosial : IRT
Tanda - tanda vital
KU : baik, Compos Mentis BB : 52 kg TB : 155 cm
TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/menit. RR : 18 x/menit, T : 36,7⁰ C
Status generalis :
mata : anemis (-/-), ikterik (-)
M/H/M : dalam batas normal
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : I: bekas luka operasi (-)
P: soepel, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: peristaltik(+), normal
Extremitas : akral hangat, oedem pretibia (-/-)

Status Genikologi :
Pemeriksaan Genikologi :
I : v/u tenang
P : TFU 32 cm, punggung kanan, kepala 3/5, djj 125x/i . HIS 4x/10”/40” . TBJ 3010
Laboratorium

Laboratorium:
• Hb : 11,4 gram/dl ( 12-15 gram/dl )
• Leukosit : 17,2 x103/ul ( 4500-10500 /ul )
• Eritrosit : 4,1 x103/ul ( 4200-5400 /ul )
• Trombosit : 303.000 /ul (150000-400000 /ul )
• Ht : 34 % ( 37-47 % )
• MCV : 84 (80-100 fL)
• MCH : 28 (27-31 pg)
• MCHC : 34 (32-36 %)
• KGDS : 84 mg/dl
• PT : 9,3 ( 9,3-12,4 detik)
• APTT : 32,3 ( 29,0-40,2 detik )
• Ureum : 11 mg/dl (13-43 mg/dl)
• Kreatinin : 0,47 mg/dl (0,51-0,95 mg/dl)
• Natrium : 137 mmol/L (132-146 mmol/L)
• Kalium : 3,7 mmol/L (3,7-5,4 mmol/L)
• Klorida : 107 mmol/L (98-106 mmol/L)
A/ G1 hamil 38-39 minggu .JPKTH, PK I aktif

R. Dx/ • Observasi KU, tanda vital(TD, Nadi, HR, RR)


• DJJ, HIS
• Penstabilan hemodinamik : O2 NK 4 L/i, IV line.
R. Th/ • Rencana terminasi kehamilan pervaginam
• Observasi kemajuan pesalinan 4 jam kemudian

R. Ed/ • Menjelaskan pada keluarga tentang kondisi pasien saat ini dan
rencana yang akan di lakukan
• Motivasi Keluarga dan pasien
Kegiatan Kasus Hasil
1. SC Ny. N, 26 tahun
RM: 1-15-61-22
G1 hamil 38-39 minggu .JPKTH
Pemeriksaan Ginekologi :
TFU 34 CM punggung kanan, kepala 5/5 djj 155 x, His (-)
I : v/u tenang
Io: portio licin, OUE tertutup, fluksus (-), valsava (+), nitrazin
dr. Roziana,
test (+)
Sp.OG VT: posterior, kenyal, t: 3 cm, kepala floating
Proses :
Persiapan SC
G1 hamil 38-39 minggu .JPKTH

- commond cold
Hipoalbuminemia (3,19).
1/1/2018, 03.20 wib
Keluhan Utama :
keluar air-air
RPS:
pasien dating dengan keluhan keluar air-air sejak pukul 1;30 WIB. Mules-
mules (+), lender darah (+), riwayat keputihan (+) namun tidak gatal dan tidak
berbau. Pasien mengaku hamil 9 bualn dengan HPHT 10/4/2017 dengan TTP
15/1/2018 sesuai kehamilan 38-39 minggu.pasien ANC ke SpOg sebanyak 6
kali, USG terakhir dikatakan janin dalam keadaan baik dan sehat.

RPK : hipertensi (-) asma (-) DM (-) penyakit jantung (-), alergi (-)
RPD : hipertensi (-) asma (-) DM (-) penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat menstruasi: menarche 13 th, teratur, 6-7 hari, ganti pembalut 2-3x/
hari, dismenorrhea (-)
Riwayat pernikahan : 1x, usia 25 tahun
Riwayat persalinan :
1. hamil saat ini

Riwayat KB: tidak ada


Riwayat Sosial : IRT
Tanda - tanda vital
KU : baik, Compos Mentis BB : 90 kg TB : 158 cm
TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/menit. RR : 18 x/menit, T : 36,7⁰ C
Status generalis :
mata : anemis (-/-), ikterik (-)
M/H/M : dalam batas normal
Jantung : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kanan=kiri, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : I: bekas luka operasi (-)
P: soepel, nyeri tekan (-)
P: timpani
A: peristaltik(+), normal
Extremitas : akral hangat, oedem pretibia (-/-)
Status Genikologi :
Pemeriksaan Genikologi :
Pemeriksaan Ginekologi :
TFU 34 CM punggung kanan, kepala 5/5 djj 155 x, His (-)
I : v/u tenang
Io: portio licin, OUE tertutup, fluksus (-), valsava (+), nitrazin test (+)
VT: posterior, kenyal, t: 3 cm, kepala floating
Proses :
Persiapan SC
Laboratorium

Laboratorium:
• Hb : 11,5 gram/dl ( 12-15 gram/dl )
• Leukosit : 12,9x103/ul ( 4500-10500 /ul )
• Eritrosit : 4,1 x103/ul ( 4200-5400 /ul )
• Trombosit : 167.000 /ul (150000-400000 /ul )
• Ht : 35 % ( 37-47 % )
• MCV : 86 (80-100 fL)
• MCH : 28 (27-31 pg)
• MCHC : 33 (32-36 %)
• KGDS : 108 mg/dl
• PT : 13,3 ( 9,3-12,4 detik)
• APTT : 53,9 ( 29,0-40,2 detik )
• Ureum : 15 mg/dl (13-43 mg/dl)
• Kreatinin : 0,6 mg/dl (0,51-0,95 mg/dl)
• Natrium : 139 mmol/L (132-146 mmol/L)
• Kalium : 4,1 mmol/L (3,7-5,4 mmol/L)
• Klorida : 106 mmol/L (98-106 mmol/L)
A/ G1 hamil 38-39 minggu .JPKTH

R. Dx/ • Observasi KU, tanda vital(TD, Nadi, HR, RR)


• DJJ, HIS
• Penstabilan hemodinamik : O2 NK 4 L/i, IV line.
R. Th/ • Rencana Sctio cesaria

R. Ed/ • Menjelaskan pada keluarga tentang kondisi pasien saat ini dan
rencana yang akan di lakukan
• Motivasi Keluarga dan pasien
TERIMA KASIH