You are on page 1of 33

Morning report

Pembimbing
dr.Jane Sinaga, sp.PD

Rosny Malada, S.Ked


Margaretha Ika Y. Ujan, S.Ked
Sectio Intan Puspita Santosa, S.Ked
DATA BASE
Identitas
– Nama : Tn. WAB
– Jenis kelamin : Laki-laki
– Tanggal Lahir : 2 Mei 1962
– Umur : 56 tahun
– Agama : Kristen
– Status : Menikah
– Pekerjaan : Petani
– Alamat : Alak
– Tanggal MRS IGD : 7 Maret 2018 jam 08.40 WITA
– Tanggal MRS Ruangan : 7 Maret 2018 jam 18.45 WITA
– Jaminan : BPJS
– MR : 48 65 69
Anamn
esis
Dilakukan dengan cara autoanamnesis
dan heteroanamnesis dengan ISTRI
pasien pada tanggal 7 Maret 2018 jam
20.00 WITA di Ruang Teratai
Keluhan
Utama
Nyeri diseluruh badan dan
lemas 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri seluruh
tubuh dan disertai rasa lemas sudah 1
minggu SMRS. Nyeri di seluruh tubuh di
rasakan sepanjang hari hingga membuat
pasien tidak bisa bekerja dan melakukan
aktivitas sehari-hari seperti hendak berjalan
ke kamar mandi. Pasien juga mengeluhkan
nyeri pada ulu hati yang dirasakan
bersamaan dengan nyeri seluruh tubuh.
Nyeri ulu hati ini tidak membaik walaupun
pasien sudah makan dan beristirahat. Mual
(+) muntah 2x 1 hari yang lalu, berisi air dan
BAK jumlah dalam sehari-hari kira 300cc
24 jam berwarna kuning agak keruh,
kencing berpasir (-) nyeri saat berkemih (-)
rasa tidak lampias. BAB hari ini 1x dengan
warna kuning dan lunak.
• Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien tidak pernah mengalami hal serupa
sebelumnya.
Riwayat DM (-) dan HT (-)

• Riwayat pengobatan :
Pasien mengkonsumsi nocin,
clavamux,candesartan, lenal ace

• Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok (+)


konsumsi alkohol (+) sejak usia 17 tahun dan
baru berhenti sejak 1 tahun yang lalu
Pemeriksaan Fisis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
• Tekanan Darah : 160/70 mmHg
• Nadi : 86x/menit, reguler, kuat
angkat
• Pernapasan : 20x/mnt
• SpO₂ : 97%
• Suhu : 36.7°C
• BB : 55kg
• TB : 160 cm
• IMT : 21.48
• VAS :6
Kepala & Leher
• Kepala : rambut tampak hitam • Mulut :
dan tidak mudah dicabut, tidak – Mukosa bibir tampak kering
ada kelainan dan luka terbuka – Tidak ada luka dalam
pada kulit kepala. rongga mulut
• Wajah : bentuk oval. – Lidah bersih.
• Mata : • Telinga : othore -/-.
– Konjungtiva : pucat • Leher :
:+/+ – Pembesaran KGB : -
– Sklera : kuning-/- – Pembesaran kel.tiroid : -
– Pupil : isokor – Trakea letak ditengah
+/+
– Reflex cahaya langsung :
+/+
– Lensa keruh :-
/-
 Hidung : deviasi septum (-),
Thorax
• Pulmo (Anterior)
– Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan
kanan, celah iga normal, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan
– Palpasi : taktil fremitus normal Dextra =
Sinistra
– Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
– Auskultasi: Vesikuler + + Rhonki - - , Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax
• Pulmo (Posterior)
– Inspeksi : pengembangan dada simetris
kiri dan kanan.
– Palpasi : taktil fremitus normal Dextra =
Sinistra
– Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
– Auskultasi: Vesikuler + + Rhonki - - ,
Wheezing - -
+ + - -
- -
Thorax
• Cor
– Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat di
ICS 5
– Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS
5 linea midclavicula
sinistra
– Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal
D
Batas jantung atas : ICS 2 parasternal
S
Batas jantung kiri dan bawah : ICS 6
midclavicula S
Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskutasi: BU (+) 12x/mnt
• Palpasi :
Nyeri tekan (+) regio epigastrik
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Balotement (-)
• Perkusi :
 timpani (+)
Nyeri ketok CVA (-/-)
Ektremitas
• Akral hangat, pucat
• Udem (-)
• Motorik
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Lab (7 Maret 2018 jam
12.00 WITA)
Hb 5.8 g/dL (L) Limfosit 20.86% Ureum 359.20 mg/dL
(H)
Monosit 12 % (H) Kreatinin 24.64mg/dL (H)
Ht 18.9 % (L)
Eosinofil 1% GDS 90 mg/dL
Jumlah 2.53x10^6 /uL
eritrosit (L) Natrium 129 mmol/L (L)
Basofil 1%
Jumlah 168x10^3/ uL
trombosit Kalium 4.2 mmol/L
Jumlah 5.86x10^3/uL
Jumlah 9.0x10^3/uL neutrofil Klorida 99 mmol/L
leukosit
Jumlah limfosit 1.87x10^3/uL
MCV 76.4 fl (L) Kalsium 0.880 mmol/L
(L)
Jumlah 1.04x10^3/uL
MCH 23.3 pg (L) Anti HCV Negatif
monosit (H)

MCHC 30.4 % (L) Jumlah 0.11x10^3/uL HbsAg Non reaktif


eosinofil
HIV Non reaktif
Neutrofil 65.4% Jumlah basofil 0.01x10^3/uL
Key and clue Problem list DD Palnning Planning Therapy Planning Planning edu
diagnosis monitoring

- Laki-laki 56 tahun 1.1. CKD - Pro HD -KU - Batasi asup


- Epigastric pain stadium V - IVFD NaCl 0,9% 500 -TTV cairan
- Mialgia
cc - Dl post -Batasi asupa
- Nausea
- Vomit - Transfusi 1 transfusi protein
- Nafsu makan bag/hari
menurun
- Riwayat konsumsi
alkohol (+),
merokok (+)
- Keadaan umum:
Tampak sakit
sedang
- Kesadaran:CM, GCS
E4V5M6
- Tekanan Darah:
160/70 mmHg
- Nadi:86x/menit,
reguler, kuat
angkat
- Pernapasan:20x/m
nt
- SpO₂: 97%
- Suhu: 36.7°C
- BB: 55kg
- TB: 160 cm
- IMT: 21.48
- VAS: 6
- GFR : 2,6
- Hb : 5.8 g/dL (L)
- Ur/Kr : 359.20
mg/dL
(H)/24.64mg/dL
(H)
Key and clue Problem list DD Palnning Planning Therapy Planning Planning
diagnosis monitoring edukasi

- Laki-laki 56 2.1. Anemia 2.1.1 • Blood - Sulfas Ferrous 3 x • Keluhan - Makan ka


tahun hipokromik Anemia smear 200 tab peroral •TTV zat besi :
- Epigastric pain mikrositer Defisiensi • Serum p.c daging
- Mialgia besi Feritin merah,
- Nausea 2.1.2 • SI ikan.
- Vomit Anemia • TIBC - Obati
- Nafsu makan karena penyakit
menurun penyakit mendasar
kronik
DATA BASE 2
Identitas
– Nama :Ny.MS
– Jenis kelamin : Perempuan
– Tanggal Lahir : 21 Mei 1944
– Umur : 74 tahun
– Agama : Katholik
– Status : Menikah
– Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
– Alamat : Kefa
– Tanggal MRS IGD : 7 Maret 2018 jam 01.10 WITA
– Tanggal MRS Ruangan : 7 Maret 2018 jam 08.05 WITA
– Jaminan : BPJS
– MR : 42 51 82
Anamn
esis
Dilakukan dengan cara autoanamnesis
dan heteroanamnesis dengan anak pasien
pada tanggal 7 Maret 2018 jam 20.00
WITA di Ruang Anggrek
Keluhan
Utama
Lemas sejak 2
minggu
Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak
2 minggu SMRS. Lemas dirasakan hilang
timbul dan menetap 2 minggu terakhir.
Lemas membuat pasien hanya berbaring di
tempat tidur. Lemas juga disertai dengan
mudah lelah. Keluhan juga disertai dengan
nyeri pinggang belakang yang sudah
dirasakan bertahun-tahun. Nyeri kadang
timbul ketika pasien sedang beristirahat.
Pasien tidak diobat nyerinya karena
menganggap karena kecapaian dan pasien
hanya beristirahat saja dan nyeri kadang
• Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien pernah mengalami hal serupa
sebelumnya pada tahun lalu. Pasien telah
diagnosis dengan Multipel mieloma dan sedang
mendapat kemoterapi. Riwayat DM (+) 25 tahun
dan diterapi Insulin, dan HT (-).

• Riwayat Penyakit keluarga : Penyakit


Keganasan dalam keluarga (-)

• Riwayat pengobatan :
Pasien mendapat insulin levemir dan Novorapid

• Riwayat kebiasaan : Riwayat merokok (-)


Pemeriksaan Fisis
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 78x/menit, reguler, kuat
angkat
• Pernapasan : 20x/mnt
• SpO₂ : 99%
• Suhu : 36.7°C
• BB : 45kg
• TB : 158 cm
• IMT :
• VAS :5
Kepala & Leher
• Kepala : rambut tampak hitam • Mulut :
dan tidak mudah dicabut, tidak – Mukosa bibir tampak kering
ada kelainan dan luka terbuka – Tidak ada luka dalam
pada kulit kepala. rongga mulut
• Wajah : bentuk oval. – Lidah bersih.
• Mata : • Telinga : othore -/-.
– Konjungtiva : pucat • Leher :
:+/+ – Pembesaran KGB : -
– Sklera : kuning-/- – Pembesaran kel.tiroid : -
– Pupil : isokor – Trakea letak ditengah
+/+
– Reflex cahaya langsung :
+/+
– Lensa keruh :-
/-
 Hidung : deviasi septum (-),
Thorax
• Pulmo (Anterior)
– Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan
kanan, celah iga normal, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan
– Palpasi : taktil fremitus normal Dextra =
Sinistra
– Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
– Auskultasi: Vesikuler + + Rhonki - - , Wheezing - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Thorax
• Pulmo (Posterior)
– Inspeksi : pengembangan simetris kiri
dan kanan.
– Palpasi : taktil fremitus normal Dextra =
Sinistra
– Perkusi : sonor pada kedua lapangan
paru
– Auskultasi: Vesikuler + + Rhonki - - ,
Wheezing - -
+ + - -
- -
Thorax
• Cor
– Inspeksi : Ictus Cordis tak terlihat di
ICS 5
– Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS
5 linea midclavicula
sinistra
– Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS 4 parasternal
D
Batas jantung atas : ICS 2 parasternal
S
Batas jantung kiri dan bawah : ICS 6
midclavicula S
Abdomen
• Inspeksi : Datar
• Auskutasi: BU (+) 12x/mnt
• Palpasi :
Nyeri tekan (+) regio lumbal dextra
• Perkusi :
 timpani (+)
Liver span 7 cm, permukaan licin.
Nyeri ketok CVA (-/-)
Ektremitas
• Akral hangat, pucat
• Udem (-)
• Motorik
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Lab (6 Maret 2018 jam
19.33 WITA)
Hb 6.6 g/dL (L) Limfosit 13.6% (L) GDS 639 mg/dL (H)

Ht 18.9% (L) Monosit 3.6%

Eosinofil 0.0 %
Jumlah 2.40x10^6 /uL
eritrosit (L) Basofil 0.9 %
Jumlah 18x10^3/ uL
trombosit (L) Jumlah 0.90x10^3/uL
Jumlah 1.10x10^3/uL neutrofil (L)
leukosit (L) Jumlah limfosit 0.15x10^3/uL
MCV 78.8 fl (L) (L)
Jumlah 0.04x10^3/uL
MCH 27.5 pg monosit
Jumlah 0.00x10^3/uL
MCHC 34.9 g/L eosinofil
Jumlah basofil 0.01x10^3/uL
Neutrofil 81.9% (H)
LED 110 mm/jam
(H)
Pemeriksaan Lab (7 Maret 2018 jam
09.56 WITA)
Hb 7.7 g/dL (L) Limfosit 11.88% (L) Ureum 85.6mg/dL (H)

Ht 23.9 % (L) Monosit 7 Kreatinin 0.57mg/dL (H)

Jumlah 3.01x10^6 /uL Eosinofil 0% (L) BUN 125.7mg/dL


eritrosit (L) (H)
Jumlah 23x10^3/uL Basofil 3 % (H) SGOT 6 U/L
trombosit (L)
SGPT 5 U/L
Jumlah 1.7x10^3/uL Jumlah 1.32x10^3/uL
leukosit (H) neutrofil (L) GDS 542mg/dL (H)
MCV 79.4 fl (L) Jumlah limfosit 0.20x10^3/uL
(L) Natrium 130mmol/L (L)
MCH 25.4 pg (L) Jumlah 0.12x10^3/uL
monosit Kalium 4.6mmol/L (H)
MCHC 32.1 g/L Jumlah 0.00x10^3/uL
eosinofil Klorida 93mmol/L (L)
Neutrofil 78% (H) Jumlah basofil 0.05x10^3/uL
Kalsium 1.000mmol (L)
Key and clue Problem list DD Palnning Planning Therapy Planning Planning edu
diagnosis monitoring

- Perempuan, 74 2.1. 2.2.1 - Darah - IVFD Nacl 0,9% 500 • KU • Makan cu


tahun Pansitopenia Multipel tepi cc/12 jam • TTV • Hindari in
- Fatique
Mieloma - Aspirasi - Transfusi PRC 1 • DL
- Nyeri pnggang
- Riwayat terpapar 2.2.2nemia dan bag/hari
pestisida Aplastik biopsi
- Keadaan umum: 2.2.3 sumsum
Tampak sakit Anemia tulang
sedang defisinesi - Serologi
- Kesadaran:CM, GCS
besi virus
E4V5M6
- Tekanan Darah: 2.2.4 - SI dan
160/70 mmHg Anemia TIBC
- Nadi:86x/menit, karena
reguler, kuat penyakit
angkat keganasan
- Pernapasan:20x/m
sumsum
nt
- SpO₂: 97% tulang
- Suhu: 36.7°C 2.2.5 Anemia
- BB: 55kg karena
- TB: 160 cm penyakit
- IMT: 21.48 kronik
- VAS: 6
- Lab :
- Hb : 7,7 g/dL
- RBC : 3,01 10^6/uL
- WBC : 1,7
10^3/mm3
- MCV : 79,4 fl
- MCH : 25,5 pg
Key and clue Problem list DD Palnning Planning Therapy Planning Planning edu
diagnosis monitoring

- Perempuan, 74 2.1. DM tipe 2 - GDP - Levemir 1 x 15 unit • KU • Kontrol m


tahun - GD2PP - Novorapid 3 x 10 • TTV dan minu
- Riwayat DM 25 - HbAiC unit • GDP dan yang
tahun GD2PP mengand
- Pengobatan gula dan
Insulin manis-m
- Lab • Hindari m
- GDS 542mg/dL jeroan
(H) • Tidak
merokok
n meroko