You are on page 1of 20

Rizeki Dwi Fibriansari, S.Kep.

, Ners
zekey_cute@yahoo.co.id
fibriansari.blogspot.com

RIZEKI DWI FIBRIANSARI, S.KEP., NERS / DOKKEP 2011

TUJUAN UMUM

Untuk memahami mengenai pentingnya
dokumentasi keperawatan dalam penyediaan
pelayanan perawat

RIZEKI DWI FIBRIANSARI, S.KEP., NERS / DOKKEP 2011

S. Untuk memahami tujuan dokumentasi 2. NERS / DOKKEP 2011 .KEP. Untuk mengetahui prinsip-prinsip dokumentasi RIZEKI DWI FIBRIANSARI.TUJUAN KHUSUS 1.. Untuk memahami manfaat dokumentasi 3.

S.DOKUMENTASI KEPERAWATAN RIZEKI DWI FIBRIANSARI.KEP.. NERS / DOKKEP 2011 .

S.KEP.. NERS / DOKKEP 2011 .• Semua catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum • Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien (rawat inap / rawat jalan) RIZEKI DWI FIBRIANSARI.

keuangan. NERS / DOKKEP 2011 . hukum. dan etika. melaksanakan tindakan keperawatan. Dokumentasi untuk penelitian..KEP. Hal ini juga menyediakan : • Bukti kualitas asuhan keperawatan • Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien • Informasi terhadap perlindungan individu • Bukti aplikasi standart praktik keperawatan • Sumber informasi statistik untuk standart dan riset keperawatan • Sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan RIZEKI DWI FIBRIANSARI. merencanakan. TUJUAN DOKUMENTASI 1. dan mengevaluasi tindakan 2. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. S.

. • Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan • Informasi untuk murid • Persepsi hak klien • Pengurangan biaya informasi • Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggungjawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien • Suatu data keuangan yang sesuai • Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan datang RIZEKI DWI FIBRIANSARI.Lanjutan....... NERS / DOKKEP 2011 ... S..KEP.

S.KEP.RIZEKI DWI FIBRIANSARI.. NERS / DOKKEP 2011 .

2001) : 1. Komunikasi 4. S. Pendidikan 6. Keuangan 5. Akreditasi RIZEKI DWI FIBRIANSARI.KEP. Penelitian 7. Hukum 2. Jaminan mutu 3. NERS / DOKKEP 2011 . MANFAAT DOKUMENTASI Dokumentasi keperawatan memiliki makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek (Nursalam..

S.KEP.1. ditandatangani perawat. tertulis tanggal. NERS / DOKKEP 2011 . jelas. objektif.. dan harus dihindari penulisan yang memberikan intrepretasi yang salah RIZEKI DWI FIBRIANSARI. HUKUM Barang bukti di pengadilan Pencatatan harus diidentifikasi secara lengkap.

JAMINAN MUTU (KUALITAS PELAYANAN) Melalui pencatatan yang lengkap dan akurat dapat memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah Membantu meningkatkan mutu pelayanan keperawatan RIZEKI DWI FIBRIANSARI.. NERS / DOKKEP 2011 .KEP.2. S.

KOMUNIKASI Keadaan klien merupakan alat “perekam” Perawat dan tenaga kesehatan lain dapat melihat catatan yang ada atau sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan RIZEKI DWI FIBRIANSARI..KEP. S. NERS / DOKKEP 2011 .3.

dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan klien RIZEKI DWI FIBRIANSARI.4. sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap. S.KEP.. KEUANGAN Dokumentasi dapat bernilai keuangan Semua tindakan yang belum. NERS / DOKKEP 2011 .

KEP. PENDIDIKAN Kronologis isi dokumentasi dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran mahasiswa atau profesi keperawatan RIZEKI DWI FIBRIANSARI. NERS / DOKKEP 2011 . S..5.

PENELITIAN Informasi yang ada dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan RIZEKI DWI FIBRIANSARI..KEP. S. NERS / DOKKEP 2011 .6.

AKREDITASI Dokumentasi keperawatan sebagai pemberian asuhan keperawatan Menggambarkan peran dan fungsi perawat Sebagai kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan.. NERS / DOKKEP 2011 .7. S. guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut RIZEKI DWI FIBRIANSARI.KEP.

KEP.PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI 1.Akurat 2. NERS / DOKKEP 2011 .Mudah dibaca RIZEKI DWI FIBRIANSARI.Ringkas 3.. S.

S... NERS / DOKKEP 2011 ..KEP.PRINSIP.  Dokumentasi segera dikerjakan setelah pengkajian pertama dilakukan dan setiap langkah keperawatan  Bila mungkin tulis setiap kalimat klien / keluarga  Pastikan kebenaran setiap data yang hendak ditulis  Bedakan informasi yang obyektif dan penafsiran  Dokumentasi dengan baik bila terjadi : • Perubahan kondisi / masalah baru • Respon klien terhadap tindakan keperawatan • Respon klien terhadap bimbingan  Hindari dokumentasi yang baku karena klien unik sehingga masalah berbeda  Hindari penggunaan terminologi yang tidak jelas RIZEKI DWI FIBRIANSARI.

NERS / DOKKEP 2011 . waktu dan dapat dipercaya secara aktual 4) Ringkas. singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima. S. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”.KEP.. RIZEKI DWI FIBRIANSARI. coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.. contoh : Kg untuk Kilogram 5) Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau 6) Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan. sebaiknya menggunakan tinta warna hitam atau biru 3) Akurat. 7) Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan 8) Jika pencatatan bersambung pada halaman baru. 1) Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat 2) Mudah dibaca. menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal.. tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.PRINSIP PENCATATAN. dapat dipakai.

NERS / DOKKEP 2011 .. S.RIZEKI DWI FIBRIANSARI.KEP.