‫م ُة هللاِ‬ ‫م َو َر ْ‬

‫ح َ‬ ‫السال َ ُم َعلَ ْي ُك ْ‬
‫َّ‬
‫َوبَ َر َكا ُت ُه‬
Case Based Discussion (CBD)
Pembimbing : dr. Anna Nur CS,Sp.PD, FINASIM

Muhammad Nanda
Satya P
30101307007
 Patient`s Identity
 Nama : Ny. N
 Umur : 25 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Guru
 No. RM : 01302841
 Alamat : karangasem RT01/RW 04 Sayung Demak
 Ruang dirawat : Ruang VK (Verlos Kamer)
 Jenis Pasien : JKN NPBI
Keluhan Utama
: Nyeri Perut
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G3P1A1 datang ke IGD RS Islam Sultan Agung

Semarang dengan keluhan nyeri perut dan sesak nafas
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut pada pasien dirasakan
pada daerah ulu hati. Pasien dalam keadaan hamil 28
minggu. Pada pagi hari pasien beraktivitas mengajar
seperti biasa tanpa ada gejala tersebut, Nyeri perut dan
sesak nafas pada pasien dirasakan tiba tiba setelah makan,
kemudian pasien dibawa ke IGD oleh suaminya. Pasien
merasa sesak bertambah berat ketika beraktivitas.
Sebelumnya pasien pernah menderita sesak nafas pada
saat kehamilan pertama dan kedua. Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala. Sebelumnya pasien mempunyai
riwayat Gastritis. Di keluarganya tidak ada yang menderita
sakit seperti pasien.
Riwayat Penyakit Sekarang:

 Onset : 1 hari SMRS

 Lokasi : Ulu hati ( epigastrium )
 Kronologis : Pasien datang dengan keluhan nyeri
perut, sesak nafas.
 Kualitas : nyeri saat beraktivitas,nyeri perut
seperti terbakar.
 Kuantitas : setiap saat
 Faktor memperberat : nyeri jika beraktivitas
 Faktor memperingan : tidak nyeri jika beristirahat
 Keluhan lain : sesak nafas nyeri kepala
 Usaha yang dilakukan : Meminum obat dari dokter
 History of Illness
Riwayat Penyakit RPK
Dahulu Riwayat penyakit serupa (-)
Riwayat penyakit Riwayat DM (-)
serupa (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat PJK (-)
Riwayat PJK (-)
Riwayat gastritis (-)
Riwayat maag (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan pasien BPJS NPBI
 Physical Examinations
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 170/119mmHg
Nadi : 90 x/menit
Laju Pernapasan : 30 x/minute
Suhu : 36,2 o C
BMI (Body Mass Indeks)
Intepretation :
weight : 95 BMI = 95/(1.63 x1.63) = 35,75
-
High : 163
 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Bentuk:
Telinga :
Normal,
bentuk
simetris
normal,
simteris
Rambut:
ottorae -/-
tidak mudah
Hidung :
rontok
bentuk
normal, Konjungtiva
septum anemis -/-,
ditengah sklera ikterik -
tidak deviasi /-, edem
Mulut : palpebra -/-,
Simetris pupil isokor
kanan kiri,
refleks
cahaya +/+
 PEMERIKSAAN FISIK LEHER

Inspeksi : Palpasi : trakea

simetris, berada
benjolan ditengah, nyeri
-/- tekan -,
pembesaran
KGB -/-, JVP
tidak meningat

Perkusi :
retrostern
Auskultasi al goiter -
:bising -
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS
 Thorax - Lung
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR :30 x/min, Hiperpigmentasi (- RR : 30 x/min, Hiperpigmentasi (-),

), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
.
Dinamik Hemitoraks D=S, pernafasan Hemitoraks D=S, pernafasan
abdominothorakal (-), retraksi abdominothorakal (-), retraksi otot-
otot-otot pernapsan (-), retraksi otot pernapsan (-), retraksi ICS (-)
ICS (-)
PALPASI Nyeri (-), ekspansi dada D=S Nyeri (-), ekspansi dada D=S
Stemfremitus meningkat Stemfremitus D=S
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULTASI Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas dasar vesikuler
Fremitus vokal D=S , ronki (+) Fremitus vokal D=S , ronki (+)
Intepretation :
Normal
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
 CARDIAC
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat (-)

PALPASI
Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial serta tidak kuat angkat, pulsus
parasternal (-), pulsus sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

PERKUSI

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri bawah : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI

Katup aorta S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), A1<A2

Katup pulmonal S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), P1<P2
Katup trikuspidal S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), T1 > T2
Katup mitral S1 & S2 normal, bunyi tambahan (-), M1>M2
Intepretation :
Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
 ABDOMEN
INSPEKSI

Cembung, simetris, sikatrik (+), striae (+), dilated veins (-), caput medusa (-),
hyperpigmentasi (+), spider nevi (-) . Bekas luka operasi (+)

AUSKULTASI
Peristaltik (+) 25x /menit, bising pembuluh darah (-)

PERKUSI
Tidak dilakukan

PALPASI

Superfisial : Dalam:
 Massa (-),  Nyeri tekan (-), hepar lien dan ginjal tidak teraba
 defence muscular (-)  TFU 1 jari di atas umbilicus
 Intepretation :
Hiperpgmentasi,striae,
sikatrik
 Extremities
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Inspeksi Eritema (-/-) Eritema (-/-)

Palpasi Bengkak (-/-) Bengkak (+/+)
Deformitas (-/-) Deformitas (-/-)
Krepitasi(-/-) Krepitasi (-/-)
Bengkak (-/-) Bengkak (-/-)
Teraba hangat (-/-) Teraba hangat (-/-)

ROM Normal Normal

Akral dingin -/- -/-

 Status Neurologis

GCS : E3 M6 V5

TANDA MENINGEAL :

• Kaku kuduk : -
• Kernig :-
• Brudzinski I :-
• Brudzinski II :-
• Brudzinski III : -
• Brudzinski IV : -
 Intepretation :
Edem etremitas inferior
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
•HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
laboratrium

Hemoglobin 12,7 gr/dl 11,7-15,5 gr/dl Normal

Hematocrit 38,0 % 33-45 % Normal

Leucocyte 9,89 ribu/uL 3,6 -11,0 ribu/uL Normal

Trombocyte 285 ribu/uL 150-440 ribu/uL Normal

Golongan Darah AB/Positif - Normal

•KIMIA

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Ureum 10 10-50 mg/dl Normal

Creatinin Darah 0,62 0,6-1,1 mg/dl Normal

Na, K, Cl

Na 139,2 135 – 147 mmol/L Normal

K 3,58 3.5 – 5 mmol/L Normal

Cl 104,7 95 – 105mmol/L Normal

GDS 110 75-110Mg/dl Normal

•URINE

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Ureum Lengkap

Warna Kuning -

Kejernihan Jernih -

Protein Negatif < 30 (Negatif) Normal

Reduksi 250 (H) < 15 (Negatif) Normal

Bilirubin Negatif < 1 (Negatif) Normal

Reaksi/PH 6,0 4,8-7,4 Normal

Urobilinogen 0,2 <2 Normal

Benda Keton Negatif < 5 (Negatif) Normal

•IMUNOSEROLOGI

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

HBsAG Kualitatif non reaktif Non reaktif Normal

•KIMIA

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

SGOT 28 0-35 Normal

SGPT 7 0-35 Normal

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Blood Negatif <5(neg) Eri/uL Normal

Leukosit Negatif <10(neg) leu/uL Normal

Mikroskopis

Epitel sel 0-1 5-15 /LPK Normal

Erytrosit 0-1 0-1 /LPB Normal

Leukosit 0-1 3-5 /LPB Normal

Silinder 0 0-1 (Hialin) Normal

Parasit Negatif Negatif Normal

Bakteri Negatif Negatif Normal

Jamur Negatif Negatif Normal

Kristal Negatif Normal

 Intepretation :
-Peningkatan Reduksi
-Penurunan Berat Jenis
ECG

INTERPRETASI :
PEMERIKSAAN ECG NORMO SINUS
RITME
Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri Perut
2. Sesak Nafas
3. Sakit kepala

PEMERIKSAAN FISIK
4. Inspeksi abdomen
5. Edem ekstremitas inferior

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-LABORATORIUM
6. Peningkatan Reduksi
7. Penurunan Berat Jenis

-ECG
8. -
 PROBLEM LIST
HIPERTENSI KEHAMILAN

GASTRITIS
Pneumonia (1,2,5,8)
HIPERTENSI PADA KEHAMILAN
Ass:
Hipertensi Kronis
Hipertensi Gestasional
Pre eklamsia
Eklamsia

Initial Plan of Diagnosis:

Tes Celup Urin
Pemeriksaan protein kuantitatif
Terapi
a.farmakologi
• Dopamet 500 mg 3x1
• Nifedipin 10 mg 2x1
b. Non farmakologi
Pembatasan aktivitas fisik
Tirah baring miring ke kiri
Diet

Monitoring
• Keadaan umum dan Tanda-
tanda vital
Edukasi
 Mengikuti pola makan sehat
 Meningkatkan kegiatan jasmani
 Menggunakan obat hipertensi dan obat-obat pada keadan khusus
secara aman dan teratur.
 Melakukan pemantauan tekanan darah teratur
 Pertahankan berat badan ideal,
 GASTRITIS

Assesment :
 Ulkus peptikum
 Ulkus duodenum

IP Dx :
 Endoskopi

IP Tx :
 Sucralfate syr 3x 2 cth
 Omeprazole 2x 20mg
 Paracetamol 3x 500mg
IP Mx :
 Keadaan umum dan tanda vital

IP Ex
 Menjelaskan tentang penyakit.
 Mengurangi makan pedas, asam, kecut dan minum
kopi.
 Minum obat teratur dan tidak boleh terlambat makan.