You are on page 1of 20

STATUS PASIEN

Ny. H, 42 tahun, IRT, tamat SMA,


Islam, Aceh, G7P5A1,
Tanggal Masuk : 12 Februari 2018
ANAMNESIS
Keluhan utama: Keluar darah dari kemaluan
• Dialami pasien 6 jam yang lalu (pukul 07.00 WIB)
tanggal 19/02/2018
• keluar jaringan seperti mata ikan dari kemaluan (+)
pada tanggal 18/02/2018 pukul 21,00 WIB
• Riwayat mules-mules (+) pada tanggal 18/02/2018
pukul 21.00 WIB
• Riwayat hipertensi (+)
• BAB (+) Normal , BAK (+) Normal.
• RPO : Tidak jelas ,RPT : Hipertensi
RIWAYAT HAID
• HPHT : 20 – 08 – 2017
• TTP : 27 – 05 – 2018
• ANC : bidan 1x, Sp.OG 1x
RIWAYAT PERSALINAN
1. Abortus
2. Laki-laki/Aterm/2600 gram/PSP/Bidan/Klinik/13
tahun/Sehat
3. Laki-laki/Aterm/3000 gram/PSP/Bidan/Klinik/11
tahun/Sehat
4. Laki-laki/Aterm/2500 gram/PSP/Bidan/Klinik/10
tahun/Sehat
5. Perempuan/Aterm/1100 gram/PSP/Bidan/Klinik/4
tahun/meninggal
6. Laki-laki/Aterm/3500 gram/PSP/Bidan/Klinik/1,5
tahun/Sehat
7. Hamil saat ini.
STATUS PRESENS
Sensorium : Compos Mentis Anemia : (-)
Tekanan darah : 140/90 Ikterik : (-)
HR : 96x/menit Sianosis : (-)
RR : 22 x/menit Dyspnoe
: (-)
Suhu Tubuh : 36,7oC Edema : (-)
STATUS OBSTETRIKUS
• Abdomen : soepel, membesar asimetris
• TFU : 4 jari diatas umbilikus
• Teregang : (-)
• Terbawah : (-)
• HIS : (-)
• DJJ : (-)
• Gerak : (-)
• BAK : (+) via kateter, uop 50cc / jam
• BAB : (+) flatus (+)
STATUS GINEKOLOGI
• Inspekulo : porsio licin, erosi (-), darah (+) keluar dari
OUE dibersihkan, kesan tidak mengalir aktif, livide (+),
flabus (-)
• VT : Cervix tertutup
• ST : Lendir darah (-)
USG TAS
o Kandung kemih terisi
o Tampak gambaran honey comb
pada seluruh cavum uteri, bagian
janin (-)
o Cairan bebas (-)
o Adnexa kanan/kiri tidak ada kelainan
• Kesan : Mola hidatidosa komplit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium USG - TAS

•Hb : 11 g/dl
• Kandung kemih terisi
•Ht : 33,4 %
• Tampak gambaran
•Leu : 7,79 103/uL
honey comb pada seluruh
•Plt : 247 103/uL
cavum uteri, bagian janin
•Ur : 16 mg/dl
(-)
•Cr : 0,53 mg/dl
• Cairan bebas (-)
• SGOT: 21,00 U/L
• Adnexa kanan/kiri
• SGPT: 12,00 U/L
tidak ada kelainan
• T3 : 0,77 ng/ml
• T4 : 10,45 ug/dl
•Kesan : Mola hidatidosa
• TSH : 0,09 uIU/ml
komplit
• β-HCG:346000 mIU/nl
DIAGNOSIS SEMENTARA
Mola Hidatidosa Komplit

TERAPI
• IVFD RL 20 gtt/i

RENCANA
TAH-BSO (Porro)
Laporan Operasi
• Tanggal Operasi : 22 Februari 2018
• Jam Operasi : 11.00 WIB
• Tindakan : TAH-BSO
Telah dilakukan pengangkatan uterus gravidarum
32 minggu dengan mola didalamnya.
20/02/2018 21/02/2018
S: Mules (+) S: Mules(+)
Sens : compos mentis Sens : compos mentis
TD : 130/90 mmHg TD : 140/90 mmHg
HR : 72 x/i HR : 80 x/i
RR : 20x/i RR : 20 x/i
Temp : 36,4 ̊c Temp : 36 ̊c
Anemis :- Anemis :-
Sianosis : - Sianosis :-
Dyspnoe : - Dyspnoe : -
Edema :- Edema :-

SL : SL :
Abdomen : soepel, membesar asimetris Abdomen : soepel, membesar asimetris
TFU : 4 jari diatas umbilikus TFU : 4 jari diatas umbilikus
Teregang : (-)
Teregang : (-)
Terbawah : (-)
Terbawah : (-) HIS : (-)
HIS : (-) DJJ : (-)
DJJ : (-) Gerak : (-)
Gerak : (-) BAK : (+) via kateter, uop 50cc / jam
BAK : (+) via kateter, uop 50cc / jam BAB : (+) flatus (+)
BAB : (+) flatus (+)
Mola Hidatidosa Komplit Mola Hidatidosa Komplit

- IVFD RL → 20gtt/i - IVFD RL → 20gtt/i


Rencana : Rencana :
USG Konfirmasi TAH-BSO (Porro) tanggal
22/02/2018 jan 11.00 WIB
22/02/2018 23/02/2018
S: Mules (+) S: Nyeri luka operasi (+)
Sens : compos mentis Sens : compos mentis
TD : 140/90 mmHg TD : 130/80 mmHg
HR : 88 x/i HR : 80 x/i
RR : 20x/i RR : 20 x/i
Temp : 37 ̊c Temp : 36,7 ̊c
Anemis :- Anemis :-
Sianosis : - Sianosis :-
Dyspnoe : - Dyspnoe : -
Edema :- Edema :-

SL : SL :
Abdomen : soepel, membesar asimetris Abdomen : soepel, peristaltic (+) normal
TFU : 4 jari diatas umbilikus P/V : (-)
Teregang : (-) L/O : tertutup verban, kesan kering
Terbawah : (-) BAK : (+) spontan
HIS : (-) BAB : (+) flatus (+)
DJJ : (-)
Gerak : (-)
BAK : (+) via kateter, uop 50cc / jam
BAB : (+) flatus (+)
Mola Hidatidosa Komplit Post TAH a/i Mola
Hidatidosa Komplit + H1
- IVFD RL → 20gtt/I - IVFD RL 20 gtt/I
- Inj. Ceftriaxone 2 gr → - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
profilaksis - Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam/iv

Rencana : - Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/iv

TAH-BSO (Porro) pukul 11.00


WIB Rencana :
Cek β-HCG kuantitatif post
operasi
24/02/2018 – 25/02/2018 26/02/2018
S: Nyeri luka operasi (+) S: Mules(+)
Sens : compos mentis Sens : compos mentis
TD : 130/90 mmHg TD : 140/90 mmHg
HR : 88 x/i HR : 80 x/i
RR : 16 x/i RR : 20 x/i
Temp : 36,6 ̊c Temp : 36 ̊c
Anemis :- Anemis :-
Sianosis : - Sianosis :-
Dyspnoe : - Dyspnoe : -
Edema :- Edema :-

SL : SL :
Abdomen : soepel, peristaltic (+) normal Abdomen : soepel, peristaltic (+) normal
P/V : (-) P/V : (-)
L/O : tertutup verban, kesan kering
L/O : tertutup verban, kesan kering
BAK : (+) spontan
BAK : (+) via kateter, uop 50cc / jam BAB : (+) flatus (+)
BAB : (+) flatus (+)

Hasil Laboratorium ;
β-HCG serum : 94040 mIU/ml
Mola Hidatidosa Komplit Mola Hidatidosa Komplit

- IVFD RL 20 gtt/I - Cefadroxil 2x500 mg


- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv - Asam mefenamat 3x500 mg
- Inj. Ketorolak 30 mg/8 jam/iv - B comp 2x1
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
Rencana :
Rencana : GV, L/O kering  PBJ
Aff kateter dan infus, terapi
per oral, mobilisasi Evaluasi :
Kontrol ulang (Cek β-HCG
kuantitatif/rminggu selama 1
bulan pertama).
Analisa Kasus
• Definisi → keluar darah dari
kemaluan di luar siklus haid, riwayat
keluar jaringan seperti anggur dari
kemaluan (+)

• Faktor risiko → 42 tahun, G7P5A1

• Diagnosa → keluar darah dari


kemaluan dan jaringan seperti
Analisa Kasus
• Pemeriksaan Penunjang → β-HCG
kuantitatif 346000 mIU/ml, USG :
honey comb

• Penatalaksanaan → Rawat inap, cek


TSH, T3, T4, evakuasi jaringan mola

• Evakuasi Jaringan → TAH-BSO


(Porro)
Permasalahan
• Apakah penanganan pada pasien ini
sudah tepat ?

• Sampai sejauh mana tindakan yang


kita berikan kepada pasien ini
dengan kapasitas kita sebagai dokter
umum?