You are on page 1of 26

Coagulopati Traumatis Akut :

Patofisiologi dan Resusitasi

Fanly / 11.2016.079
Pendahuluan

 Akut trauma koagulopati terjadi setelah mengalami trauma besar saat


syok, hipoperfusi dan terjadi kerusakan vaskular

Mekanisme yang meliputi akut koagulopati adalah :

 Aktivasi protein C

 Gangguan glikokaliks endotel

 Penipisan fibrinogen

 Disfungsi trombosit
Mekanisme Hemostasis Normal

Inisiasi

 Inisiasi koagulasi dimulai dengan paparan plasma terhadap faktor jaringan

 Faktor jaringan adalah protein membran yang mengikat faktor VII / VIIa
pada bagian ekstraselularnya

 Pada keadaan normal, trombosit tidak akan teraktivasi dan tidak akan
mengekspresikan faktor jaringan

 Ketika ada kebocoran di dinding pembuluh darah, faktor jaringan


ekstravaskular akan mengikat faktor VII yang akan menyebabkan
teraktivasinya faktor VIIa dan seterusnya sampai mengaktivasi faktor V
Amplifikasi

 Sejumlah kecil Thrombin diproduksi akibat teraktivasinya faktor Xa

 Ini, bersamaan dengan paparan protein ekstravaskular, memungkinkan


adhesi dan aktivasi platelet. Platelet selanjutnya melepaskan fV (yang
akan diaktifkan oleh dan kompleks dengan fXa)

 Trombosit yang diaktivasi mengikat von Willebrand Factor (vWF) / fVIII,


membelah fVIII dari vWF, dan mengaktifkannya ke fVIIIa. Setelah fVa dan
fVIIIa terikat pada permukaan platelet, perambatan dimulai.
Perambatan

 Kompleks VIIa mengaktifkan fIX. Aktivasi faktor IX mengikat faktor VIIIa


pada permukaan. Kompleks ini (fVIIIa / fIXa) selanjutnya mengaktifkan fX
pada permukaan trombosit. Peningkatan fXa mengikat fVa pada
permukaan platelet untuk menghasilkan ledakan trombin untuk
pembentukan gumpalan
Inaktivasi

 Ada beberapa mekanisme yang ada untuk mencegah pembekuan luas dari
lokasi cedera. ATIII mengikat dan menghambat trombin. Sebuah reseptor yang
hadir pada sel endotel sehat, trombomodulin (TM), juga mengikat trombin.

 Kompleks trombin / TM ini mengaktifkan Protein C pada permukaan endotel,


dan Protein C Teraktifkan (APC) berikatan dengan Protein S. Kompleks protein
C (APC) menginaktivasi fVa dan fVIIIa pada permukaan sel endotel.

 Jadi, trombin beralih ke protein antikoagulan dibandingkan dengan


procoagulant bila dikombinasikan dengan TM pada permukaan sel endotel.
Patofisiologi Koagulopati Traumatis Akut

Aktivasi protein C

 Protein proenzim C beredar dalam plasma dan menjadi aktif setelah


berinteraksi dengan kompleks trombin / TM pada permukaan sel endotel. Hal
ini difasilitasi melalui protein membran, reseptor protein endotelial (EPCR).

 Setelah diaktifkan, protein C menghasilkan efek antikoagulan melalui


beberapa mekanisme: pembentukan trombin yang berkurang dengan
inaktivasi fVa dan fVIIIa, dan peningkatan fibrinolisis melalui penghambatan
inhibitor aktivator plasminogen 1 (PAI1) .

 Trombosit dan fVa resisten terhadap pembelahan oleh APC dan APC tidak
memiliki efek yang terdeteksi terhadap fibrinolisis
Glikokalis endotel

 Glikokalis endotel adalah kelompok heterogen protein inti proteoglikan yang terkait
dengan rantai glikosaminoglikan yang melapisi sisi luminal endotelium vaskular

 Beberapa faktor yang secara khusus terkait dengan trauma dengan syok yang
mengganggu glikokalis endotel : trauma jaringan, hipoperfusi, gelombang
katekolamin, dan peradangan.

 Mekanisme pertama adalah autoheparinisasi. Heparan sulfat, glikosaminoglikan


utama di GE, dilepaskan ke dalam sirkulasi karena terganggunya EG. Sifat heparin-
nya mengarah pada antikoagulan

 Kedua, diyakini bahwa gangguan pada EG terkait dengan jalur APC


 Penghancuran glikogenik endothelial yang signifikan menyebabkan
peningkatan TM yang dapat larut, konsentrasi protein C yang berkurang,
hiperfibrinolisis, dan waktu tromboplastin aktif yang lama (aPTT)

 Peningkatan konsentrasi TM dan protein rendah C berkorelasi dengan


konsentrasi APC yang tinggi, yang menunjukkan adanya tumpang tindih
yang signifikan antara penghancuran EG dan jalur APC dalam
pengembangan ATC
Fibrinogen

 Komponen utama jalur hemostatik, fibrinogen sangat penting untuk


pembentukan gumpalan. Fibrinogen berkontribusi pada pembentukan
gumpalan oleh dua mekanisme: dengan memfasilitasi agregasi trombosit
melalui reseptor glikoprotein IIb / IIIa dan dengan membentuk jaringan untai
fibrin yang menstabilkan gumpalan

 Penipisan yang signifikan terjadi di awal ATC sebagai akibat berkurangnya


produksi fibrinogen dan hiperfibrinolisis

 Penurunan produksi fibrinogen terjadi pada pasien dengan hipotermia 32oC.


Hiperfibrinolisis dapat terjadi karena peningkatan pelepasan aktivator
plasminogen jaringan (t-PA) dan / atau pengurangan jalur PAI-1 (melalui APC)
Disfungsi Trombosit

 Trombosit memberi kontribusi lebih pada kekuatan penggumpalan


dibandingkan dengan fibrinogen

 Meskipun Perubahan fungsi, pasien ATC biasanya memiliki jumlah trombosit


normal saat masuk. Pada penelitian menemukan jumlah trombosit rata-
rata pada penerimaan 101 pasien trauma, namun, 45% dari pasien ini
menunjukkan "hipofungsi platelet." pada pencatatan jumlah platelet
masuk rata-rata yang normal pada pasien trauma, dan bahwa 86% dari
pasien ini memiliki penghambat ADP dari fungsi trombosit

 Penghambatan ADP tampaknya berkontribusi terhadap hiperfibrinolisis


melalui jalur t-PA
Klasik Trauma Triad-haemodilution,
Hipotermia, dan Asidemia

 Tiga faktor utama yang terkait dengan perkembangan selanjutnya akibat


trauma yang disebabkan koagulopati (TIC) setelah cedera adalah
hemodilusi, hipotermia, dan asidaemia

 Efek hipotermia pada sistem koagulasi melibatkan beberapa kontroversi,


terjadi peningkatan agregasi trombosit pada hipotermia ringan sampai
sedang (30-34 ° C)

 Perkembangan asidemia juga berperan penting dalam TIC. Dalam penelitian


memakai hewan, inisiasi asidaemia (pH 7.1) mengakibatkan penipisan
fibrinogen sebesar 34% dan jumlah trombosit sebesar 51%.
Strategi Resusitasi pada Koagulopati
Traumatis Akut

Pemicu transfusi besar-besaran


 INR> 1,5
 Defisit dasar < 7
 tekanan arteri sistolik <90 mmHg
 hemoglobin <11 g/dL
 denyut jantung > 120 bpm dan luka tembus
Teknik dan Strategi
Damage control Surgery

 Prinsip-prinsip Bedah Pengendalian Kerusakan (DCS) harus mengendalikan


pendarahan, membatasi kontaminasi, dan menunda pengobatan
daripada mencari terapi definitif untuk semua luka trauma.

 Setelah prosedur dilakukan pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif


(ICU) untuk koreksi Hipotermia dan resusitasi yang sedang berlangsung
Rapid Rewarming

 Hipotermia parah mengganggu pertumbuhan trombin dan berkontribusi pada


disfungsi trombosit. Teknik manajemen dapat dibagi menjadi rewarming pasif,
rewarming eksternal yang aktif, dan rewarming aktif internal

 Rewarming eksternal aktif dimulai dengan mengurangi kehilangan panas


konvektif, radiasi, dan konduktif. Pasien trauma harus ditutupi setiap saat
kecuali diperiksa atau dirawat

 Pemanasan internal yang aktif menggunakan alat transfusi dan cairan


penghangat yang cepat
Permissive hypotension

 Ada dua fase yang menggambarkan luka dan perdarahan pada trauma:
pendarahan awal, aktif, Pendarahan yang tidak terkontrol dengan operasi dan
perbaikan pasca operasi

 Selama fase pendarahan aktif, beberapa model hewan dan beberapa


penelitian prospektif manusia telah menunjukkan berkurangnya perdarahan
dan kelangsungan hidup yang lebih baik saat dikelola dengan volume transfusi
yang lebih rendah dan tekanan darah arteri rata-rata yang lebih rendah. Ini
dikenal sebagai resusitasi hemostatik atau hipotensi yang dikontrol / permisif
Limit Crystalloid / Colloid Infusion

 Tujuanpembatasan resusitasi kristaloid harus dibedakan dari hipotensi


permisif, seperti i.v. Infus kristaloid sendiri dapat memiliki efek buruk pada
pasien trauma

 Pemberian cairan kristaloid agresif sekali dianggap bermanfaat, karena


memulihkan tekanan arteri normal. Namun sekarang, banyak yang
percaya bahwa "cedera resusitasi" terjadi akibat cairan kristaloid yang
berlebihan, termasuk terganggunya pembentukan gumpalan darah,
koagulopati dilatasi, gangguan glikocalis, dan imunomodulasi
Early ratio based blood component
therapy
 Meskipun ada luka traumatis yang menyebabkan penyebab utama kematian di
seluruh dunia, beberapa penelitian acak prospektif telah dilakukan untuk
menjelaskan metode terbaik untuk resusitasi hemoragik

 Dua penelitian prospektif acak yang paling menonjol sampai saat ini adalah Trial
CRASH-2 (Pengambilan Klinis Antifibrinolitik dalam Perdarahan Signifikan, 2011) dan
Studi Rasio Optimal Platelet dan Plasma Optimal Pragmatik, 2016). CRASH-2
mengungkapkan keunggulan mortalitas untuk penggunaan awal asam traneksamat
(TXA), mungkin dengan mengurangi respons hiperfibrinolitik pada pasien yang
mengalami luka parah. Studi PROPPR mengevaluasi strategi transfusi 1: 1: 1 (plasma:
trombosit: RBC) vs 1: 1: 2 pada 680 pasien luka parah, ada penurunan 3,7% pada
mortalitas
Red blood cells and Plasma

 Berdasarkan pedoman terbaru, transfusi RBC harus menargetkan hemoglobin


antara 7-9 g dL

 Metode lain untuk meningkatkan hemoglobin seperti zat besi atau erythropoetin
alpha infus

 Plasma harus diberikan paling sedikit rasio 1: 2 pada RBC. Pemberian plasma
dapat dihangatkan dan ditangani dengan cepat setelah penyaringan.
Pemberian plasma tidak dapat menggantikan atau menambah konsentrasi
fibrinogen dan tidak boleh digunakan sebagai pengganti faktor pembekuan

 Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa transfusi plasma 1: 1: RBC


mungkin hanya mencegah perburukan, tetapi tidak memperbaiki koagulopati
Platelets

 Disfungsi trombosit biasa terjadi pada pasien yang mengalami cedera


parah dan diperparah dengan cedera kepala yang bersamaan

 Trombosit harus disaring, tapi tidak dihangatkan saat pemberian. Satu unit
platelet apheresis (atau 6 unit penggabungan) harus diberikan dengan
masing-masing enam unit RBC dan enam unit FFP.
Fibrinogen and cryoprecipitate

 Penggunaan awal pengujian viskoelastik pada trauma merupakan


komponen penting dari resusitasi dan sering menunjukkan penurunan
kekuatan pembekuan dan hiperfibrinolisis pada ATC. Fibrinogen adalah
faktor pembekuan yang cepat habis dalam trauma dan berkontribusi
besar untuk pembekuan dan agregasi trombosit

 Saat ini di Eropa menyarankan transfusi fibrinogen dini

 Bila menggunakan kriopresipitat, komponen harus disaring dan dikirim


dalam keadaan dingin menggunakan 15-20 unit donor tunggal
Whole Blood

 Penggunaan darah utuh segar (FWB) untuk resusitasi dengan penggunaan


protokol 1: 1: 1 yang kadang-kadang disebut sebagai keseluruhan darah
utuh (RWB)

 Pada pemberian RWB, kadang-kadang pasien ) tetap mengalami anemia,


trombositopenik, dan koagulopatik secara signifikan dibandingkan dengan
darah keseluruhan
Correction of hyperfibrinolysis

 Koreksi hiperfibrinolisis adalah komponen akhir dari resusitasi kontrol


kerusakan yang efektif. Hyperfibrinolisis dibuktikan dengan pemeriksaan
viskoelastik, dengan rincian awal seluruh darah utuh. Penggunaan asam
traneksamat (TXA) sebagai antifibrinolitik
Kesimpulan

 Akut Coagulopati Trauma disebabkan oleh faktor endogen, namun dapat diperburuk
oleh penanganan medis yang tidak tepat. Driver ATC adalah aktivasi protein C,
terganggunya glikosisis endotel, konsumsi fibrinogen, dan kelelahan / disfungsi platelet.
Hal ini menyebabkan kekuatan pembekuan darah berkurang, auto-heparinisasi, dan
hiperfibrinolisis. Pasien dengan ATC memiliki mortalitas dan morbiditas yang lebih tinggi.
Manajemen medis terkoordinasi pasien trauma berdasarkan prinsip Resusitasi
Pengendalian Kerusakan mengurangi angka kematian. Penyelidikan lebih lanjut dengan
uji coba acak prospektif diperlukan untuk menjelaskan strategi resusitasi terbaik dan terapi
hemostatik yang ditargetkan. Anestesi trauma perawatan akut adalah bidang
pengobatan khusus, yang membutuhkan pengetahuan tentang gangguan dan keahlian
spesifik trauma dalam menstabilkan pasien kritis dengan cepat.