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Anestesia para Resección

Hepática

Dr. Daniel Hernández Clarck


Becado de Cirugía General
Hospital Barros Luco Trudeau
Introducción
 El Hígado es el único órgano capaz de regenerar parénquima
funcional.
 La cirugía hepática es un procedimiento que se realiza hace muchos
años.
 Durante la década de 1970, la mortalidad perioperatoria para la
resección hepática fue citado en torno al 20%.
 Actualmente la mortalidad es de alrededor del 3%.
 Se observan tasas de morbimortalidad mas altas en aquellos pacientes
con enfermedad del parénquima hepático.
Introducción

 El plan anestésico, especifico para esta cirugía,


debe fundamentarse en dos estrategias:
– 1. Procurar la mejor técnica anestésica para prevenir la
hemorragia excesiva
– 2. Intentar conseguir el punto de equilibrio que permita
mantener las presiones de llenado venoso lo
suficientemente bajas como para reducir el sangrado y
al mismo tiempo, no comprometer la perfusión de
órganos vitales.
Indicaciones

 Metástasis hepáticas de Ca colorrectal.


 Tumores hepato-biliares benignos o
malignos.
 Transplante hepático.
 Trauma Hepático.
Anatomía funcional
 El hígado pesa entre 1.500 y 1.600 gr.
 Unidad anatómica : LOBULILLO
 Unidad funcional : ACINO
 Distribución zonal con distinta oxigenación: Zona 1 >z2 >z3
Anatomía funcional
 Flujo sanguíneo hepático normal: 1500 mL/min que representa el 25-
30 % del GC.
 La AH aporta el 25% y la VP el 75%.
 El aporte de oxigeno está equilibrado: 45-50% la arteria y 50-55% la
vena.
 Regulación del FSH
Regulación Intrínseca Regulación extrínseca

-Autorregulación arterial -Control nervioso


postpandrial (no ayuno) SNA  VC A.Hepática
-Control metabólico -A.Hepática: α y β
-V. Porta: α
-Buffer de la A. Hepática
(Adenosina) -Factores hormonales
Anatomía funcional
Regeneración Hepática
 La regeneración hepática se produce por la hiperplasia del
remanente.
 Hepatocitos maduros se replican dentro de las 24 h de la
resección.
 Las células de los conductos biliares, endoteliales y de
Kupffer tienen un proceso de replicación más lenta.
Técnica Quirúrgica

 Los objetivo de la resección hepática son:


– Extirpar la parte enferma del hígado con
márgenes oncológicos.
– Que haya mínima pérdida de sangre durante el
procedimiento.
– Que el hígado sano remanente sea suficiente
para evitar la insuficiencia hepática y permitir
la regeneración.
Técnica Quirúrgica
 EMBOLIZACION PORTAL
Técnica Quirúrgica
Tecnica Quirúrgica
Ecografía Intraoperatoria
Tipos de Resecciones
Hepáticas
Diversos métodos de
resección del parénquima
 Digitoclasia
 Kellyclasia
 Cirugía asistida por radiofrecuencia.
 Dispositivos de sellado
 Disección ultrasónica
 Hidrojet
 Stapler vascular
Control Vascular: Pinzado del
Pedículo Hepático.
 Maniobra de Pringle
– Ocluye flujo de entrada
arterial y portal.
– Sin efecto directo en la
hemorragia retrograda
Control Vascular: Pinzado del
Pedículo Hepático.
 Pinzado del pedículo hepático
Control Vascular: Pinzado del
Pedículo Hepático.
Disminución de Precarga
PINZADO 10-20% Ret Ven
10-20% GC

Reflejo
compensatorio
Aumento Postcarga
30% RVP
10-20% PAM

Disminución Transitoria de la
DESPINZADO PA
• Desactivación del reflejo
• Isquemia - reperfusión
Control Vascular: Pinzado del
Pedículo Hepático.
 Duracion del pinzado:
 Continuo:
– Hígado normal: 60 min
– Hepatopatía Crónica: < 30 minutos
 Intermitente:
– Hígado normal: 120 min
– Hepatopatía Crónica: < 60 minutos

 Bien tolerado no se interrumpe flujo VCI


 Congestión Esplácnica Leve
Control Vascular: Pinzado del
Pedículo Hepático.
 No hay datos seguros sobre límites
verdaderos.
 Mejor tolerancia con pinzado intermitente.
 No hay diferencia en cuanto al sangrado
 Preacondicionamiento:
 Clavien demostró que en un periodo inicial
de isquemia (10 min) con desclampeo (10
min) protege al hígado contra la isquemia
prolongada subsiguiente.
 Efecto beneficioso demostrado hasta 30 min
de clampeo continuo.
Evaluación Preoperatoria
 Si el paciente no presenta otra patología asociada se realiza
un preoperatorio estándar al que se añaden pruebas de
función hepática.
 En pacientes que van a soportar una EVT y existe sospecha
de cardiopatía, se efectúa una ecocardiografía.
 El caso del paciente cirrótico la evaluación preoperatoria
debe ser cuidadosa:
– La ecocardiografía es obligatoria para descartar la miocardiopatía
cirrótica y la hipertensión portopulmonar.
– No sirve la clasificación ASA
– Se debe utilizar la clasificación de Child-Pugh
Evaluación de la función
hepática
 En pacientes jóvenes (40 años) con parénquima hepático
normal, es seguro extraer hasta cuatro segmentos de
hígado (50-60%)
 Puede haber insuficiencia hepática postoperatoria
significativa en aquellos que beben cantidades
significativas de alcohol.
 Los pacientes con enfermedad hepática crónica tienen alto
riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria, por lo que
deben ser evaluados de forma detallada.
Evaluación de la Función
Hepática
 El sistema de puntuación clínica de Child-Pugh
– Mejor índice de valoración reserva funcional hepática
– Adecuado para cirugía derivativa
1 2 3
Encefalopatía No Grado I Grados 2- 4
A: 5-6
No Controlable Refractaria
Ascitis B: 7-9
< 1,5 1,5 – 2,5 >2,5
Bil (mg/dl) C: 9-15
> 50% 30- 50 % < 30%
TP
> 35 25- 27 < 27
Albúmina (g/l)
MANEJO PERIOPERATORIO
Monitorización en las
resecciones hepáticas
 La monitorización estándar se completa con la medición de
la presión arterial invasiva y PVC.
 Conviene añadir un catéter en la arteria pulmonar ante un
alto riesgo del paciente.
 La ETE constituye un dispositivo complementario que nos
informa de la función ventricular.
 Los pacientes con enfermedad cardiaca podrían
beneficiarse de la monitorización del gasto cardiaco
Monitorización en las
resecciones hepáticas
 Se debe monitorizar la glicemia,
especialmente durante la oclusión vascular
hepática.
 Se debe monitorizar la temperatura, ya que
puede causar vasocontricción y
coagulopatía.
Anestesia

 El procedimiento se realiza bajo anestesia


general estándar implica la intubación
traqueal y ventilación controlada. Hay poca
evidencia a favor de cualquier elección
particular del agente anestésico.
Anestesia

 Se debe evitar el Oxido Nitroso.


 No se debe administrar Halotano por ser
hepatotóxico
 Se debe realizar profilaxis ATB de forma
rutinaria.
Consideraciones anestésicas
específicas
 El plan anestésico para la cirugía hepática debe fundamentarse en dos
cuestiones:
– ¿Cuál es la mejor técnica para prevenir la hemorragia durante la disección
hepática?
– ¿Cuál es el punto de equilibrio que permite mantener las presiones de llenado
venoso lo suficientemente bajas como para reducir el sangrado y al mismo tiempo,
no comprometer la perfusión de órganos vitales?

 En consecuencia, se trazará un plan anestésico que tenga como


objetivos primordiales:
– 1) Reducir la hemorragia perioperatoria
– 2) Mantener la estabilidad hemodinámica y, por ende, la perfusión hepática
– 3) Detectar y tratar el embolismo aéreo
Estrategias para reducir el
Sangrado
 Maniobras Ventilatorias:
– No se ha probado que exista una relación directa entre modos de
ventilación y sangrado operatorio.
– Existe la creencia generalizada de que la reducción del volumen
corriente o hipoventilación conduce a una PVC más baja y menor
sangrado operatorio.
– la ventilación hiperóxica es una estrategia sugerente para retrasar
la necesidad de trasfusión sanguínea e incrementar la tolerancia del
organismo a la anemia.
– En resumen, el mecanismo por el que la ventilación hiperóxica
mejora la oxigenación tisular y la supervivencia es doble:
• Aumento del CaO2
• Elevación de la presión arterial y de perfusión coronaria propiciado por el
incremento de las resistencias vasculares sistémicas que se deriva de la
hiperoxia.
Hipovolemia moderada

 Consiste en mantener un estado de hipovolemia


relativa, bajando la PVC a menos de 5 mmHg.
 Mediante una combinación de acciones:
– Restricción de volumen
– Técnicas farmacológicas (vasodilatadores, diuréticos y
anestésicos)
– Postura (Trendelemburg de -15⁰)
– Mantener la PAS en 90 mmHg
– Mantener la diuresis a un mínimo de 0,5ml/kg/hora.
Hemodilución normovolémica
 Reduce la pérdida de hematíes durante la intervención al
reducir la masa eritrocitaria del paciente.
 El primer paso es la extracción controlada aguda de sangre
completa.
 El volumen intravascular se mantiene con soluciones
acelulares (coloides, cristaloides o ambos)
 Se hace tras la inducción anestésica, para asegurarle la
estabilidad hemodinámica.
Medios Farmacológicos
 Se han utilizado diversos farmacos en tranasplante hepatico
demostrando que reducen el consumo de hemoderivados:
– Aprotinina
– Ácidos épsilonaminocaproico
– Ácido tranexámico
 Pocas publicaciones de su uso en resecciones hepaticas.
 Deben reservarse para casos puntuales y hemorragias muy copiosas o
en pacientes cirroticos.
“SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ;
SE BUSCA LO QUE SE SABE”
“Gracias por su atención…»