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LIGA UROLÓGICA

ACADÊMICA (LUA)
BEATRIZ MARINHO GUIMARÃES
SILAS MELO RIBEIRO
CASO CLÍNICO
◦ IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 27 anos, branco, natural Lima Duarte - MG,
procedente de Bicas - MG, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de
Saúde Municipal de Bicas.

◦ QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda

◦ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há cinco dias e de forma


súbita, apresentou fortes dores em cólica na região lombar E, flanco E, com
irradiação para região inguinal E, e que mudanças de posição não
interferiam com a intensidade da dor. Há dois dias apresentou piora dos
episódios dolorosos com náuseas, vômitos e disúria intensa e urina de cor
avermelhada. Refere dois episódios anteriores de dor em cólica com as
mesmas características, sendo uma delas acrescida de urina sanguinolenta.
CASO CLÍNICO
◦ HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Genital: uretrites quando jovem; nos episódios
dolorosos prévios relata a presença de urina turva e avermelhada. Músculo
esquelético: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera
com a posição assumida;

◦ HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai


hipertenso, falecido por AVE; Irmã hipertensa. Tem quatro filhos hígidos.

◦ HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Nega tabagismo. Bebe 1 dose de cachaça todo dia


ao final do serviço.
UROLITÍASE
1) EPIDEMIOLOGIA
2) PATOGÊNESE
3) COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS
4) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
5) DIAGNÓSTICO
6) TRATAMENTO AGUDO
7) TRATAMENTO CRÔNICO
1) EPIDEMIOLOGIA
◦ Patologia extremamente comum, estima-se que cerca de 12%
das pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum
momento da vida.
◦ Mais comum em homens.
◦ Pico de incidência entre 20 - 40 anos.
◦ 20-30% daqueles que desenvolvem urolitíase necessitarão de
abordagem intervencionista.
◦ Países pobres: ↑ comum em crianças e de ácido úrico
◦ Países desenvolvidos: ↑ comum em adultos com predomínio de
cálculos de cálcio.
2) PATOGÊNESE - FATORES DE RISCO
◦ História pessoal ou familiar de nefrolitíase;
◦ Baixa ingesta hídrica;
◦ Urina ácida (resistência à insulina, obesidade, DM 2, diarreia
crônica;
◦ História pessoal de gota (hiperuricemia);
◦ HAS
◦ Cirurgia bariátrica;
◦ Medicamentos (indinavir, ceftriaxone);
◦ Infecção urinária crônica ou recorrente.
2) PATOGÊNESE
Hiperexcreção de solutos,
Volume urinário reduzido,
SUPERSATURAÇÃO URINÁRIA Alterações no pH,
Deficiência dos inibidores da cristalização

CRISTALIZAÇÃO pH ÁCIDO (<5,0) – ácido úrico e cistina


pH BÁSICO (>7,0) – fosfato de cálcio e estruvita

NUCLEAÇÃO (HOMOGÊNEA x HETEROGÊNEA)

CRESCIMENTO E AGREGAÇÃO
2) PATOGÊNESE
Hiperexcreção de solutos,
Volume urinário reduzido,
SUPERSATURAÇÃO URINÁRIA Alterações no pH,
Deficiência dos inibidores da
cristalização/agregação

CRISTALIZAÇÃO
Água (principal)
Citrato (oxalato de cálcio)
Magnésio (oxalato de cálcio)
NUCLEAÇÃO (HOMOGÊNEA x HETEROGÊNEA) Pirofosfato (cálcio)
Proteína de Tamm-Horsfall
Nefrocalcina
Uropontina

CRESCIMENTO E AGREGAÇÃO
3) COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS

Oxalato + Fosfato de
Oxalato de Calcio Puro
Cálcio
33%
34%

Cistina
2%
Fosfato de Cálcio
Estruvita
6%
15%
Ácido Úrico
10%
4) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
◦ A dor típica dos cálculos urinários é decorrente de sua
mobilização, o que produz graus variáveis de obstrução ao fluxo
de urina.

◦ A obstrução ureteral determina a SD de cólica nefrética.

◦ Os cálculos urinários costumam obstruir o sistema coletor em 3


pontos principais: 1) JUP, (↑ comum)
2) terço médio do ureter
3) JVU.
4) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
4) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor em cólica que costuma durar 20-60min

Localização da dor relaciona-se com o local de impactação


Alto: dor em flanco, Giordano +
Médio: dor abdominal, irradiação para genitais
Baixo: Disúria, polaciúria, urgência, dor peniana

Manifestações neurovegetativas: náuseas, vômitos, sudorese fria,


síncope, taquicardia, hipertensão arterial.
4) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
◦ Hematúria (90%)

◦ Infecção: pielonefrite complicada pode evoluir com destruição


completa do rim (pionefrose)

◦ Obstrução: hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal.

◦ Nefrocalcinose: litíase por fosfato de cálcio (apatita)

◦ Cálculos coraliformes (cálculos de estruvita): mau prognóstico do rim


acometido, sempre requer tratamento intervencionista.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

AAA, APENDICITE, DIVERTICULITE:


EXAME FÍSICO + EXAMES DE
IMAGEM

CISTITE, PIELONEFRITE:
5) DIAGNÓSTICO
UROCULTURA
UROLITÍASE
INFARTO RENAL: LDH
DIAGNÓSTICO

CONFIRMAÇÃO
FATORES PRECIPITANTES
DIAGNÓSTICA COMPOSIÇÃO DO
CÁLCULO

CLÍNICA EXAMES DE IMAGEM URINA CONCENTRADA


HIPERCALCIÚRIA
ESPECTROSCOPIA POR INFRAVERMELHO HIPERURICOSÚRIA
DIFRAÇÃO POR RAIOS-X HIPEROXALÚRIA
TC SEM CONTRASTEANÁLISE COLORIMÉTRIA* HIPROCITRATÚRIA
CÓLICA NEFRÉTICA USG DE ABD SEDIMENTOSCOPIA* PH ACIDO (<5,0)
HIDRONEFROSE RNM DE ABD
PH BÁSICO (>7,0)
HEMATÚRIA UROGRAFIA EXCRETORA
RX SIMPLES DE ABD INFECÇÕES DE REPETIÇÃO
PATOLOGIAS RENAIS PREGRESSAS
5) DIANÓSTICO – TC DE ABD
sensibilidade 98% especificidade 100% (padrão-ouro)
5) DIANÓSTICO – USG DE ABD
sensibilidade (64-85%) / examinador dependente
5) DIANÓSTICO – RX SIMPLES
sensibilidade = 62%/ especificidade = 67%
5) DIANÓSTICO – UROGRAFIA EXCRETORA
sensibilidade = 90%/
6) TRATAMENTO AGUDO
CÓLICA NEFRÉTICA (URETEROLITÍASE SINTOMÁTICA)

• ANALGESIA
 AINES – primeira opção/ analgesia e inibição das contrações
espasmódicas
 Opióides – pacientes que não respondem/toleram os AINES (não atua
sobre o músc. liso do ureter)
6) TRATAMENTO AGUDO
CÓLICA NEFRÉTICA (URETEROLITÍASE SINTOMÁTICA)

• Bloqueadores Alfa-1-Adrenérgicos
 Relaxam diretamente a musculatura lisa ureteral
 AINE + alfabloqueador compõe a chamada Terapia Médica Expulsiva (TME)*

*cálculos ureterais pequenos ≤ 10 mm/ pacientes sem indicação formal de abordagem urológica imediata/
droga de escolha = Tamsulosin (Secotex®) na dose de 0,4 mg/dia/ paciente reavaliado

ps: bloqueadores de cálcio -> menos eficazes; maiores efeitos colaterais


hioscina -> efeito não comprovado
Buscopan Composto® ou Baralgin® -> efeito analgésico provavelmente decorrente da dipirona
presente
6) TRATAMENTO AGUDO
• Hidratação
 Hidratação mínima
 Hidratação venosa

• Dissolução química (EM DESUSO!!)


 Efetiva apenas em casos de cálculos de ácido úrico

• Seguimento
 A maioria das ureterolitíases sintomáticas pode e deve ser manejada de forma
conservadora (cálculos pequenos ,< 5 mm)
6) TRATAMENTO AGUDO
• Intervenção Urológica

4 modalidades de intervenção
 (1) Litotripsia com Ondas de Choque
Extracorpórea (LOCE)
(2) Litotripsia por ureterorrenoscopia
(endourológica)
(3) Nefrolitotomia percutânea (cirurgia
minimamente invasiva)
(4) Nefrolitotomia aberta (“anatrófica”)
6) TRATAMENTO AGUDO
• Intervenção Urológica

1) Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE)

 Tratamento de primeira escolha (cálculos RENAIS e URETERAIS PROXIMAIS com tamanho


inferior a 20 mm)
 Menos eficaz em: (1) cálculos > 20 mm; (2) cálculos localizados no pólo inferior do rim; (3)
cálculos “duros”
 Sucesso Terapêutico (paciente livre de cálculos):
90-100% dos casos (proximais)
90% (ureter médio)
< 85% (ureter distal)
6) TRATAMENTO AGUDO
1) Litotripsia com Ondas de Choque Extracorpórea (LOCE)
6) TRATAMENTO AGUDO
• Intervenção Urológica

2) Litotripsia por Ureterorrenoscopia

 Método de escolha para cálculos impactados em URETER DISTAL, com taxa de sucesso
virtualmente em 100%.
 Ureteroscópio rígido, semirrígido ou flexível (fibra óptica) -> fragmentação dos
cálculos -> baskets (cestas coletoras) ou tubos de aspiração
 Terapia de “segunda escolha” para cálculos proximais
6) TRATAMENTO AGUDO
• Intervenção Urológica

3) Nefrolitotomia Percutânea

 Indicada preferencialmente nas seguintes condições:


1- Tamanho > 2 cm; 2- Cálculos coraliformes; 3- Localizados no pólo renal inferior; 4- Refratários à LOCE.
 Punção percutânea da pelve renal -> nefroscópio, fórcipe removedor* e sondas de litotripsia
intracorpórea¨

*cálculos < 1 cm (removidos diretamente)


¨cálculos > 2 cm (litotripsia)

ps: “terapia sanduíche” (nefrolitotomia percutânea – LOCE – nefrolitotomia percutânea)


6) TRATAMENTO AGUDO
• Intervenção Urológica

4) Nefrolitotomia Aberta (técnica quase obsoleta)

 Indicada em casos de : (1) Refratariedade aos métodos não invasivos (LOCE) ou


minimamente invasivos (ureterorrenoscopia, nefrolitotomia percutânea); (2) Cálculos
anatomicamente complexos/extensos

 Pielolitotomia aberta simples X Nefrolitotomia “anatrófica” (linha avascular de Brodel)

ps: perda da função do rim acometido + cálculo renal impactado ou coraliforme =


nefrectomia
6) TRATAMENTO AGUDO
• Intervenção Urológica

Em casos de litíase complicada (cálculo obstrutivo +


pielonefrite/ cálculo obstrutivo + IRA):

DESOBSTRUIR A VIA URINÁRIA NO PRIMEIRO


MOMENTO

Procedimentos emergenciais

(1) Nefrostomia percutânea (cateter “único-J”);


(2) Stent ureteral (cateter “duplo-J”)
7) TRATAMENTO CRÔNICO
• Medidas Gerais

Aumento na ingesta hídrica, devendo-se beber, no mínimo, de 2-3 litros de água por dia
7) TRATAMENTO CRÔNICO
• Medidas Específicas

 Hipercalciúria idiopática
 Hiperoxalúria
 Hipocitratúria
 Cálculos de Estruvita
 Cálculos de Ácido Úrico
 Cálculos de Cistina
 Hiperparatireoidismo Primário
 Acidose Tubular Distal tipo I
7) TRATAMENTO CRÔNICO

Diagnóstico da Hipercalciúria idiopática Tratamento da Hipercalciúria idiopática

 Cálcio urinário 24h > 300 mg/24h  Restrição de sódio na dieta


(homens) ou > 250 mg/24h (mulheres)
 Restrição proteica
 DIURÉTICOS TIAZÍDICOS
 Ausência de hipercalcemia e outras (hidroclorotiazida, na dose 12,5-25
doenças causadoras de hipercalciúria. mg/dia, reduz a calciúria para valores
abaixo de 150 mg/24h)
 NÃO está indicada a restrição de
cálcio na dieta
7) TRATAMENTO CRÔNICO

Diagnóstico da Hiperoxalúria Tratamento da Hiperoxalúria

 Oxalato urinário 24h > 50 mg  Colestiramina: resina ligadora de


oxalato. Dose = 8-16 g/dia
 Suplemento de cálcio: o cálcio
alimentar se liga ao oxalato intestinal,
evitando sua absorção
7) TRATAMENTO CRÔNICO

Diagnóstico da Hipocitratúria Tratamento da Hipocitratúria

 Citrato urinário 24h < 300 mg (mulheres)  Álcali: reposição de citrato de


 Citrato urinário 24h < 250 mg (homens) potássio
7) TRATAMENTO CRÔNICO

Diagnóstico de Cálculo de Estruvita Tratamento do Cálculo de


Estruvita

 Cristais de estruvita no EAS (“tampa de


caixão”)pH urinário > 7,5  Intervenção
 Urinocultura positiva para germe produtor de  Antibioticoterapia (cálculos
urease residuais =
antibioticoprofilaxia
prolongada)
 Ácido Acetoidroxâmico
(inibidor da urease): usado
nos casos refratários
7) TRATAMENTO CRÔNICO

Diagnóstico de Cálculo de Ácido Úrico Tratamento do Cálculo de Ácido


Úrico
 Cristais de ácido úrico no EAS pH urinário < 5,5
 Ácido úrico urinário 24h > 800 mg/dia (homem)  Dieta: restrição de alimentos
ou > 750 mg/dia (mulher) ricos em purinas e restrição de
sódio
 Álcali: podemos usar o citrato
ou o bicarbonato de POTÁSSIO
 Alopurinol: terapia com álcali
insuficiente ou naqueles que
apresentam uricosúria > 1.000
mg/dia. (dose 100 mg/dia)
7) TRATAMENTO CRÔNICO

Diagnóstico de Cálculo de Cistina Tratamento do Cálculo de


Cistina

 Análise direta do cálculo


 Cristais de cistina no EAS (hexagonais)  Aumento da ingesta hídrica
 Aumento da cistina urinária (cistinúria)  Alcalinização urinária: citrato
de potássio ou bicarbonato
de sódio + acetazolamida
 D-Penicilamina: inibe a
formação de cistina nas
células
7) TRATAMENTO CRÔNICO
Hiperparatireoidismo Primário

 Desordem frequente em pacientes com hipercalcemia


 Associado a litíase urinária de repetição, úlcera péptica e distúrbios ósseos
 O balanço final (reabsorção de Ca+ -> PTH; filtração glomerular) resulta em mais cálcio
eliminado do que reabsorvido

 TRATAMENTO: paratireoidectomia subtotal


7) TRATAMENTO CRÔNICO
Acidose Tubular Distal tipo I

Desordem hereditária ou adquirida


Distúrbio na secreção de H+ no túbulo coletor (incapacidade de acidificar a urina)
Cursa, em geral, com: acidose metabólica hiperclorêmica (ânion-gap normal),
hipocitratúria e supersaturação de fosfato de cálcio na urina

TRATAMENTO: reposição oral de álcali (citrato de potássio) -> reduz acidose metabólica e
diminui taxa de formação de cálculos.
Referência bibliográfica

 MED GRUPO – CICLO 1: MEDCURSO 2017


Obrigado