“GRUPO 3” - 04.07.

18

TOC: UMA CATEGORIA

À PARTE
TOC
TOC E ANSIEDADE

• TOC é um tipo de “Ansiedade”?

• Por que mudou de categoria no DSM 5?
• TOC pode ser comórbido com Tx. de Ansiedade?
• Como fazer diagnóstico diferencial - TOC e Tx.
Ansiedade?
• Há superposição de sintomas? Há confusão?
• Psicopatologia – como diferenciar os sintomas?
• Estudos de Comorbidade.
DSM 5 - TOC: UM CAPÍTULO À PARTE

• “(...) reflete as crescentes evidências da relação

desses transtornos entre si em termos de uma
gama de validadores diagnósticos, bem como a
utilidade clínica de agrupá-los em um mesmo
capítulo.”
DSM 5 – “CAPÍTULO DO TOC”

• Os clínicos são encorajados a avaliar essas

condições em indivíduos que se apresentam com
uma delas e a terem conhecimento das
sobreposições existentes entre elas.
DSM 5 – “CAPÍTULO DO TOC”

• Além do mais, existem relações íntimas entre os

transtornos de ansiedade e alguns dos
transtornos obsessivo-compulsivos e
transtornos relacionados (p. ex., TOC), o que se
reflete na sequência dos capítulos do DSM-5, com
os transtornos obsessivo-compulsivos e
transtornos relacionados vindo logo após os
transtornos de ansiedade.
DSM - Transtorno Obsessivo-compulsivo e
Transtornos Relacionados

• TOC
• Dismorfia
• Acumulação
• Tricotilomania
• Escoriação (Skin-picking)
COMORBIDADES...
Raffray, 2007 - COMORBIDADES
• 50% têm critérios para outro Diagnóstico

• Depressão, Ansiedade
• TA
• TCI (TCM, TDC, JP).

• TA e TCI compartilham similaridade etiológica,

características clínicas e de tratamento. Atualmente, a
noção do “Espectro Obsessivo-Compulsivo” é
sugerida por numerosos estudos.
KAPLAN - COMORBIDADES

• Prevalência vida: TDM 67%, TAS 25%

• Álcool, TAG, FE, Pânico, TA, TP

• Semelhança superficial com TPOC (detalhes, perfeccionismo). Só

15-35% têm traços obsessivos pré-mórbidos

• Incidência de Tourette: 5-7%

• 20-30% têm história de Tiques

EPIDEMIOLOGIA

• Prevalência vida: 1,5 – 2,5% (pop. geral)

• Prevalência 12 meses: 1,2% (EUA)

• 4º mais frequente (1 – fobias, 2 – substâncias, 3 – depressão)

• Era “raro” e de “prognóstico ruim” há poucas décadas

• Estudos vários países: ocorrência subestimada

• Idade média início 19,5 anos (25% até os 14, incomum antes 35)
• “Era” raro (ECA)

• “Hoje” é o 4º

• 10% do Ambulatório

• Familial

• Tourette’s e Tiques

•H=M
GENÉTICA

• Familiares: chance 3-5 vezes maior de SOC

• Familiares: chance maior de TAG, TT, TDC, Hipocondria, TA,

Onicofagia

• Concordância muito maior em monozigóticos do que dizigóticos

NOMES HISTÓRICOS

• “délire sans délire”

• “délire avec conscience”
• “folie raisonnante”
• “folie lucide”
• “insanity with insight”
• “abortive insanity”
• “Fobia Anancástica”
VISÃO CLÁSSICA - INSIGHT

• De Esquirol (1838) a Freud...

• Pacientes sempre reconhecem seu comportamento como

excessivo e irracional

• Predominou até recentemente. Caiu!

• DSM-5
• ESPECIFICADORES... Com insight bom/ pobre/ ausente ou
crenças delirantes (...) Relacionado ao Tique.
ESPECTRO
TEORIAS COMPORTAMENTAIS

• Função redutora de ansiedade é responsável pela

manutenção de compulsões

• Teoria do Aprendizado:
• 2 estágios de Mowrer:
Ansiedade é condicionada a certos estímulos +
aliviada por comportamentos compulsivos.

• Reforço para repetição, em condicionamento operante

em resposta a um estímulo provocador.
ETIOLOGIA - SWEDO E COLS.

• “Padrões fixos de ação”.

• (Modelo contrapondo à teoria comportamental do
aprendizado):

• semelhança entre SOC e comportamentos animais

instintivos: comportamentos de higiene, colecionismo –
ninhos, estocagem em roedores, verificação – estratégia
de segurança em várias espécies.
Hollander
McElroy
Eurípedes Miguel - USP
“ESPECTRO” – Quadros díspares

• Tourette’s
• Anorexia
• TDC
• Cleptomania
• Hipocondria
• Tx. Borderline
• Algumas Parafilias
• Jogo
“Les obséssions et la psychasténie”

• Pierre Janet

• Fenômeno secundário, como outras “agitações

forçadas” tiques, ruminações, “manias” e fobias

• Pânico, Fobia simples, Fobia Social, Agorafobia,

Hipocondria...
“Les obséssions et la psychasténie”

• Pierre Janet (1859-1947): 325 casos.

• Forma simples e rudimentar de atividade mental

• “Equivalentes de ansiedade”

• Ansiedade não era a explicação da volição, percepção e

atenção...
STAHL...

• Falha de resposta dos sistemas de inibição

(controle cognitivo de cima para baixo ou pressão excessiva de
baixo para cima)

• Impulsividade – estriado ventral

• Compulsividade – estriado dorsal

• (...e várias áreas corticais tentando atuar de cima para baixo...)

 STAHL: TOC OU TIC

• TOC: protótipo dos TRANSTORNOS IMPULSIVO-

COMPULSIVOS

• (IMPULSIVIDADE, COMPULSIVIDADE E ADIÇÃO)

• Hábitos provocados irracionalmente por “estímulo ambiente”

• Comportamento sob controle externo – resposta condicionada

IMPULSIVIDADE, COMPULSIVIDADE E
ADIÇÃO

• Falta de processamento no COF – carece de flexibilidade

cognitiva

• Obsessões: racionalizações post hoc de ímpetos

compulsivos inexplicáveis?

• Colecionismo, compra compulsiva, tricotilomania, TDM,

skin picking, hipocondria, somatização – tipos de
obsessões
STAHL: CIRCUITOS CEREBRAIS

“Dificuldade do cérebro em dizer não”

STAHL: CIRCUITOS CEREBRAIS

Inflexibilidade cognitiva
• Impulsividade – incapacidade interromper a iniciação de
ações. Ação sem reflexão prévia (medir
consequências). Não adiar recompensa.
STAHL:
• Compulsividade – incapacidade interromper ações em
andamento. Inapropriadas à situação. Persistem.
Consequências indesejáveis.

• Hábito = resposta condicionada. Controlados por estímulo

externo por associações estímulo-resposta gravadas
em circuitos cerebrais pela repetição. Reforço
positivo pela recompensa. Insensibilidade a
consequências (independe da vontade atual das
consequências dessa resposta). Incapacidade de
adaptar o comportamento após retroalimentação
negativa.
NEUROIMAGEM

• COF, CAUDADO E TÁLAMO

• PET – atividade aumentada lobos frontais, gânglios da

base (caudado), cíngulo – rotas corticoestriatais

• Farmacoterapia e TCC – reverte esta anormalidade

NEUROIMAGEM

• Dados congruentes com neuroimagem estrutural –

caudados menores no TOC.

• Cirurgias envolvendo Cíngulo – tratamentos efetivos para

TOC.

• Neurocirurgia – ALIC – ramo anterior da cápsula interna.

ETIOLOGIA - SISTEMA SEROTONÉRGICO

• Os muitos ensaios clínicos que foram conduzidos sustentam a

hipótese de que a desregulação da serotonina está envolvida na
formação do sintoma de obsessões e compulsões no transtorno.
• Os dados mostram que fármacos serotonérgicos são mais eficazes
no tratamento do TOC do que fármacos que afetam outros
sistemas neurotransmissores, mas ainda não está claro se a
serotonina está envolvida no TOC.
• Estudos clínicos avaliaram concentrações de líquido cerebrospinal
(LCS) de metabólitos da serotonina (p. ex., ácido 5-hidróxi-
idolacético [5-HIAA])...
DSM - Transtornos Relacionados a
Substâncias e Transtornos Aditivos

• Drogas...
• Transtorno do Jogo

• Condição para Estudos Posteriores:

Transtorno do Jogo pela Internet
DSM - Disruptivos, do Controle de Impulsos e
da Conduta (ditos “Externalizantes”)

• Transtorno de Oposição Desafiante

• Transtorno Explosivo Intermitente
• Transtorno da Conduta
• Transtorno da Personalidade Antissocial (!!!)
• Piromania
• Cleptomania
CRÍTICA AO DSM!!! (TCI, TIC, Espectro)

• Caracterização por um viés moral/cultural

• Definição pela consequência

• Ignora síndromes com provável impacto social (ex:

oniomania) em favor de síndromes raras de difícil
caracterização (ex: iromania)
Lochner, 2014

• Comorbidity in Obsessive-Compulsive Disorder

(OCD): A Report from the International College of
Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS)

Enquanto… Muitos estudos – discussão da relação entre TOC

e Transtornos específicos do Espectro

Surpreendentemente… Poucos estudos – investigação

sistemática da comorbidade entre TOC e Transtornos do
Espectro
NCS-R

• In the National Comorbidity Survey Replication (NCS-

R), a nationally representative survey of U.S. adults [[2]], the most
common comorbid conditions in OCD were

• anxiety disorders (75.8%), followed by

• mood disorders (63.3%),
• impulse-control disorders (55.9%), and
• substance use disorders (38.6%).
Du Toit, 2001 (OCD + OCDS)

• 57.6% of their sample currently met criteria for at least

one putative OCSD,
• 67.1% had a lifetime history of at least one comorbid OCSD.

• The OCSDs with the highest prevalence were:

• compulsive self injury (22.4%),

• compulsive buying (10.6%), and
• intermittent explosive disorder (10.6%).
Lochner, 2005 – “CLUSTERS” DO
ESPECTRO:

• 2005 - Análise do Clusters do Espectro (n=210 – TOC):

• C. Lochner, S. M. Hemmings, C. J. Kinnear, D. J. Niehaus, D. G. Nel, V. A. Corfield, J. C. Moolman-Smook, S.

Seedat, and D. J. Stein, Cluster analysis of obsessive-compulsive spectrum disorders in patients with obsessive-
compulsive disorder: clinical and genetic correlates, Compr. Psychiatry, 46 (2005), pp. 14-19.
• “Reward deficiency”
• hair-pulling disorder [trichotillomania, or HPD],
• pathological gambling,
• hypersexual disorder and
• Tourette’s disorder [TD]),
• “Impulsivity”
• compulsive shopping,
• kleptomania,
• eating disorders,
• self-injury and
• intermittent explosive disorder,
• “Somatic”
• body dysmorphic disorder [BDD] and
• hypochondriasis
RESULTS

• Em termos de Transtornos do Espectro

• TIQUE (12.5%),
• TDC (8.71%),
• Comportamento auto-injúria (7.43%).

• Em termos de Eixo 1:
• DM (15%),
• TAS (14%),
• TAG (13%),
• DISTIMIA (13%).
DISCUSSION

• Alta comorbidade de Transtornos do Espectro - Dá

suporte ao reconhecimento destas condições em um
capítulo separado
• Altas taxas de comorbidades de Eixo 1 no TOC e no TOC
comórbido com outros Transtornos do Espectro
É necessário tratar as comorbidades (Depressão,
Ansiedade, Descontrole de Impulsos, Uso de
Substância)
DISCUSSION

• Dados dão suporte à proposta do DSM-5 em ter

um subtipo de TOC relacionado a Tique:

• Precoce
• Homens
• Menos responsivos a tratamentos de primeira
linha padronizados
ESPECIFICADOR DE TIQUE

• O especificador de TOC relacionado a tique é usado

quando um indivíduo tem um transtorno de tique atual ou
uma história passada.
DSM 5 – O TOC

• PENSAMENTOS, IMPULSOS OU IMAGENS

• RECORRENTES E PERSISTENTES
• INTRUSIVOS E INDESEJADOS

• COMPORTAMENTOS REPETITIVOS OU ATOS MENTAIS

• COMPELIDO A EXECUTAR
• EM RESPOSTA À OBSESSÃO OU DE ACORDO COM
REGRAS
DEFINIÇÃO PELA FUNÇÃO

• OBSESSÕES: pensamentos, imagens ou impulsos... AVERSIVOS

• COMPULSÕES: comportamentos ou atos mentais (...) em resposta

a (...) para...

• CID 10 – compulsões: eventos observáveis

• DSM 5 – função das compulsões

DIAGNÓSTICO

• NEM SEMPRE é fácil

• Rituais de limpeza, verificação ou contagem – fácil

• Obsessões agressivas e somáticas, lentidão obsessiva,

rituais de colecionamento – difícil
DESTAQUES

• TOC: secreto (Vergonha)

• Maioria tem crítica mais preservada (Egodistonia)

• Rituais só quando sozinhos / atos mentais

• “Só descobre se perguntar”

• Investigar!!! OBSESSÕES SUBJACENTES!!!

COMORBIDADE

• Transtorno de ansiedade ao longo da vida (76%; p. ex., transtorno

de pânico, transtorno de ansiedade social, transtorno de ansiedade
generalizada, fobia específica)
• Transtorno depressivo ou bipolar (63% para qualquer transtorno
depressivo ou bipolar, com o mais comum sendo o transtorno
depressivo maior [41%]).
• O início do TOC é geralmente mais tardio do que para a maioria
dos transtornos de ansiedade comórbidos (com exceção do
transtorno de ansiedade de separação) e TEPT, mas com
frequência precede o dos transtornos depressivos.
• atenção/hiperatividade também pode ser vista em crianças.
COMORBIDADE

• TPOC COMÓRBIDO - 23 a 32%

• Até 30% - Transtorno de tique ao longo da vida.
• Mais comum em indivíduos do sexo masculino com início de TOC
na infância. Essas pessoas tendem a diferir daquelas sem história
de transtornos de tique nos temas dos seus sintomas, na
comorbidade, no curso e no padrão de transmissão familiar do
TOC.
• Uma tríade de TOC, transtorno de tique e transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade também pode ser vista em crianças.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

• Pensamentos recorrentes, comportamentos de esquiva e

solicitações repetitivas de tranquilização.
TCI – DITOS “compulsivos”

• Comportamento sexual (no caso das parafilias)

• Jogo (i.e., transtorno do jogo)
• Uso de substância (p. ex., transtorno por uso de álcool).

• Prazer! (não só alívio). Apesar de culpa e vergonha

• Desejo de resistir à sua execução apenas em razão de suas
consequências prejudiciais.
TCI – DITOS “compulsivos”

• Sem cognições antecedendo as ações repetitivas

• Só sensação de premência do incontrolável

TPOC

• Não há pensamentos intrusivos, imagens, impulsos

• Não há comportamentos repetitivos

• Um padrão mal-adaptativo duradouro e disseminado de

perfeccionismo excessivo e controle rígido.

• Diagnosticar ambos SN
SOCIAL

• Na interação...

• Sintomas físicos

• Assintomático sem interação

• “Sempre” há crítica

• Pode suportar às custas de sofrimento

PÂNICO

• Obrigatoriedade de Ataques espontâneos

• Ataques desencadeados por obsessões. Podem parecer
espontâneos. PESQUISAR OBSESSÕES!!!

• Comportamentos supersticiosos são comuns no pânico

(talismãs, não usar certas cores...).
Tentativa mágica de controlar as crises.

• Obsessivo pode se isolar em casa num comportamento

esquivo muito semelhante ao do agorafóbico grave.
TAG

• Ansiedade: disseminada, dura mais e não há

precipitantes. TOC: fácil evocabilidade dos
sintomas

• Para ser TAG – expectativa/preocupação

interfere na tarefa e deve haver sintomas
físicos (inquietação/sensação de nervos à flor
da pele...), não necessários no TOC
TAG

• TOC: as ideias (obsessões) são inadequadas, sob

forma de: pensamentos, impulsos ou imagens

• Preocupação muda de foco no curso. Poblemas que

estão por vir, a anormalidade é o excesso de
preocupação

• Conteúdos cognitivos realísticos – problemas reais do

dia-a-dia, sem caráter mágico ou rituais.
TAG

• Adulto: trabalho, saúde dos filhos, desgraças com filhos,

finanças...
• Crianças: competência e desempenho

(...)
• TAG: Não consegue controlar a preocupação. TOC:
também não consegue controlar as compulsões
HIPOCONDRIA

• TOC: medo de adoecer (ex. contaminação) ou há

dúvida sobre estar ou não doente (e preocupação em
contaminar outras pessoas).

• HIPOCONDRIA: suspeita ou crença de já estar

gravemente enfermo, pela interpretação errônea de
sinais e sintomas.
ESPECÍFICA

• Objeto ou situação (voar, altura, animais, injeção,

sangue)

• Evita ativamente ou suporta com extrema

ansiedade/sofrimento

• Na presença, resposta imediata – medo ou ansiedade

FOBIAS

• Se medo ou ansiedade = resultado de obsessões = TOC

• Se explicados por TP (situações agorafóbicas), TEPT (eventos
traumáticos), TOC (obsessões) ou TAS (situações sociais)- excluir
FE

Ex: Medo de sangue por pensamentos obsessivos de contaminação.

Medo de dirigir por imagens obsessivas de causar ferimento em
outros
TEPT

• Também há pensamentos e imagens mentais repetitivas

indesejáveis. Mas sempre relacionados ao trauma e sem rituais.

• Comportamento esquivo pode ser mais dificilmente diferenciados.

TOC pode iniciar após evento traumático.

• Não diagnosticar TAG se TEPT explicar a ansiedade.

TD

• Delírio somático – hipocondríaco, de infestação parasitária, de mau

cheiro corporal e de dismorfia.

• Também: Rituais de lavagem e verificação

• Também: Insight pobre

• Também: Sem deterioração da personalidade

Freud?
Grau de preocupação com agressividade ou limpeza

• TOC foi cunhado como neurose obsessivo-compulsiva, sendo

considerado uma regressão da fase edipiana à fase anal
do desenvolvimento.
• Ameaçados com ansiedade pela retaliação a impulsos
inconscientes ou pela perda do amor de um objeto, pacientes com
TOC retraem-se da posição edipiana e regridem a um estágio
emocional intensamente ambivalente associado à fase anal.
• A ambivalência é conectada ao desdobramento da fusão fluida
entre os impulsos sexuais e agressivos característicos da fase
edipiana. A coexistência de amor e ódio pela mesma pessoa
deixa o indivíduo paralisado com dúvida e indecisão.
VISÃO CLÁSSICA x ATUAL

• ESQUIROL, depois FREUD: reconhecem seu comportamento

como excessivo – questionável hoje.
• BLEULER apud Ballerini: obsessivos lutam contra a ideia,
psicóticos lutam pela ideia.

• INSEL e AKISKAL: possível flutuação de obsessões para delírios >

“psicose obsessiva”. Obsessões tão intrusivas > “pseudo-
alucinações auditivas”.
• 10-20% - Psicose psicogênica ou Reativas transitórias. Psicoses
emergem frequentemente. Podem existir dentro de um espectro
TOC primário
 CAPACIDADE CRÍTICA – DELIRANTE?

• Rosen apud Dowling: obsessões transformadas em delírios:

• 1) ideia, inicialmente própria, passa a ser considerada como inserida na mente

• 2) ideia passa a ser atribuída a outra pessoa (persecutoriedade)

• 3) perda de insight, ideia passa a ser verdadeira

OBSESSÕES -> DELÍRIOS

• Luta interna (resistência) contra a ideia obsessiva é

abandonada por 2 modos:

• 1) afetivo – medo de contaminação -> delírio de culpa

por ter contaminado alguém

• 2) paranoide – dúvida de ter feito algo repreensível ->

delírios persecutórios por realmente ter cometido
CAPACIDADE CRÍTICA

• Variados graus de convicção (crítica ou insight)

• Maior comprometimento no tipo somático

• Osaka e cols. (Egito) – grau de insight: prejuízo:

• Leve 26%
• Moderado 50%
• Grave 14%
CID 10 – obsessões e compulsões

• entram na mente de uma forma estereotipada

• angustiantes
• tenta resistir
• reconhecidos como pensamentos do próprio indivíduo
• Involuntários

• comportamentos estereotipados
• não são em si mesmo agradáveis ou úteis
• reconhecido como despropositado ou ineficaz
• tenta resistir
6B20 Obsessive-compulsive disorder

• CID 11

• Obsessions are repetitive and persistent thoughts, images,

or impulses/urges that are intrusive, unwanted, and are
commonly associated with anxiety.

• Compulsions are repetitive behaviors including repetitive

mental acts that the individual feels driven to perform in
response to an obsession, according to rigid rules, or to achieve a
sense of ‘completeness’.
TOP 4 - KAPLAN

• 1 - Contaminação. Lavagem. (AIDS, sujeira,

radioatividade)

• 2 - Dúvida patológica. Verificação. Culpa.

• 3 - Pensamentos intrusivos (“Fobia de Impulso”).

Agressivo ou sexual. Sem querer ferir, matar, prejudicar,
se matar, fazer algo proibido (xingar, furtar, assediar).
Evitam manusear facas, ficar sozinho, p. ex.
Risco de suicídio.
TOP 4 – KAPLAN

• 4 - Simetria. Ou precisão, que pode levar a uma

compulsão de lentidão. Horas para terminar refeição,
fazer barba.
Se ler uma palavra “ruim” (azar, doença, morte...), ler
outra que contrária que “anule” (sorte, saúde, vida...)

• SOMÁTICAS: doenças não contagiosas, aparência física.

Autoexame.
OUTRAS... (CLÍNICA DO TOC)

• RELIGIOSAS: pecado. Evitar mentir

• NEUTRAS: sons, músicas, palavras intrusivas ou

imagens. Contar, orar (atos mentais)

• COLECIONISMO: necessidade de acumular.

Incapacidade de se desfazer
CLÍNICA - TOC

LENTIDÃO OBSESSIVA PRIMÁRIA

• Apresentação incomum do TOC

• Presença de indecisão, ruminações e rituais (explícitos ou
encobertos), responsáveis pelo comportamento observável de
lentidão (por temerem cometer erros ou causar problemas aos
outros)
• Dificuldade em articular cognitivamente ou explicitar as
consequências temidas
• Ex: Lento ao se vestir
ANSIEDADE NO TOC (CLÍNICA)

• Avaliação exagerada de risco, fragilidade extrema diante

dos perigos do mundo.

• “será”, “e se”

• Ganhadores da “loteria do azar”

ANSIEDADE NO TOC

Equação da Avaliação de Risco

(VanOppen e Arntz, 1994)

RISCO = PROBABILIDADE x CONSEQUÊNCIA

ANSIEDADE NO TOC

• Rasmussen e Tsuang: 3 características fundamentais da

fenomenologia:

• AVALIAÇÃO EXAGERADA DE RISCOS

• DÚVIDA PATOLÓGICA

• SENSAÇÃO DE INCOMPLETUDE
ANSIEDADE NO TOC

• ESQUERDA: MAIS ANSIEDADE – “loteria do azar”, “e se”, “será”,

esperam pelo “pior”. Garantir segurança, exatidão e proteção

• DIREITA: sensação de incompletude (“não finalização”).

Ordenação, simetria, colecionismo, Lentidão Obsessiva Primária.
Semelhante a Tourette (repetir o tique até sentir “completo”)
CLÍNICA - TOC

AVALIAÇÃO ANORMAL DE RISCOS

• “loteria do azar”, “e se”, “será”, esperam pelo “pior”
• Comorbidade Tx. Ansiedade (TP, TAS, TAG). Personalidade
dependente e evitadora
RITUALIZADORES PUROS
• Tensão -> realização de atos até sensação de completude. Ficou
correto, “legal” ou “como deve ser” (just right sensation)
• Alta comorbidade com Tiques/Trourette, Tricotilomania e onicofagia.
Traços compulsivos de personalidade
• Pode haver compulsões sem obsessões. Executar para alívio sem
temor específico ou cognição estruturada associada
CLÍNICA - TOC

DÚVIDA PATOLÓGICA

• Incapacidade de se certificar ou de saber

• Ubíqua

• “loucura da dúvida” (folie de doute)

• Tranquei o carro? Lavei bem o arroz?

• Será que são heterossexuais?
• Será que não mataram alguém sem querer?
CLÍNICA - TOC

CULPA
Poder decisivo de provocar ou prevenir consequências
indesejáveis + superestimação da chance de ocorrência

• Responsabilidade. Voltados para um passado de culpa (dúvida e

medo de prejudicar ou matar alguém).
• Ameaça constante para os outros. (“fiz algo a alguém”)

• Futuro ameaçador. Mais sensação de fragilidade e vulnerabilidade

(fobias, temores de contaminação e da própria morte).
• Ameaçados. (“se não me prevenir, posso...”)
CLÍNICA – TOC (FREUD, TALLIS).
COGNIÇÃO
CULPA: Transtornos de Ansiedade x TOC
Ambos: Ruminações sobre eventos catastróficos futuros

• Responsabilidade. Fusão psicológica entre pensamento e ação.

• Acreditam que se pensarem algo ruim resultará naquilo.

• Limites entre mundo mental e real comprometido.
• Pensar e agir equivalem
• Supressão da própria sensação de raiva ou sua expressão, para
“evitar fatalidades”
(O’Connor, Robillard).
COGNIÇÃO – LÓGICA E CIÊNCIA
• Processos cognitivos de inferência – peculiaridades que
claramente diferem dos ansiosos, fóbicos e depressivos

• Categorização seletiva: “sujeira” = só poeira e gordura,

mas não lama ou excrementos (valores morais e bases
ilógicas)

• Ficção. Leis da ciência e o que seus olhos vêem não são

levados em consideração.
(O’Connor, Robillard).
COGNIÇÃO – LÓGICA E CIÊNCIA
• Ameaças são intangíveis. Fóbicos temem o que podem
ver

• Ritual e teste de realidade antagônicos.

• Cessa só com exaustão ou razões supersticiosas (número “x” de vezes ou “o
suficiente”)

• Preocupações obsessivas – leis de inferência próprias.

Outras atividades diárias – padrão normal.
• Certificar de que fechou o carro, mas dirige tranquila e
normalmente até o trabalho.
CLÍNICA – TOC (MARCA REGISTRADA)

• Sofrimento!
• Contradições!
• Culpa!
• Vergonha!
• Escravização auto-imposta!
• Atitudes admitidas como absurdas, mas inevitáveis!

• “ANANCÁSTICO” => INEVITABILIDADE, IMPOSSIBLIDADE

DE ESCAPAR, FALTA DE LIBERDADE EXTREMA
(do grego ananke: força e fatalidade)
CLÍNICA – TOC (MARCA REGISTRADA)

• Contramundo pseudomágico = supressão do inócuo, do

óbvio e do natural

• Mundo estreito e monótono

• Sem misericórdia e sem graça, por...

• ...imutabilidade rígida e regulamentação implacável

AMARELO AZUL VERMELHO VERDE
DESENVOLVIMENTO

• Nos Estados Unidos, a idade média de início do

TOC é 19,5 anos, e 25% dos casos iniciam-se até
os 14 anos de idade.

• O início após os 35 anos é incomum, mas ocorre.

DESENVOLVIMENTO

• Indivíduos do sexo masculino têm idade mais precoce de

início do que os do sexo feminino: cerca de 25% dos
homens têm o transtorno antes dos 10 anos.

• O início dos sintomas é geralmente gradual; entretanto,

um início agudo também tem sido relatado.
CURSO

• Quando o TOC não é tratado, seu curso é, em geral,

crônico, frequentemente com os sintomas tendo
aumentos e diminuições de intensidade.

• Alguns indivíduos têm um curso episódico, e uma minoria

tem um curso de deterioração.

• Sem tratamento, as taxas de remissão em adultos são

baixas (p. ex., 20% para aqueles reavaliados 40 anos
depois).
CURSO

• O início na infância ou na adolescência pode fazer o TOC

permanecer durante a vida inteira. No entanto,

• 40% dos indivíduos com início do transtorno na infância

ou na adolescência podem experimentar remissão até o
início da idade adulta.

• O curso do TOC é com frequência complicado pela

concomitância de outros transtornos (ver a seção
“Comorbidade” para esse transtorno).
CLASSIFICAÇÕES
CID 10 F4x = Transtornos neuróticos,
relacionados ao estresse e somatoformes

• CID 10 F42.x. Já o incluía fora do Capítulo de Transtornos ansiosos

ou fóbicos.
DSM 5

• DSM-5 moved OCD out from under the Anxiety Disorder

section, into a new category: Obsessive Compulsive and
Related Disorders and added two new specifiers.

• Specifically a modification of one specifier (insight) and

the addition of a new tic specifier.

• DSM-5 redefined obsessions and recognizes the

importance of avoidance and thought stopping beyond
compulsions as other strategies to deal with obsessions.
CID 11 CAPÍTULOS

• Anxiety or fear-related disorders

• Obsessive-compulsive or related disorders
• Feeding or eating disorders
• Disorders due to substance use or addictive
behaviours
• Impulse control disorders
CID 11 ANSIEDADE – NADA NOVO

• CID 11 Anxiety or fear-related disorders (BlockL1-6B0)

• 6B00 Generalized anxiety disorder

• 6B01 Panic disorder
• 6B02 Agoraphobia
• 6B03 Specific phobia
• 6B04 Social anxiety disorder
• 6B05 Separation anxiety disorder
• 6B06 Selective mutism
CID 11 TOC – REFERÊNCIA OLFATÓRIA?

• CID 11 Obsessive-compulsive or related disorders

(BlockL1-6B2)

• 6B20 Obsessive-compulsive disorder

• 6B21 Body dysmorphic disorder
• 6B22 Olfactory reference disorder
• 6B23 Hypochondriasis
• 6B24 Hoarding disorder
• 6B25 Body-focused repetitive behavior disorders
CID 11 COMPORTAMENTOS ADICTIVOS

• CID 11 Disorders due to addictive behaviours (BlockL2-6C5)

• 6C50 Gambling disorder

• 6C51 Gaming disorder
CID 11 TCI

• CID 11 Impulse control disorders (BlockL1-6C7)

• 6C70 Pyromania
• 6C71 Kleptomania
• 6C72 Compulsive sexual behaviour disorder
• 6C73 Intermittent explosive disorder
DISCUSSION

• Our data on the high rates of tics in OCD, for

example,
• support the DSM-5 proposal to have a subtype
of tic-related OCD;
• individuals with OCD and tics often have
• earlier onset of OCD, are more likely to be male, and may
be less likely to respond to standard first line
treatments [[38]
FDA – Revisão New England 2017
ARTIGO... REFERÊNCIA

• P. L. du Toit, J. van Kradenburg, D. Niehaus, and D. J. Stein,

Comparison of obsessivecompulsive disorder patients with and
without comorbid putative obsessive-compulsive spectrum
disorders using a structured clinical interview, Compr Psychiatry, 42
(2001), pp. 291300.