Tinjauan Kepustakaan

GANGGUAN
PERTUMBUHAN PADA
ANAK DENGAN PENYAKIT
GINJAL KRONIS
Oleh:
Shelvy Putri Amelia

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Adrian Umboh, SpA(K)
 2
PENDAHULUAN
PENYAKIT -Masalah kesehatan yang serius
-Pengenalan dini penting
GINJAL KRONIS -Kemajuan penatalaksanaan dan pengelolaan terhadap
penderita  memperbaiki prognosis

American Society of Pediatric Nephrology  prevalensi pd anak usia <16 thn sekitar 2.5-4%
Di Indonesia  belum dapat dipastikan

Masa kanak-kanak Mengganggu penulangan,

dan remaja Gangguan pengaturan remodeling, pertumbuhan linear
 periode penting metabolisme mineral
pertumbuhan tulang KUALITAS & ANGKA HARAPAN HIDUP
 3

PENYAKIT
GINJAL KRONIS
 4
DEFINISI
Sebelum tahun 2002
• Pe↓ fungsi ginjal progresif  laju filtrasi glomerular (LFG) <75 ml/mnt/1,73 m2 luas permukaan
tubuh

National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

• Kriteria PGK didasarkan pada terdapat penanda kerusakan ginjal dan LFG:

• Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan

• GFR < 60 mL/menit/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa gejala kerusakan ginjal

Kriteria ini dipakai untuk anak mulai usia 2 tahun dan anak yg lahir dgn kelainan struktur ginjal mayor dpt disebut
PGK sebelum menunggu waktu 3 bulan
 5
KLASIFIKASI
• Kerusakan ginjal + LFG normal/me↑ ( ≥90 ml/menit/1,73 m2)
Stadium 1 • Terapi : pengobatan primer dan kondisi ; Komorbiditas

• Kerusakan ginjal + sedikit pe↓ LFG (60-89 ml/menit/1,73 m2)

Stadium 2 • Menekan laju kejadian PGK

• Kerusakan ginjal + pe↓ sedang LFG (30-59 ml/menit/1,73 m2)

Stadium 3 • Evaluasi dan pengobatan komplikasi

• Kerusakan ginjal + pe↓ besar LFG (15-29 ml/menit/1,73 m2)

Stadium 4 • Persiapan transplantasi ginjal

• Gagal ginjal, LFG < 15 ml/menit/1,73 m2

Stadium 5 • Terapi pengganti ginjal
 6
EPIDEMIOLOGI
2008 Pada anak dengan PGTA usia 0-19 tahun
diperkirakan 18-100 pasien per 1 juta anak
mendapatkan TPG

• angka kematian anak usia 1-19 tahun pada

National Center for populasi umum di Amerika Serikat  0,31
Health Statistics, 2008 per 1000 populasi terkait
• PGTA anak  kematian pasien dialisis 35,6
per 1000 dan transplantasi 3,5 per 1000
populasi terkait

Indonesia • Sedang dilakukan pendataan oleh Unit Kerja

Koordinasi Nefrologi IDAI
 7
ETIOLOGI
Kongenital Didapat Genetik Metabolik
Congenital Anomalies Sindrom Alport,
Of The Kidney And kelainan ginjal kistik
Urinary Tract &
nefropati herediter

• Kelainan anatomi ginjal : hipoplasia, displasia, obstruksi

Usia <5 thn
• Kelainan malformasi ginjal

• Penyakit glomerular : glomerulonefritis, sindroma hemolitik uremik

Usia >5 thn
• Kelainan herediter : sindrom Alport, kelainan ginjal kistik
 8
Penyebab paling umum PGK dan PGTA  penyakit yang berhubungan dengan
CAKUT diikuti oleh penyakit glomerular, neurogenik bladder, dan penyakit lain.
Hipodisplasia  penyebab tersering pada anak PGK, tetapi jarang pada PGTA.

Penelitian ItalKid

Beberapa kondisi tertentu memiliki rIsiko progesivitas PGK:

 Refluks vesikoureter berhubungan dengan ISK berulang (rekuren), refluks nefropati,
uropati obstruktif, Riwayat gagal ginjal akut, Riwayat glomerulonefritis akut, sindrom
nefrotik, Riwayat Henoch-Schonlein purpura (HSP), sistemik lupus erimatosus,
vaskulitis sistemik, glomerulonefritis proliferatif, Sindrom nefrotik resisten steroid,
Diabetes, hipertensi, Dysplasia renal, hipoplasia, Bayi berat badan lahir rendah,
Urolithiasis, nefrokalsinosi, Riwayat keluarga polycystic kidneys, genetic renal
conditions.

Bagga (2012)
 9
FAKTOR RESIKO

Non-
Modifiable - Hipertensi Modifiable - Berat lahir rendah
- Diabetes - Jumlah nefron
- Obesitas - Usia
- Proteinuria
- Jenis kelamin
- Dislipedemia
- Faktor genetik
- Ggn homesotasis mineral
- Hiperurisemia
- Anemia
- Nefrotoksin
 10
PATOGENESIS
BAYI BERAT • Permukaan area filtrasi dan risiko hipertensi
LAHIR
RENDAH • Kelainan kongenital jumlah nefron

• Usia pubertas me↑ massa tubuh -- hemodinamik

USIA intrarenal serta sistemik yg me↑ fibrosis
glomerulus dan interstisial

GENETIK • Gen ACE -- insersi dan delesi, varian

berhubungan dgn pe↑ aktivitas ACE
 11

HIPERKOLESTEROLEMIA • Kelebihan lemak tubuh  risiko relatif PGTA

• Akselerasi progesivitas PGK

GANGGUAN HOMEOSTASIS MINERAL

Hiperfosfatemia kalsifikasi vaskular yg me↑ ateroskelerosis

merusak otat polos dan sel endotel vaskular

asam urat
 disfungsi renal

hiperurisemia hubungan pathogenesis potensial dgn hipertensi esensis

anemia Hipoksia  fibrosis ginjal

 12
GAMBARAN KLINIS
Gejala umum PGK : Malaise, anoreksia, kram otot, pruritus, serta gangguan
inteligensi dan prestasi di sekolah

USIA PENYAKIT DASAR

- Bayi --- masalah makan dan gagal
- Nefritis lupus
tumbuh
- Vaskulitis
- Anak yg lebih besar --- perawakan
pendek, sering lelah, gangguan
miksi, dan atau infeksi saluran
kemih berulang
 13

ENDOKRIN UREMIA

- Somatotropik - Anoreksia
- Gonadotropik - Nausea
- Adrenokortikotropik - Muntah
- Tirotropik - pertumbuhan terlambat
- Prolaktin - neuropati perifer
- Hemapoitik - gangguan SSP sulit berkonsentrasi,
- Defisiensi vitamin D letargi hingga kejang, koma, dan

- metabolisme karbohidrat atau menyebabkan kematian

insulin
 14
DIAGNOSIS
KLINIS
 Stadium 1-3 (LFG>30 ml/menit/1,73 m2)  asimptomatik
 Stadium 4-5  simptomatik
 Pe↑ TD, produksi hormon vasoaktif, akumulasi kalium, anemia,
hiperfosfatemia dan hipokalsemia, asidosis metabolik

URINALISIS
 Pe↑ ekskresi protein (proteinuria), hipoalbuminemia
PEMERIKSAAN SEDIMEN URIN MIKROSKOPIS
 Dipstick urin sel darah merah/hemoglobin (hematuria), neutrophil dan
eosinofil (piuria) dan bakteri (nitrit)
 15

PENCITRAAN GINJAL
USG
Voiding cystourography
Biopsi ginjal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Darah lengkap  anemia
 Kimiawi  ureum, kreatinin
 Natrium, kalium, kalsium, fosfat, bikarbonat, alkalin fosfatase
 Hormon paratiroid, kolesterol, fraksi lipid
 16
PENCEGAHAN

- Pencegahan - Menjaga agar - Penundaan

SEKUNDER

TERSIER
PRIMER

paparan infeksi progresifitas komplikasi

- Konseling PGK tidak terus jangka panjang
genetik berlanjut - Disabilitas atau
- Pencegahan -Penanganan kecacatan akibat
obesitas yang tepat pada PGK melalui
setiap stadium terapi
PGK. penggantian
ginjal
 17
TATALAKSANA

TUJUAN
Menangani penyebab primer gangguan ginjal

Menghilangkan/meminimalkan kondisi komorbid

Mencegah/memperlambat penurunan fungsi ginjal

Menangani ggn metabolik yg terkait dgn PGK

Mencegah dan menangani penyakit kardiovaskular

Mengoptimalisasikan pertumbuhan & perkembangan

 18

• melindungi nefron yg tersisa dari cedera • target terapi : mencapai kadar Hb 11-12
lebih lanjut dan memperlambat g/dL, target status besi tubuh  kadar
penurunan fungsi ginjal feritin plasma > 100 ng/mL serta
human saturasi transferin > 20% dgn dosis 2-6
ACE inhibitor
eritropoeitin
mg/kgBB/hari.

Ergokalsiferol Imunosupresi

• prednisone, golongan inhibitor

• pasien dgn kadar 25-hidroksi-vitamin D
calcineurin, mycophenolate mofetil, dan
yg rendah
golongan terbaru, yaitu sironimus
 19

• Terapi penggantian fungsi ginjal, baik • Dialisis adalah proses pengeluaran sisa-
berupa transplantasi ginjal, sisa metabolisme dan kelebihan cairan
hemodialisis, atau peritoneal dialisis dari darah melalui membran
Renal
Peritoneal semipermeabel
replacement
dialisis
therapy (RRT)

Transplantasi
Hemodialisis
• Proses pemisahan zat tertentu (toksin ginjal
• pengambilan ginjal dari tubuh seseorang
uremik) dari darah melalui membran
yg kemudian dicangkokkan ke dlm tubuh
semi permeable di dlm dialiser,
orang lain yg mengalami gangguan
selanjutnya dibuang melalui cairan
fungsi ginjal yg berat dan permanen
sialisat
 20
PROGNOSIS

“ Angka kematian penderita PGK me↑ sejalan dengan

memburuknya fungsi ginjal”

“Penyebab kematian utama adalah penyakit kardiovaskular”

 21

PERTUMBUHAN
PADA ANAK
 22
DEFINISI

Pertumbuhan
• Perubahan kuantitatif, yaitu peningkatan ukuran dan struktur, dpt
dihitung atau diukur, seperti panjang atau berat tubuh.

• Pertumbuhan dan perkembangan  proses yg berlangsung secara

interdependen, saling bergantung satu sama lainnya
 23
TAHAPAN

MASA PRANATAL MASA POSTNATAL

Masa neonatal (0-28 hari)
Masa embrio : sejak konsepsi sampai
umur kehamilan 8 minggu
Masa bayi (dini 1-12 bulan; akhir 1-2
tahun)
Masa fetus : sejak umur 9 minggu
sampai kelahiran Masa prasekolah (2-6 tahun)
 24
CIRI-CIRI
• Menghilangnya
• Pe↑ BB, TB, LK kelenjar timus
Perubahan Perubahan
• Pe↑ ukuran • Lepasnya gigi
ukuran proporsi
organ tubuh spt susu
jantung, paru- • Menghilangnya
paru, usus refleks-refleks
primitif
Hilangnya Timbulnya
ciri-ciri lama ciri-ciri baru

Perubahan proporsi
tubuh mulai usia • Gigi tetap
kehamilan 2 bulan • Tanda-tanda seks
sampai dewasa sekunder
 25
CIRI-CIRI
Kecepatan Pola Pola Pola
pertumbuhan yg pertumbuhan pertumbuhan pertumbuhan
tidak teratur organ limfoid otak dan kepala organ reproduksi
• Pd umumnya • Cepat mengalami • terjadi paling cepat • baru pd masa
pertumbuhan bagian- pertumbuhan, dibanding bagian pubertas terjadi
bagian tubuh hampir mendekati 2x tubuh lain sejak percepatan yg luar
mengikuti pola ukuran dewasa di kehidupan intrauteri biasa mengejar
pertumbuhan tinggi ketinggalannya di
akhir usia 10 tahun
badan terutama
 puncak, usia 12 masa anak, sehingga
tulang dan otot
tahun  menurun dlm waktu singkat
dgn cepat mencapai menjadi matang
½ nya sampai usia
dewasa menjadi
100%
 26
FAKTOR YG MEMPENGARUHI
EKSTERNAL
INTERNAL
• Faktor pranatal
• Perbedaan • Faktor persalinan
ras/etnik atau • Faktor pasca natal

bangsa

• Keluarga; genetik

• Jenis kelamin

• Umur
 27
PENILAIAN
Tanda fisik
Antropometrik -TB lain - Jaringan otot
- Jaringan lemak
-BB
- Rambut
-LK - Gigi-geligi

-LILA - Status pubertas

- Maturasi skeletal
-Lipatan Kulit - Pertumbuhan fisiologi
dan struktur tubuh
 28

GANGGUAN
PERTUMBUHAN
PADA ANAK PGK
 29

Gangguan pertumbuhan pada PGK

• Masalah utama pada penderita PGK

• United States Renal Data System (USRDS)

• anak-anak dengan PGTA dan gangguan pertumbuhan moderat atau berat

mempunyai tingkat morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi  mencerminkan
status gizi yang lebih buruk dan meningkatnya katabolisme

• Terutama disebabkan oleh pe↓ proliferasi kondrosit, perubahan struktural,

fungsional, dan molekuler secara kolektif yg disebut dgn penuaan plat
pertumbuhan
 30

Gangguan pertumbuhan pada PGK

• Selama masa kanak-kanak, pertumbuhan penderita dengan PGK berhubungan
dengan LFG  dipantau secara berkala

• Selama periode peningkatan pertumbuhan  ditentukan oleh sekresi dan aksi

hormon pertumbuhan (GH) dan hormon tiroid, dengan peningkatan pertumbuhan
normal (5–7 cm/tahun)

• Selama pubertas  percepatan pertumbuhan yang tepat secara langsung

ditentukan oleh hormon seks yang juga mempengaruhi sekresi GH

• Faktor penentu paling penting  etiologi penyakit, usia onset, dan durasi PGK
 31
EPIDEMIOLOGI
PERAWAKAN PENDEK
 TB dibawah 2 SDS u/ usia dan jenis kelamin yg
sesuai dgn persentil ± 2,5

NAPRTCS defisit tinggi badan dgn nilai rata-rata sekitar −1.61 dan
−1.78, , secara berurutan pada penderita dengan terapi
inisiasi dialisis dan transplantasi ginjal

The National Registry of Tahun 2007, di Chile, sekitar 50% pasien dengan PGK
Chronic Kidney Disease memiliki nilai yang signifikan pada terjadinya gangguan
pertumbuhan

Anak yg berisiko tinggi memiliki tubuh pendek yaitu anak-anak yg telah mengalami PGK sejak
bayi (di bawah satu tahun) dan penderita dgn nilai LFG kurang dari 15% dari nilai normal
 32
PATOGENESIS
PENYAKIT YG MENDASARI
kehilangan air dan elektrolit
Displasia ginjal
 ggn pertumbuhan yg tepat

Disfungsi kehilangan elektrolit, bikarbonat, air

tubular  SINDROM FANCON

Penyakit ggn pertumbuhan dini

glomerulus
 33

MALNUTRISI KALORI PROTEIN

Faktor yg berperan thd kekurangan gizi spt
anoreksia progresif, sintesis protein yg me↓, dan
pe↑ katabolisme

nutrisi : 80% dari diet sesuai usia yg direkomendasikan

 tingkat pertumbuhan yg normal
 34

ASIDOSIS METABOLIK
 dipengaruhi oleh asupan protein, muatan
asam, katabolisme protein, dan kelainan
elektrolit

Studi eksperimental :
• Kadar uremik pd hewan – me↑ produksi
glukokortikoid, pe↑ degradasi protein, pe↓
spontan sekresi GH dr hipofisis
 35

GANGGUAN AIR DAN METABOLISME ELEKTROLIT

Rasio kehilangan air dan elektrolit dikaitkan dgn
gangguan pertumbuhan masih belum dapat
dipastikan

Bukti klinis : penderita dgn tubulopati yg

kehilangan garam  ggn pertumbuhan yg parah –
terapi suplemen elektrolit
 36

PENYAKIT TULANG METABOLIK

Perubahan yg parah dlm metabolisme PTH-
kalsium-fosfor  gangguan pertumbuhan

Studi eksperimental :
• Kadar uremik pd hewan – me↑ produksi
glukokortikoid, pe ↑ degradasi protein, pe↓
spontan sekresi GH dr hipofisis
 37

ANEMIA
Anemia kronis telah berkorelasi dgn gangguan
pertumbuhan dan perkembangan psikomotorik
yg terhambat

• Koreksi : eritropoietin rekombinan, pe↑ kapasitas

latihan, pe↓ denyut jantung, pemberian konsumsi
oksigen pd saat istirahat.
 38
PERUBAHAN AXIS GONADOTROPIK
• Sekresi GnRh ↓
HIPOTALAMUS
• Konsentrasi LH ↑
• Sekresi nokturnal LH ↓

Laki-laki Aktivitas dari 5-α-reduktase ↓ Dihidrotestosteron ↓

Sex Hormone-binding Protein

Testosteron bebas ↓
(SHBG) ↓

• Estradiol cenderung ↓
Perempuan
terhadap ↓ LFG

“sekresi GnRH yg tidak cukup di hipotalamus, ber ↓ pulsasi LH nokturnal & pe ↓ hormon
gonad  dasar u/ penundaan pubertas pd penderita PGK”
 39
GANGGUAN AXIS SOMATOTROPIK

PGK Sekresi GH bervariasi

USIA PRE- umpan balik negatif

sekresi GH N / ↑
PUBERTAS IGF-I

USIA ↓ hormon gonad sekresi GH ↓

REMAJA

Pengeluaran GH di ginjal me ↓ karena LFG ↓  50% pe ↓ pd penderita dgn PGTA

 40
GANGGUAN AXIS SOMATOTROPIK

UREMIA Defek pd aktivasi GH- --- Transduksi STAT

JAK2 Ekspresi >>> SOCS2 & SOCS3

Penekanan pd sinyal
transduksi GH
“perubahan ini me↑ saat didptkan
sitokin inflamasi dlm situasi kronis
uremia”
 41
GANGGUAN AXIS SOMATOTROPIK

ANAK IGF-I
PGK
Pe↑ IGFBP-1, -2, -4, dan -6
Dihasilkan oleh hati menghambat kondrosit IGF
dan melalui darah Pe ↑ IGFBP-5 yg terfragmentasi

TARGET : IGFBP-3 dgn afinitas tinggi u/

Pertumbuhan plat IGF-I
tulang epifisis / gg pertumbuhan ; me↓ respon thd
longitudinal terapi GH

BIOAVAILABILITAS IGF-1 ↓
 42

PENGOBATAN STEROID
Pe↓ sekresi pulsasi GH dari hipofisis
Me↓ pe↑ GH fisiologis selama pubertas,
terutama dgn me ↑ somatostatin hipotalamus
Ketidakpekaan postreseptor pd GH and IGF-1 pd
hati dan plat pertumbuhan
Pe ↓ sintesis parakrin dari IGF-1 dan gangguan
sintesis IGFBP
 43
TATALAKSANA

diberikan pd PGK yg
asupan kalori yg Nutrisi Suplemen kehilangan garam ---
cukup  80−100% poliuria suplementasi
dari RDA anak sehat air dan elektrolit
diperlukan
Pengaruh
Manajemen Terapi
Penyakit Dialisis pd
Tulang Tinggi Badan
diet fosfor rendah Metabolik Penderita
bersama dgn pengikat PGK Dialisis secara parsial
fosfat dan analog memperbaiki sindrom
vitamin D uremik
 44

Asidosis Terapi Masa

alkali, u/ mencapai metabolik Depan
tingkat HCO3 sekitar
22−24 mEq/L rekombinan IGF-I
(rhIGF-I), rekombinan
IGF-binding protein
(rhIGFBP3), dan
pemindahan IGF-I.
Terapi hormon
pertumbuhan
penggunaan (GH)
rekombinan hormon
pertumbuhan (rhGH)
 45
RINGKASAN

 Etiologi PGK pd anak : penyakit kongenital, didapat, genetik, atau metabolik

 Tujuan penatalaksanaan : u/ menganani penyebab primer gangguan ginjal,

meminimalisir kondisi komorbid, mencegah pe↓ fungsi ginjal, menangani

gangguan metabolik yg terkait, mencegah dan menangani penyakit

kardiovaskular, dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan

 Prognosis : bervariasi menurut stadium dan penatalaksanaan

 46

Gangguan pertumbuhan merupakan tanda utama PGK pd anak

Faktor yg berperan terhadap gangguan pertumbuhan pd penderita

PGK adalah multifaktorial, diantaranya malnutrisi kalori protein,

asidosis metabolik, dll

Gangguan pertumbuhan akan makin berat seiring dgn makin

buruknya fungsi ginjal