You are on page 1of 43

Afectarea plexurilor brahial,

lombar si sacrat si a ramurilor


lor terminale
Curs 2
Formare plexuri
• Ramurile anterioare ale radacinilor spinale se combina
pentru a forma nerivii periferici.
• Radacini Cervicale (C1-C8), toracice (T1-T12), lombare
(L1-L5), sacrate (S1-S5) si coccigiene
• la nivelul umflaturii cervicale si lombare se formeaza
plexurile
-gruparea radacinilor cervicale C1- C4 formeaza plexul cervical
-gruparea radacinilor cervicale C4-T1 formeaza plexul brahial

-gruparea radacinilor L1- L4 formeaza plexul lombar


- gruparea radacinilor L4- S5 formeaza plexul sacrat
Plexul cervical
• Ramurile anterioare ale radacinilor C1-C4.
• Nervul frenic
Plexul brahial

• Ramurile anterioare C4-C8 ,T1.


• Umarul si membrul superior

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.


Plexul brahial
Paralizii de plex brahial
• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6
– Miscari din articulatia umarului
– Flexia antebratului pe brat
• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)
– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator,
care primeste fibre din C6
• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)
– Aspect de paralizie medio-cubitala
– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner
• Paralizie radiculara totala de plex brahial
– Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice
Paraliziile ramurilor terminale ale
plexului brahial

Nervul radial
Nervul median
Nervul cubital
Nervul radial
 Radacinile C6-C8,
trunchiul secundar
posterior
 Coboara de la nivelul
axilei, avand un traseu in
jurul humerusului, gutiera
bicipitala externa. La
• Nervul radial nivelul capului radiusului
se imparte in doua ramuri:
 motor: extensie si
supinatie (muschii regiunii
posteroexterne la antebrat
si tricepsul la brat)
 senzitiv: treimea mijlocie a
fetei posterioare a
antebratului, portiunea
laterala a fetei dorsale a
mainii si a primelor 3
degete
Nervul radial

• Lezat in:
fracturi humerale
compresiune prelungita ( prin carja,tumori),
injectii intramusculare gresite
afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb,etilism cronic)
Nervul radial-clinica paraliziei
• Leziunea completa duce la imposibilitatea (deficite motorii)
• extensiei cotului (triceps),
• flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie
(lungul supinator),
• supinatia antebratului,
• extensia degetelor si pumnului,
• extensia si abductia policelui in planul mainii

• Amiotrofii (atrofii musculare)-in leziunile vechi

• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator,


• Atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie,
cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)

• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea “salutului


militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea
cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),
Nervul median
Nervul median – repere anatomice

• Se formeaza din
radacinile C5 - C7, din
trunchiul lateral al
plexului brahial) si
radacinile C8 si
T1(trunchiul medial)

• Actiune motorie:
– Flexia primelor 3
degete
– Pronator al mainii
– Opozitie police
• Teste pentru evaluare
– Mana de predicator
– Testul gratajului
– Pensa mediana
• Teritorii senzitive
• Tulburari trofice
– cauzalgie
Cauzele paraliziei de nerv median
• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu
cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului
mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)

• Leziuni in axila: compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a


humerusului); luxatia cotului, leziunii legate de injectare

• la nivelul antebratului
– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemofilici, anticoagulante, punctia
arterei brahiale,
– fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa
interventia chirurgicala)
Sindromul de tunel carpian
Cauze

– Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale


tunelului carpal , activitatea manuala

– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita


(datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase
(fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni,
tofi gutosi, hematom)

– Susceptibilitate nervoasa la presiune – vulnerabilitate


ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica,
insuficienta renala, alte polineuropatii

– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere),


endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu,
amiloidoza

– Acute – fracturi ale pumnului, hematoame, infectii,


tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala
excesiva\
Sindromul de tunel
carpian - Manifestari clinice
• Femei: barbati: 3:1, 40-60 ani
• Durerea – intermitenta; initial mai accentuata in
timpul noptii, ulterior si in timpul zilei;
– Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba
durerea
– Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a
degetelor 2 si 3, varfurile degetelor
• Deficit motor – se instaleaza dupa cel senzitiv
– Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul
policelui
• Electrodiagnostic
– timp de conducere crescut la nivelul ligamentului
transvers al carpului
– Afectare in primul rand senzitiva
– modificari mai tardive- cresterea latentelor
motorii, denervare a abductorului scurt al
policelui, potentiale de actiune de amplitudine
redusa
• Tratament:
– Ortezare
– Injectii locale cu corticosteroizi
– Decompresiune chirurgicala – sectionarea
completa a ligamentului transvers al carpului
• Tratamentul de prima intentie in sidromul acut de
tunel carpal
Nervul cubital
Nervul cubital – repere anatomice

• Format de radacinile C8 si T1 ±
C7 -> trunchiul inferior -> santul
cubital la nivelul cotului ->
canalul cubital sub flexorul ulnar
al carpului -> canalul lui Guyon
intre osul pisiform si hamat
• Ramuri: toate dupa ce trece de
cot
• Actiune:
– Flexor al mainii si al degetelor
– Usoara adductie a mainii
– Teritoriu cutanat
• Teste de evaluare
– Grifa cubitala
– Slabirea pensei mediocubitale
– Adductia policelui
– Testul evantaiului
Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital
• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)
– Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase
tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale,
schwanom)
– Clinic: afectarea musculaturii antebratului
– Lezarea simultana a medianului si cubitalului
• Cot
– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant
cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau
secundara fracturii epicondiliene), boala Paget,
traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul
epicondilian sau tunelul cubital, idiopatic
– Clinic:
• Durere - maxima la nivelul cotului
• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv
• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului
• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special
primul interosos
• Musculatura antebratului este relativ crutata
Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

• Antebrat
– Traumatism
– Hematom in muschii antebratului: hemofilie
– Şunt pentru dializa: ischemie

• Pumn si mana
– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor
inervati de cubital
– Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial),
presiune externa
- anevrism de artera cubitala
Paralizia de cubital
Plexul lombosacrat
• Plexul lombar
– Localizat in muschiul psoas
– Ramurile importante ale
plexului lombar sunt nervii
obturator si femural
• Plexul sacrat
– Pe peretele posterior al
pelvisului
– Cele cinci radacinise impart
intr-un ram anterior si un
ram posterior
• L4-S2 –nerv SPE
• L4-S3 – nerv SPI
• Nervul sciatic
• Ramurile posterioare S2 S3
trec spre plexul rusinos
Plexul lombar

-Nervul femural(crural)
• Originea in radacinile anterioare L2-
L4
• Inervatie motorie: compartimentul
anterior al coapsei, cu exceptia
• Pectineului, uneori inervat de
nervul obturator
• Tensorul fasciei lata (fesier
superior)
– Actiune: Flexia coapsei, extensia
genunchiului
• Senzitiv: portiunea anteromediana a
coapsei, portiunea mediala a gambei
Nervul femural

• lezare prin:
– fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia
soldului,
– infiltrare neoplazica,
– abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament cu
anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei)
– cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

• Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia


psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale
musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de
sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei.
• Dificile: urcarea, saltul;
• mersul cu spatele este mai usor
Plexul sacrat

Nervul sciatic
• Pe peretele posterior al pelvisului, pe
peretele anterior al muschiului piramidal
al bazinului
• Din anastomoza radacinilor L5-S4
• Paraseste bazinul prin marea gaura
ischiatica
– L4-S2 formeaza n. SPE
– Radacinile anterioare L4-S3 – formeaza n.
SPI
SPI SPE
• FLEXOR PICIOR SI DEGETE • EXTENSIE PICIOR + DEGETE
• ADDUCTIE PICIOR • ABDUCTIA PICIORULUI
(PRIN PERONIERI
• LATERALITATE DEGETE
LATERALI)
• Nu merge pe calcaie
• Nu merge pe varfuri
• Mers stepat (nu bate tactul
• Mers talonat (nu bate tactul cu cu varful)
calcaiul)
• Picior echin
• Aspect de picior plat (stergere
• Picior scobit
bolta plantara)
• Hipotonia muschilor
• Degete in ciocanele
anteroexterni ai gambei
• Hipotonia m. posteriori ai gambei
• Nu are modificari de
• Disparitia corzii tendonului lui reflexe
achile
• Hipoestezie
• Abolire reflex achilian – Loja antero externa a
• Hipoestezie plantara si a marginii gambei
externe a piciorului – Fata dorsala a piciorului
fara sa atinga marginile
Leziunile plexului brahial
• Evaluarea corecta a disabilitatii si predictia rezultatelor
tratamentului
– Nivel
– extindere
• Reducerea gradului disabilitatii prin fizioterapie si a alte
abordari
– Promovarea reinervarii
– Ameliorare functionala prin transferuri musculare, alte modalitati de
reconstructie
• Reluarea activitatii anterioare, a activitatii anterioare adaptate
disabilitatii sau a unei alte activitati potrivite, pentru ca
pacientul sa isi poata relua activitatea sociala
– Ortezare
– Tratamentul durerii
Indicatia chirurgicala
• Prognosticul pacientilor cu pastrarea functiei la nivel
C8 si T1 este mult mai bun decat al celor cu leziuni
totale, cu conditia reinervarii promte a trunchiurilor
nervoase afectate, fie prin grefa, fie prin rtansferuri
nervoase
• Transferuri nervoase utile:
– Reinervarea m. mare dintat cu un nerv intercostal
– Reinervarea m. suprascapular din n. accesor
– Reinervarea bicepsului cu fascicule din cubital
• Temporizarea interventiei scade beneficiile
– Primele 3 saptamani (20% rezultate proaste -> 60%
rezultate proaste pentru cei operati peste 6 luni)
• Terapie intensa, cu durata scurta – timp scurt de reluare a
activitatii
• Combaterea deformarilor, dezvoltarea fortei si coordonarii
– Fizioterapia se poate incepe la 6 saptamani dupa interventiile de
plastie nervoasa, si inainte si dupa interventiile de transfer muscular
sau tendinos
– Bandaje compresive
• Pacientii sunt invatati programul individual de exercitii si sunt
consiliati asupra mentinerii mobilitatii pasive
• Combaterea tendintei de lucru doar in spital – este esentiala
continuarea programului recuperator la domiciliu
• Tratarea consecintelor altor leziuni ale membrelor – fracturi,
luxatii
• TENS, alte terapii pentru durere
– Neinvaziva, simpla, ieftina, eficiente
– “gate theory”
– Adaugarea unui impuls senzitiv la nivelul unei alte radacini va diminua
efectul dureros al “deaferentarii”
– Cresterea cantitatii de informatii la nivelul cordonului posterior, care
sustine inhibitia transmiterii informatiilor dureroase din cornul
posterior
– Stimulare cu intensitate mare si frecventa mica – utila in durerea de
tip “smulgere”
– Stimulare cu intensitate mica si frecventa mare – durerea “nevralgica”
– Inutila in hiperesetezie
– Efect temporar
• Mentinerea mobilitatii articulare
– A. glenohumerala – tendinta la rotatie interna
– A interfalangiene – tendinta la extensie
• Exercitii pentru mentinerea functionalitatii muschilor
neafectati, ca si a celor recuperati
• Protectia impotriva frigului – tulburari trofice,
tulburari de sensibilitate – leziuni datorate aplicarii
de corpuri calde
• Trecerea de la exercitii pasive la exercitii active
– Cu sustinerea partiala a greutatii – pe o suprafata de sprijin, in mediu
acvatic (apa este utila initial prin sustinerea partiala a greutatii,
ulterior rezistenta opusa miscarilor)
– Tehnici de facilitare neuromusculara
– Actiunea unor muschi poate fi sustinuta prin combinarea altor miscari
– biceps deficitar – combinatie de adductie, flexie si rotatie interna
• Dupa ce deficitul motor permite sustinerea greutatii – se pot
introduce exercitii efectuate impotriva unor rezistente
– Kinetoterapeut
– Dispozitive izokinetice
– Conditia fizica – efect favorabil psihologic
• Biofeedback – inregistrarea contractiei
muschilor vizati
– Cazurile in care apare co-contractia
agonist/antagonist
• Terapia ocupationala
• Continua reeducarea functionala
• Evalueaza necesitatea unor instrumente sau adaptari
speciale
• Orteze
• Psihologi
Reeducare si ortezare functionala
• Proteza pentru umar – utila
in absenta controlului
umarului (C5, C6)
• Proteza in manseta –
piersere importanta a
functiei antebratului si
mainii (C7, C8, T1)
• Leziuni complete – suport al
intregului membru superior
– Posibilitatea de atasare a
unor dispozitive – carlig cu
posibilitate de prindere
• Folosirea temporara a unei
orteze ajuta pacientul in timpul
perioadei de recuperare
• Imbunatatirea functionala pe
care o aduce o orteza permite
“distragerea” pacientului de la
acuzele dureroase
• Motivatie pentru continuarea
reabilitarii

• Importanta momentului – nu
inainte ca bolnavul sa
constientizeze disabilitatea, dar
inainte ca acesta sa se
adapteze functional la folosirea
exclusiva a unui singur brat