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LAS ESQUIZOFRENIAS (II)

HIPOTESIS
PSICOBIOLOGICAS
INTRODUCCION
 Entidad compleja:
 Al establecer el diagnóstico acertado por su carácter heterogéneo
 Variaciones entre los pacientes: edad, forma de inicio, fenómenos asociados, respuesta tto

 ¿existe un único proceso etipatogénico o diferentes con distintas causas?

 Hoy día no se han identificado la homogeneidad en la E.


 Solo se puede hablar en la E. de la interacción de múltiples factores etiológicos
 No es una enfermedad única
 Grupo de trastornos que comparten algunas características

 Distintas teorías explicativas


Genéticas
Neuroquímicas
Alteraciones cerebrales
Virales / sistema inmunológico
GENETICA Y ESQUIZOFRENIA
(EPIDEMIOLOGIA GENETICA)

 La E. es una enfermedad familiar (figura 1)


 1% población general // 10 % parientes de 1º grado
 Hasta un 48% en GM

 Pero los estudios familiares no establecen las bases genéticas de la misma (¿ambiente?)
 Estudios de gemelos
 La concordancia es mucho mayor entre GM (46-48%)
 Pero que no sea del 100% abre interrogantes ambientalistas

 Estudios de adopción
 Permiten separar las influencias ambientales / herencia
 Conclusiones autores 1987:
1. Cuando una persona adoptada desarrolla E., la prevalencia es mucho mayor en
los padres biológicos que adoptivos
2. Un miembro adoptado en familia con E, tiene menos riesgo que un hijo
biológico

• Conclusión: “la herencia está presente en la E, aunque se desconoce aún lo qué se hereda
GENETICA Y ESQUIZOFRENIA
(MARCADOES GENETICOS)

 Los marcadores genéticos son características heredadas, polimórficas, en los que se conoce
el modo de transmisión y localización cromosómica
 HLA. Antígenos de histocompatibilidad, diabetes, E.Múltiple
 Asociación entre E Paranoide y el antígeno HLA A9
 Asociación entre E Hebefrénica y el antígeno A1

 Limitaciones
1. Asumen un modelo de herencia mendeliano que posiblemente no corresponde a la E
2. La penetrancia del gen de la E es reducida
3. Se constata en la E distintas formas de presentarse o de expresividad de los genes
4. Posibles errores diagnósticos
GENETICA Y ESQUIZOFRENIA
(MODELOS DE TRANSMISION GENETICA)

 ¿Qué es lo qué se hereda? ¿Hay genes específicos de la E?

 Pero se sabe que la E. difiere de los conocidos trastornos mendelianos (Corea), en los que se
da:
1. La mayor parte de los trastornos mendelianos tienen una “penetración” completa
(corea). No es cierto en la E
2. Son causados por un gen enfermo (efecto directo). No es cierto en la E
3. Son homogéneas en su etiología. No es cierto en la E, que es heterogénea.
 más comparable al cáncer: “defectos de varios genes determinan un riesgpo para
las distintas E / cánceres
4. Discontinuidad clara entre afectados y no-afectados. No es cierto en la E.

 Se hereda el riesgo a padecer E, donde los modelos “poligénicos” (en combinación con
factores ambientales) ofrecen una mejor explicación
NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA
(NEUROTRANSMISORES: DOPAMINA)

 Durante décadas uno de los focos de investigación más importantes

 Hipótesis DA: “hiperactividad de las neuronas dopaminérgicas; con incremento de DA que se


relaciona con síntomas específicos de la E (+)”

 Mecanismos:
1. Una excesiva producción de DA por las neuronas transmisoras
2. Exceso de DA sináptica
3. Hiperactividad funcional de las neuronas receptoras

 Hipótesis basada en hechos:


1. Los “neurolépticos” eficaces bloquean los receptores D (inhibiendo la actividad DA)
2. Los agonistas DA (anfetaminas) exacerban / provocan síntomas psicóticos

 Hoy no existe consenso sobre el papel de la DA en la E. Limitaciones:


 Falta de evidencia directa de un incremento en la liberación de DA o su metabolito
 DA y la heterogeneidad de la E.
 Así como de los síntomas psicóticos en otros trastornos.
 CARLSSON (87) “hipótesis dopaminérgicas en las psicosis”
NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA
(NEUROTRANSMISORES: DOPAMINA)

 La falta de evidencia llevó a considerar que podía ser un incremento de los receptores DA post-
sinápticos (concretamente los D2 que tienen una mayor afinidad con el 3H-Espiroperidol):
 Se sabe que son estos receptores los implicados en la fisiopatología de la E

 Autores relacionan las alteraciones dopaminérgicas en la E con una alteración en el córtex


frontal (figura 2)

 La existencia de una lesión frontal en estos pacientes, destruye las aferencias DA a esta
zona, generando:
Un córtex prefrontal hipodopaminérgico, responsable de los síntomas negativos y
déficits cognitivos en la E..
Que liberaría las aferencias dopaminérgicas subcorticales
Esta hiperactividad dopaminérgica subcortical provocaría la sintomatología +
NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA
(NEUROTRANSMISORES: NA)

 Conclusiones:
 Los sistemas NA intervienen en los estados psicóticos agudos y sufren algún tipo
de alteración durante los periodos de exacerbación de la sintomatología
NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA
(NEUROTRANSMISORES: SEROTONIA -5 HT)

 Renovado interés en el sistema serotoninérgico

 Desarrollo de antipsicóticos atípicos (clozapina, risperidona) con un potente efecto


inhibidor del receptor 5-HT2 de la serotonina.
 Efectos combinados sobre los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos
NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA
(NEUROTRANSMISORES: GABA)

 Es el neurotransmisor inhibidor más abundante

 Se han descrito alteraciones (reducción) en la actividad neuronal del GABA en la E

 No consistentes
NEUROQUIMICA Y ESQUIZOFRENIA
(NEUROTRANSMISORES: PEPTIDOS)

 Se estudia la interacción de la DA con los neuropéptidos

 Estos pueden modular la actividad normal dopaminérgica


Las promesas incumplidas de los
antipsicóticos atípicos

 Se llaman así por la supuesta mayor eficacia para aliviar también los síntomas negativos, cognitivos y estado de ánimo.

 Efecto similar sobre los síntomas positivos: de indolencia e indiferencia general, siendo así como parece aliviar.
 Solo la CLOZAPINA parece cumplir en parte con este cometido

 El mecanismo de acción se conoce mejor

 Bloquean los receptores de la Dopamina, ciertos receptores de la Serotonina (en particular el subtipo 2A) y otros (acetilcolina,
noradrenalina)
 Moléculas sucias e inespecíficas
 Por esta razón, causan menos efectos adversos
 Pero no acaban de actuar sobre los síntomas negativos

 Recientemente, antipsicóticos de “tercera generación” (Aripiprazol) que modulan el sistema Serotonina-Dopamina.

 En general, ninguno de los actuales antipsicóticos tienen un mecanismo esencialmente diferente a los típicos y su eficacia en la
E es casi tan limitada como la del Haloperidol

 Efectos secundarios:
 La supuesta menor presencia es una ilusión
 Menor la incidencia de los síntomas extrapiramidales
 Sedación, disforia, disfunción sexual, ganancia de peso, efectos endocrinos adversos, cardiovasculares (diabetes,
hipertensión, lípidos en sangre), alteraciones hepáticas

 Concluyendo: una tasa de abandono del más de 70%


ALTERACIONES CEREBRALES

 La idea de relacionar la E con alguna alteración cerebral tiene larga historia:


KRAEPELIN; BLEULER

 Hitos en la búsqueda de esta relación:


 La eficacia de los fármacos antipsicóticos

 La revolución tecnológica

 El desarrollo de las técnicas de neuroimagen:


Estructurales: TAC; RMN
Funcionales: RSC (Riego sanguíneo cerebral); PET (Tomografia por emisión
de positrones); SPET (tomografía computorizada por emisión de fotones)
ALTERACIONES CERBRALES
(ALTERACIONES ESTRUCTURALES: TAC // RMN)

 Se confirma la presencia de alteraciones estructurales en el cerebro de algunos E (tabla 1)

1. Dilatación ventricular
 Su significado no es del todo claro

 Importantes relaciones entre esta alteración y diferentes presentaciones de la


enfermedad
 Solo se dan en algunos pacientes con E
 Puede ser un marcador útil para delimitar un subgrupo de pacientes

 Los hallazgos más importantes


1. Se confirma en paciente con E crónicos y en pacientes con primer episodio
2. Relación con sintomatología negativa
3. Correlaciona con la presencia de déficits cognitivos o deterioro

 ¿Cuándo aparece? ¿Es progresiva?: sin datos concluyentes


ALTERACIONES CERBRALES
(ALTERACIONES FUNCIONALES: RSC // PET // SPET)

 Técnicas como el riego sanguíneo cerebral (RSC):


 INGVAR (74): “hipofuncionalidad cerebral”
 Replicado posteriormente por muchos autores

 PET // SPET permiten obtener imágenes de estructuras subcorticales además de la función


cortical. Hallazgos:

1. Alteraciones en las estructuras corticales frontales y temporales


 La hipofrontalidad relacionada con síntomas negativos
 Alteraciones metabólicas temporales que se relacionan con síntomas positivos
 Asimetría en lóbulos temporales con alucinaciones
 Severidad sintomatología y actividad metabólica temporal izquierdo
 Disfunciones temporolímbicas y trastornos del pensamiento, lenguaje y
alucinaciones

2. En las estructuras subcorticales (ganglios basales)


 Mayor densidad receptores D2 en los ganglios basales (caudado y putamen)
ALTERACIONES CERBRALES
(ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS)
VIRUS Y SISTEMA INMUNITARIO

 Un proceso infeccioso (viral) o una respuesta


inmunológica en la explicación de la E
 Hipótesis viral general: “ la E resultado de una
infección viral del SNC”. Variaciones:
1. “Virus lento” que causan síndromes neurodegenerativos
como en el “Kuru” o “Enfermedad de C-J”
2. Más que causar directamente, interfieren en la función del
SNC de manera sutil, alterando el funcionamiento cerebral
y causando la E
3. Un virus latente que se reactiva de forma periódica
4. Secuencias retrovíricas
5. La autoinmunidad: “El Lupus Sistemático eritematoso”
(autoainticuerpos en el SNC asociado a síntomas
psicóticos)
ESQUIZOFENIA Y NEUROVIRUS

Un tipo de virus como agente causante de la E.


Evidencias:
Datos clínicos como las pequeñas malformaciones
físicas
Datos epidemiológicos: variación geográfica /
estacional en los nacimientos (invierno-primavera)
de la prevalencia de la E.
Pruebas de laboratorio
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

TEMA 33
INTRODUCCION

Los trastornos de personalidad son T. muy


arraigados en la persona que los sufre
Son estilos de comportamiento psicopatológico
Difícil de desarraigar
Fuente de vulnerabilidad para otros trastornos
(sicóticos y neuróticos)
Suelen estar mal tratados en los manuales al
uso en psicopatología
INTRODUCCION

La relación entre “psicopatología” y personalidad es


peculiar:
La psicopatología ha tenido influencia en la P. personalidad
en la elaboración de “modelos t.”:
A nivel estructural (EYSENCK)
Constructos (KELLY)
Dimensiones o rasgos (principalmente los negativos)
Poco peso de la psicopatología en la investigación de la
personalidad (ansiedad, delincuencia, enfermedad crónica,..)
Distanciamiento e incoherencia entre ambas
Los distintos modelos en psicopatología
La falta de contrastación científica en psicopatología de la
personalidad, sustituida por el “consenso” (solución de compromiso)
INTRODUCCION

 Las consideraciones anteriores determinarán


el marco y desarrollo del capítulo:
1. Qué significa Trastorno de Personalidad (T. P.)
2. Evaluación del T. P., incidencia t prevalencia
3. Estudio comparativo de los sistemas
“consensuales / actuariales” de los T. P.
4. Análisis y resultados de la P. académica en
relación a los T. P.
5. Etiología y posible tratamiento de los T. P.
6. Datos acerca de la personalidad en el campo de la
salud y sus secuelas
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

 Qué es la personalidad
1. Funcionamiento psicológico resistente al cambio,
consolidado, que posee alta generalidad y
coherencia en distintos contextos (EYSENCK)
1. Modelo dimensional o de los rasgos
2. Los T. P. están situados aquí pero en un modelos más
“categorial”
2. Todo lo que identifica al ser humano a lo largo de
su ciclo vital (ROYCE)
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Una nota de reflexión histórica de los T. P.

 La evolución histórica de los T. P. representan la


historia de la psicopatología. Tres tradiciones:
1. Como predisposiciones a tener un trastorno
 Tipologías médicas de Hipócrates y Kío
 Kraepelin (segunda mitad XIX): “antecedentes premórbidos”
 Kretschmer y Sheldon y sus “tipobiologías dimensionales”
 Jaspers (1919): “no llegan a entidaes pero podrían serlo”
2. Como perturbación de la evolución personal global
(Millon, 1985)
3. Como trastornos o errores del proceso de
socialización que produce daño en el que lo padece y en
los demás, sin mediar problema biológico
4. Estas tres tradiciones tienden a coincidir en el DSM III y IV
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación

 Tres grandes sistemas actuariales: CIE-10 (OMS), DSM-III,


III-R, IV (APA), Sistema multiaxial de MILLON
 DSM-III-R (ver tabla 1)
 “T. P. cuando los rasgo de personalidad son inflexibles y
desadaptativos a largo plazo”
 Se recogen once trastornos en el eje II en cuatro grandes
conglomerados, en base al consenso.
 Diagnósticos politéticos (“combinaciones de la mitad más uno de los
síntomas que se inclyen”): heterogeneidad.
A. Individuos raros y excéntricos: paranoide, esquizoide, esquizotípico.
B. Personalidades erráticas, emocionales y teatrales: histriónico,
antisocial, narcisista y limite
C. Individuos temerosos con marcada ansiedad: dependiente,
obsesivo-compulsivo, pasivo-agresivo, T. de evitación
D. Mixto y atípico
 DSM-IV
 Diez T. P. más una categoría de “no especificado” (ver tabla 1)
 Pretende conseguir mayor coincidencia con la CIE-10
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación

La CIE-10
No aporta una definición concreta de lo que es un
T.P.. Diferencia:
Trastornos específicos: paranoide, esquizoide,
esquizotípico, disocial, inestabilidad emocional,
histriónico, narcisista, ansioso, dependiente, anancástico,
“sin especifiicar”
Trastornos mixtos
Trasformaciones persistentes de la personalidad:
subsecuentes a ..
Elevada coincidencia con el DSM
Tampoco aporta gradación de la gravedad
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación

Millon (1981)
Punto de vista teórico de aprendizaje biosocial
La personalidad se compone de pautas estables de
afrontamiento al medio aprendidas, que conllevan cc
instrumentales para lograr los R+ y evitar los R-
Organiza los T.P.
Por la gravedad que suponen
• Leve-ligera: histriónico, dependiente, antisocial, narcisista
• Intermedia: pasivo-agresivo, obsesivo-compulsivo, evitador y
esquizoide
• Alta: esquizotípico ( variantes), límite (variantes), y paranoide
Según la naturaleza del refuerzo (+-). Por la fuente del refuerzo (yo
/ otros). Por las estrategias para conseguir los refuerzos (pasivas /
activas)
PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Tipos diferenciados en los sistemas de clasificación

 Millon (1981)
 Características que comparten los T.P.: inflexibilidad;
círculos viciosos; fragilidad emocional
 Descripciones de los T.P. siguiendo siempre un
esquema:
1. Conducta observable del individuo
2. Conducta interpersonal
3. Estilo cognitivo o proceso de pensamiento que realiza
4. Cómo muestra las emociones
5. Percepción de sí mismo
6. Cuáles so los mecanismos de defensa primarios utilizados
EVALUACION

 Generalmente mediante entrevistas estructuradas y semiestructuradas


(SCID del DSM-III), autoinformes e información aportada por otros
 Distinguir entre problemas situacionales y rasgos de personalidad
 Problemas principales que afectan a las entrevistas
 El “efecto alo”: formarse una primera impresión que dirige la entrevista
 Error fundamental de atribución: todo lo explica por los rasgos de personalidad
 La distorsión de la información aportada por el propio sujeto
 Ventajas
 Observación directa del paciente
 Autoinformes
 16PF. MMPI. MCMI. NEO-PI. EPQ-AJ
 Información aportada por otros
 Necesaria para complementar. Escalas de calificación
 Un ejemplo: PAS de Tyrer: finalmente se obtiene una puntuación para cada uno
de los 13 T.P.
EVALUACION

 En general, existen una serie de problemas en la


evaluación de los T.P.
 Además de la baja fiabilidad de los diagnósticos
 Argumento: se utilizan sistemas categoriales para medir continuos
entre normalidad-anormalidad (dimensiones)
 Principales problemas argumentados:
1. Dificultad para establecer “puntos de corte”
2. Carencia de consistencia interna para las distintas categorías
3. Existencia de redundancias de síntomas entre los distintos T.P.
4. Posibilidad de diagnósticos múltiples de T.P.
5. Solapamiento con algunos síndromes del eje I
6. Tipos de rasgos medidos
EVALUACION

 Dificultad para establecer “puntos de corte”


 El sistema categorial sólo permite establecer si pertenece o
no a una categoría
 Criterio de prototipicidad: la mitad más uno (DSM-III)
 Lo anterior, en parte incoherente con la definicón de T.P.
(“rasgos inflexibles y desadaptativos que provocan
malestar”):
 Habrá que posean menos del criterio y sea muy desadaptativo
 Habrá muchas personas sin diagnosticar
 Engrosarán otras categorías ( cajón de sastre)
 Alternativas (WIDIGER 91-93): hacer un continuo desde
nada proptotípico a total (10 = ausencia; 6= pleno)
EVALUACION

 Carencia de consistencia interna para las distintas


categorías
 Se han observado importantes redundancias de
síntomas entre los T.P.
 Incluso, muchas veces, deberían darse diagnósticos
múltiples
 TYRER (85) llega a proponer que el diagnóstico no se haga
en base a los distintos T.P., sino sobre los “coglomerados
propuestos” (poco operativo)
 La falta de independencia entre los ejes I y II
 Todos los pacientes deberían ser valorados en ambos ejes
o tipos de trastornos (sistema básico biaxial)
EVALUACION

 La última crítica proviene de los mismos rasgos a medir.


Principalmente de las pruebas utilizadas para medir los rasgos
Deberían evaluarse tanto los rasgos desadaptativos como los rasgos
adaptativos. Proponen alternativas más dimensionales (WIDIGER):
Modelo de EYSENCK: “una alta puntuación en cualquiera de las tres grandes
dimensiones (E, N, P) indicará una predisposición a generar una patología en
situaciones de estrés alto”
Modelo de los big five: NEO-PIR de Costa y McCrae: parece clara la relación
entre “neuroticismo” o “ inestabilidad emocional” y los T.P.: T. Límite,
Dependiente, Obsesivo-Compi¡ulsivo
 Ventajas generales de los sistemas dimensionales
Se resuelven los dilemas clasificatorios de los categoriales
Dicen aportar datos empíricos
La cantidad de información aportada cubriría un rango maás amplio de
categorías
Los sistemas dimensionales permiten una mayor flexibilidad