You are on page 1of 21

Laporan Kasus

O l e h : d r. A s r y M a s h u d i
• Di unduh dari : BMJ Case Report
• Tahun terbit : 2018
• DOI : 10.1136/bcr-2017-222265
Latar Belakang

• Ruptur pada ACL (Anterior Cruciate Ligament) merupakan


cedera tersering pada orthopedi.
• Paling sering pada mereka yang hobby olahraga ekstrim dengan
tipe olahraga berputar (pivoting sport).
• Mekanisme cedera seringnya sama seperti pada kebanyakan
kasus anak.
• ACL berasal dari bagian posteromedial dari kondilus femoral
lateral dan masuk ke bagian anterior dari eminens interkondilar
tibial media.

1 Lubowitz JH, elson Ws, Guttmann D. part II: arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar
eminence avulsion fractures. Arthroscopy 2005;21:86–92.
Latar Belakang

• Walaupun kasus fraktur avulsi pada bagian proksimal dan distal


daerah insersi telah dilaporkan, fraktur eminens tibial jauh
lebih sering terjadi dan umumnya terjadi pada anak usia 8 – 14
tahun.
• Insiden fraktur eminens tibial sebenarnya rendah yaitu dengan
perbandingan 3 : 100.000 kasus tiap tahunnya.
• Sehingga kasus yang akan kita bahas ini masuk kedalam kasus
yang unik dan langka.

1 Lubowitz JH, elson Ws, Guttmann D. part II: arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: intercondylar
eminence avulsion fractures. Arthroscopy 2005;21:86–92.
Trauma pada Rangka yang immatur

ACL akan mendapatkan tekanan yang lebih besar daripada ligamen


tempat insersi tulang

ACL terlindungi dari kemungkinan cedera, akan tetapi ligamen pada


daerah tempat insersi tulang yang mengalami trauma dapat
mengalami fraktur avulsi
Presentasi Kasus

• Seorang anak laki-laki usia 11 tahun, sehat dan aktif, sering


bermain sepak bola di waktu senggang. Anak laki-laki ini
bersama dengan ayahnya sedang bermain ski di sebuah
resort di daerah norwegia, saat itu tiba-tiba terjadi tabrakan
yang tidak dapat dihindari dengan pemain ski lain yang
sedang melaju kencang dari arah lateral dan mengenai lutut
kanan dengan kaki yang tertanam ke tanah.
• Hal ini terjadi oleh karena gerakan memutar dengan lutut
valgus dan rotasi tibia eksterna.
Presentasi Kasus (Cont)

• Pasien ini sempat mendapatkan pertolongan pertama pada RS


setempat. Pada pemeriksaan awal, anak ini tidak dapat
melakukan ekstensi penuh pada lututnya dan lutut kanannya
fleksi 70 derajat.

• Tes aprehensi patella (-), tidak ada nyeri pada palpasi sendi
tibiofemoral, stabil dari tegangan valgus dan varus.
Gambar 1. Hasil Radiografi:

• Menunjukkan adanya avulsi


interkondilar medial dan avulsi
femoral.
• Kesan: fraktur eminens tibia
kanan.
• Yang menarik perhatian adalah
adanya fragmen avulsi tulang
dari asal yang tidak diketeahui.
Awalnya fragmen ini
diperkirakan berasal dari tibia,
oleh karena tidak terlihat
adanya defek di daerah
femoral.
Gambar 2A dan 2B. Hasil CT-Scan:
A. Fraktur avulsi pada femoral dan tibial.
B. Fraktur avulsi femoral pada lateral condilus

A. Penampakan koronar B. Penampakan medial


Gambar 3A dan 3B. Hasil CT-Scan:
A. CT-Scan 3 dimensi. Posterior: Menunjukkan avulsi femoral
B. Anterolateral: Menunjukkan fraktur avulsi tibial
• Pada pemeriksaan MRI dipastikan adanya fraktur avulsi
interkondilar dari tibia.
• Fragmen ini di deskripsikan sebagai “Skull-shaped fragment
yang berasal dari ACL dari aspek medial dari kondilus femoral
lateral”.
• Pemeriksaan CT-Scan tambahan juga dilakukan untuk melihat
patologi dari fragmen tulang pada daerah proksimal dan
menunjukkan interpretasi yang identik pada kedua
pemeriksaan (Gambar 2A,B dan 3A,B).
• Maka pasien ini mengalami fraktur avulsi simultan pada
daerah proksimal dan distal insersi ACL.
Treatment:

• Dilakukan penganan secara konservatif pada kasus ini.

• Menggunakan knee brace locked dengan ekstensi penuh selama 4


minggu.

• Setelah 4 minggu pada pasien ini dilakukan CT-Scan ulang dan


menunjukkan fragmen tulang masih berada di tempat yang sama,
belum berubah, dan fraktur masih tampak sangat jelas.

• Diputuskan untuk menambah jangka pemakaian brace selama total


6 minggu.
Hasil Akhir dan Follow-up:

• Saat pasien kembali setelah 12 minggu, pasien dapat berjalan


tanpa terlihat lemah dan tidak ada keluhan pada lututnya.

• Pada MRI menunjukkan tanda perbaikan pada kedua fragmen


tulang dan ACL terlihat intak.

• Lachman examination: 2+ tanpa adanya secure end point

• Pasien direncanakan menjalani program rehabilitasi.


Hasil Akhir dan Follow-up:

Follow-up terakhir satu tahun kemudian:


• Dilakukan MRI ulang. Selain terlihatnya oedema pada daerah sekitar
insersi ACL, tidak ditemukan kondisi patologi lainnya.
• Garis fraktur pada eminentia interkondilaris hampir tidak terlihat
lagi, dan tidak terlihat tanda injury pada femoral.
• Pada pemeriksaat lutut normal dengan ROM simetris.
• Lachman examination (-).
• Pasien merasa telah sembuh total tanpa adanya persepsi
instabilitas.
Gambar 4. Potongan Sagital Gambar 5. Potongan Frontal
MRI Follow-up setelah 1 tahun. MRI Follow-up setelah 1 tahun.
Gambar 6. Potongan Koronal-Obliq
MRI Follow-up setelah 1 tahun
DISKUSI

• Meski insufisiensi ACL pada anak jarang terjadi, kejadian


fraktur invulsi pada daerah insersi tibial dan juga
penaganannya sudah sangat dikenal.
• Namun hanya ditemukan beberapa kasus tentang fraktur
avulsi pada daerah insersi femoral yang tercatat pada literatur.
• Kasus yang kita bahas saat ini merupakan kasus yang teramat
langka dan mengenai kedua daerah insersi di waktu yang
bersamaan. Baru tercatat satu kali dengan kasus yang serupa.
DISKUSI

• Evaluasi radiologi memiliki peranan yang penting dalam


penanganan dan diagnosa fraktur avulsi ini.

• Seringnya pemeriksaan foto rontgen polos menjadi pilihan


pertama di klinik ataupun RS.
DISKUSI

• Oleh Meyer dan McKeever, fraktur eminens tibial dikelompokkan menjadi


4 tingkatan, Yaitu:
• Type 1: No displacement
• Type 2: Displacement and hinging of the anterior third or half of the eminence
• Type 3: Complete displacement of an intact fragment
• Type 4: Comminuted fragment.

• Tipe 1 masih dapat ditangani secara konvensional, akan tetapi tipe 2, tipe
3, dan tipe 4 membutuhkan penanganan secara pembedahan.
DISKUSI

• Pada kasus ini, diputuskan untuk melakukan penanganan


secara konservatif oleh karena baik tibial ataupun femoral
tidak ada yang berpindah posisi secara signifikan.

• Terlihat proses penyembuhan yang sangat baik yang dapat


dilihat pada follow-up akhir.
TERIMA KASIH