You are on page 1of 15

Dewi Ratih Anggraeni H2A014014

Vian Aprilya H2A014023

Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Muhammadiyah Semarang
2018

CM :-  Tanggal Masuk : 25 April 2018 Pukul 14.K  Umur : 46 tahun  Agama : Islam  Alamat : Boja -Kendal  Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga  Pendidikan : Tidak sekolah  No. Nama : Ny.15 WIB .

Batuk dirasakan oleh pasien sejak 1 minggu SMRS. rasa ingin pingsan. Pasien juga mengakui adanya berat badan yang turun.30 WIB  Keluhan utama: Perut membesar  Riwayat Penyakit Sekarang  Pasien datang ke RS Tugurejo dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu SMRS. Pasien juga menyangkal adanya nyeri tenggorok. keringat dingin.sedikit. nyeri ketika BAK. nyeri ketika menelan. Keluhan perut membuncit dirasakan semakin memberat setiap harinya. nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan diiris-iris nyeri timbul saat beraktivitas dan terus menerus. Pasien merasa lebih nyaman bila tidur dengan 2 bantal. dan juga batuk. . pasien merasakan adanya sesak nafas sejak 1 bulan SMRS. Awalnya pasien mengaku Perut membesar sejak 3 tahun yang lalu. demam . Pasien juga mengeluhkan. perut melebar ke samping dan bila pasien duduk perut terlihat sangat buncit ke depan. anyang . nafsu makan yang berkurang.anyangan maupun kencing yang sedikit .diare. rasa panas atau terbakar di dada. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik. Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 27 April 2018 jam 08. mual dan disertai dengan muntah sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan terutama saat sedang berbaring tanpa bantal yang tinggi. Sesak nafas tidak disertai adanya nyeri dada. nyeri pada daerah ulu hati sampai belakang punggung. Bila pasien berbaring.  Selain itu.

Riwayat Penyakit Dahulu  Sakit seperti ini : diakui  Diabetes melitus : diakui  Hipertensi : disangkal  Riwayat alergi obat : disangkal  Riwayat alergi makanan : disangkal  Riwayat penyakit liver : disangkal  Riwayat penyakit jantung : disangkal  Riwayat opname : diakui  Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga  Hipertensi : diakui  Diabetes Mellitus : disangkal  Riwayat penyakit liver : disangkal  Riwayat penyakit jantung : disangkal  Riwayat Alergi : disangkal  Riwayat batuk lama : disangkal .

. biaya pengobatan menggunakan BPJS. tinggal serumah bersama suami dan tiga anaknya. Kesan ekonomi cukup.Riwayat Pribadi  Riwayat merokok : disangkal  Riwayat minum alkohol : disangkal  Riwayat minum kopi : disangkal  Riwayat makanan asin : disangkal  Riwayat makan berlemak : diakui  Riwayat makanan manis : diakui Riwayat Sosial Ekonomi:  Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami seorang buruh batu.

ANAMNESIS SISTEM Anamnesis sistem dilakukan pada tanggal 27 April 2018 jam 08. nafsu makan menurun (+)  Sistem muskuloskeletal: Tidak ada keluhan  Sistem genitourinaria : Tidak ada keluhan  Ekstremitas: Atas : Tidak ada keluhan  Bawah : Tidak ada keluhan  Sistem neuropsikiatri : Tidak ada keluhan  Sistem Integumentum: Tidak ada keluhan . nyeri ulu hati (+).45 WIB  Keluhan utama : Perut membesar  Kepala : Tidak ada keluhan  Mata : Tidak ada keluhan  Hidung : Tidak ada keluhan  Telinga : Tidak ada keluhan  Mulut : Tidak ada keluhan  Sistem respirasi : Batuk  Sistem kardiovaskuler: Tidak ada keluhan  Sistem gastrointestinal: mual (+). muntah (+).

isi dan tegangan cukup  Respirasi : 20 x/menit  Suhu : 35. Compos mentis  Status Gizi  BB : 48 kg  TB : 154 cm  BMI : 20.00 WIB di RS Tugurejo Semarang.  Keadaan Umum : Tampak sakit  Kesadaran : E4M6V5.6° C  Skala Nyeri (VAS) : 8 dari 10  Penilaian MORSE : 20 ( Risiko jatuh ringan) .23  Status gizi : Baik  Tanda Vital  Tensi : 107/77 mmHg  Nadi : 90 x/menit. irama reguler. Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 April 2018 jam 09.

lidah kotor (-). epistaksis (-/-)  Mulut: Bibir kering (-). hiperpigmentasi (-).tiroid membesar (-). bibir sianosis (-). sekret (-/-). pandangan kabur (-/-). reflek cahaya(+/+)normal.  Telinga :Sekret (-/-). gusi berdarah (-)  Leher : JVP meningkat (-).Status Interna  Kepala : Bentuk mesocephal  Kulit : Ikterik (-). nyeri tekan mastoid (-/-). petekie (-). trachea di tengah. darah (-/-). pupil isokor(3mm). perdarahan subkonjungtiva (-/-).kulit kering (+). Simetris.turgor cukup. gangguan fungsi pendengaran (-/-)  Hidung: Napas cuping hidung (-/-). KGB membesar (-). sclera ikterik (-/-). mata cekung (-/-). kulit hiperemis (-)  Mata Konjungtiva pucat (-/-). nyeri tekan (-) .

Perkusi Sonor diseluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru 1. Auskultasi Suaradasar Vesikuler Vesikuler Suaratambahan (-) (-) Belakang 1. Inspeksi Bentuk dada Dalam batas normal Dalambatas normal Hemitorak Simetris Simetris 1. Dextra Sinistra Depan 1. Inspeksi Bentuk dada L > AP L > AP Hemitorak Simetris Simetris 1. Palpasi Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra Nyeritekan (-) (-) Pelebaran ICS (-) (-) 1. Palpasi Stem fremitus Dextra = sinistra Dextra = sinistra Nyeritekan (-) (-) Pelebaran ICS (-) (-) 1. Auskultasi Suaradasar Vesikuler Vesikuler Suaratambahan (-) (-) . Perkusi Suaralapangparu Sonor di seluruhlapangparu Sonor di seluruhlapangparu Peranjakanparu Peranjakanparu 5cm Peranjakanparu 5cm 1.

 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak  Palpasi : ictus cordis kuat angkat (-)  Perkusi :  kanan atas : ICS II lineaparasternal dextra  kiri atas : ICS II parasternal sinsitra  pinggang jantung : ICS III parasternal sinsitra  batas kanan bawah : ICS V lin. murmur (-) SIII (-). SIV (-) Abdomen  Inspeksi : Permukaan sangat cembung (buncit).SII (normal) reguler. epigastrium dan hipokondria sinistra. warna sama seperti kulit di sekitar.  Suara jantung tambahan gallop (-).sternalis dextra  kiri bawah : ICS V lineamidclaviculasinistra 1 cm kearah medial  konfigurasi jantung : dalam batas normal  Auskultasi : reguler  Suara jantung murni: SI. lien teraba (-).shifting dullness (+)  Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio hipokondria dextra. ginjal teraba (-). Succussion splash (+)  Perkusi : Redup seluruh regio abdomen. ikterik (-)  Auskultasi : Bising usus (+) normal. hepar teraba (-). Undulasi positif . ketok ginjal (+).

-/- Oedem -/. -/- Gerak +/+ +/+ Reflek fisiologis +/+ +/+ Reflek patologis -/. -/- CRT < 2 detik < 2 detik . -/- Sianosis -/.Ekstremitas : Superior Inferior Akral dingin -/.

 Pemeriksaan Laboratorium  Pemeriksaan USG abdomen DAFTAR MASALAH  Ascites  Sesak nafas  Batuk  DM DIAGNOSIS BANDING :  Ascites et causa hati  Ascites et causa ginjal  Ascites et causa jantung .

faktor risiko  Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini memerlukan kontrol dan pengobatan yang teratur.O yang dikombinasikan dengan furosemid dosis rendah 20-40 mg/hari selama beberapa hari terutama bila ditemukan edema perifer. Evakuasi cairan asites dapat dilakukan dengan parasentesis terapeutik atau optimalisasi medikamentosa. Target dieresis : penurunan berat badan sekitar 300-500 g/hari pada pasien dengan edema perifer. Vital sign Edukasi :  Menerangkan kepada pasien mengenai penyakitnya meliputi definisi.Diagnosis Kerja : Ascites Terapi :  Tatalaksana umum untuk asites .  Tatalaksana pada asites volume besar. . Restriksi asupan cairan menjadi 1000 mL/hari  Tatalaksana pada asites volume sedang. selain itu lingkar perut juga perlu dimonitor.  Parasentesis terapeutik.5 g/KgBB  Medikamentosa ditingkatkan hingga dosis maksimal: spironolakton 400mg/hari ditambah furosemid 160mg/hari Monitoring : Keadaan umum. Ditandai dengan rasa tidak nyaman pada abdomen yang mengganggu aktivitas sehari-hari. seperti albumin 1. Diet restriksi garam (rekomendasi: natrium 6-8 g/hari). Direkomendasikan pemberian plasma expander. dapat dilakukan rawat jalan sesuaikan dengan toleransi pasien : Spironolakton dosis 50-200 mg/hari P. Dieresis yang terlalu massif dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.

 Quo ad vitam : dubia ad bonam  Quo ad sanam : dubia ad malam  Quo ad fungsionam : dubia ad malam .