You are on page 1of 43

Guías 2017 de la Sociedad Europea de

Cardiología para el tratamiento pacientes que


se presentan con síndrome coronario agudo
con elevación del ST.
Aspectos esenciales
Se trata de paciente masculino de 68 años de edad el cual cuenta con los siguientes
antecedentes:

Antecedentes heredofamiliares: Ambos padres finados por


complicaciones de diabetes.

Personales no patológico: Tabaquismo de 20 años a razón de 2


cajetillas por dia, suspendió hace 10 años. Alcoholismo durante 20 años, cada fin de semana 3
cervezas sin llegar a embriaguez. Niega toxicomanías, niega alergias, niega convivencia con
personas con tuberculosis.

Personales patológicos: Diabetes Mellitus tipo 2 de 25 años de


diagnóstico en tratamiento con Metformina 850 mg VO cada 12 horas. Mal apego, sin control.
Hipertensión Arterial Sistémica de 25 años de diagnóstico en tratamiento con enalapril 10 mg vo
cada 12 horas.
Antecedente de apendicetomía a los 23 años de edad. Niega fracturas y hospitalizaciones
previas.
Motivo de
consulta:
Dolor precordial.

Refiere inicia su
padecimiento 2 días previas
a su ingreso al presentar
dolor precordial opresivo
irradiado a mandíbula y
brazo izquierdo
acompañado de náusea,
diaforesis y disnea de 15
minutos de duración el
mayor dolor, presentó
mejoría sin embargo dicho
episodio se repitió en 2
ocasiones ( último hace 15
minutos)
Usted lo recibe:
• TA : 150/70 mmhg, FC de 88 lpm, FR 20 rpm, diaforético, ansioso; 89% 21%. ruidos
cardiacos rítmicos, sin soplos; crépitos bibasales.

• Le solicita un EKG y una radiografía de tórax:


1. ¿Cómo se define síndrome coronario agudo?
Es un espectro clínico de manifestaciones
que engloban Infarto agudo al miocardio
con elevación del ST, sin elevación del ST y
agina inestable.
Guías 2017 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario CON
elevación del ST: aspectos esenciales.

1. Definiciones, epidemiología y fisiopatología.

Síndrome Coronario
Agudo
La sospecha siempre comienza
con:

Dolor torácico

Placa Ateromatosa
Estable VS Inestable
Guías 2017 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario CON
elevación del ST: aspectos esenciales.

Patología Vs Angiografía
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Historia Natural de Ruptura


de una placa
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

¿Cómo se clasifican los


Síndromes Coronarios
agudos? ANGINA NSTEMI STEMI

NECROSIS ( NO
DEFINICIÓN ISQUEMIA SIN NECROSIS NECROSIS TRANSMURAL
TRANSMURAL)

BIOMARCADORES
BIOMARCADORES POSITIVOS
NEGATIVOS
DIAGNÓSTICO

SIN ELEVACIÓN DEL ST ELEVACIÓN DEL ST

REPERFUSION
TRATAMIENTO INVSIVO O CONSERVADOR SEGÚN EL RIESGO
INMEDIATA
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

¿Cuál es la diferencia entre un


infarto con elevación del ST vs un
infarto sin elevación del ST?

La obstrucción acentuada y total


de la arteria coronaria culpable.

1. Con elevación 2. Dolor torácico


persistente del st agudo sin elevación
persistente del st
¿CUÁL ES EL
DIAGNÓSTICO
DEL PACIENTE?
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL ST EN CARA
ANTEROSEPTAL

CON ELEVACION DEL ST SIN ELEVACIÓN DEL ST


Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

EKG

Sin elevación
persistente del ST

• Elevación
transitoria
• Depresión
persistente o
transitoria del ST
• Inversión de la
onda T
• Ondas T planas
• EKG normal (1/3)
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

STD

J point
¿Cuáles son los criterios para decir que el ST
está elevado?
• ≥ 2 mm of ST segment elevation in 2 contiguous precordial leads in
men (1.5 mm for women)
• ≥ 1mm in other leads( NO V2 O V3) (2 contiguous)
• In addition to patients with ST elevation on the ECG, two other groups
of patients with an acute coronary syndrome are considered to have an
STEMI:
• those with new or presumably new left bundle branch block
• those with a true posterior MI
• An elevation in the concentration of troponin or CK-MB is required for
the diagnosis of acute MI
•Septal: V1 and V2
•Anterior: V3 and V4
•Lateral: V5 and V6
•Anteroseptal: V1-V4 LOCALIZACIÓN DEL
•Anterolateral: V3-V6 INFARTO
•Extensive anterior: V1-V6
•Inferior: II, III, aVF
•High Lateral: I, aVL
•Posterior: tall R wave and ST
depression in V1-V2
¿Cuáles son las manifestaciones
clínicas?
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Clínica Presentación atípica


• Dolor anginoso > 20 minutos en reposo • Dolor abdominal en epigastrio
• Angina de Novo • Disnea aislada
• Angina Postinfarto. • Síntomas sugestivos de digestión.
• Otras presentaciones incluye: dolor abdominal, disnea, síncope, diaforesis;
• Generalmente existe mejoría con nitratos.

• Anemia, infección, inflamación, fiebre,


Condiciones que exacerban la clínica:trastornos tiroideos
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Síntomas Cualquier
atipicos síntoma
Atípica Típica
(no dolor típico
torácico) (dolor
torácico)
Tiempo promedio desde el 7.9 5.3
Pacientes 74.2 66.9 inicio de síntomas y la
mayores presentación (horas)
(edad
promedio)
%diagnosticado como IAM al 22.2% 50.3%
Mujeres 49.0% 38.0% ingreso

% tratamiento reperfusión 25.3% 74.0%


Diabetes 32.6% 25.4%

ICC Previa 26.4% 12.3% Mortalidad intrahospitalaria 23.3% 9.3%


Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Exploración Física
• Soplo de novo ( ingurgitación mitral) se asocia un pobre pronóstico.
• Se debe explorar en búsqueda de datos clínicos de dolor torácico de origen NO CARDIACO, o
patologías extracardiacas *
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

5-10% IAM C EST


DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL 15-20% IAM S EST
DEL DOLOR
TORÁCICO EN
10% ANGINA INESTABLE
URGENCIAS.

50% ENFERMEADES NO CARDIACAS


Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Evaluación no invasiva
por imagen• En aquellos pacientes con troponinas negativas, ausencia de
dolor torácico se recomienda realización de Ecocardiograma
Estrés, este estudio presenta un alto valor predictivo
negativo para isquemia
• Se recomienda realización de Resonancia magnética
cardiaca ( para evaluar la perfusión y anormalidades de la
pared)
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Una vez con la clínica…


Elevación persistente del ST ( > 20
min), lo cual refleja una oclusión

La sospecha siempre comienza


con:
1 coronaria total. La base del
tratamiento es la reperfusión
inmediata.

Dolor torácico EKG


Sin elevación persistente del ST :
10 min • Elevación transitoria

el ECG puede ser normal en más de un tercio de los pacientes


2 • Depresión persistente o
transitoria del ST
• Inversión de la onda T
• Ondas T planas
• EKG normal ( mas de un tercio
de los pacientes)
¿Bloqueo de
rama izquierda?
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

Posteriormente…

Determinación de Biomarcadores (IC)


Troponinas Cardiacas
• La elevación de la troponina I mas de 5 veces su valor superior tiene mas del 90% de valor
predictivo positivo para el diagnostico de IAM.
• La elevación de tres veces únicamente el 50 a 60%
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

EKG
Troponina
s
• Se eleva desde
la primera hora.
• (TNI)
• La CK-MB y la
Copeptina tiene
relevancia
clínica.
Guías 2015 de la Sociedad Europea de Cardiología para el tratamiento pacientes que se presentan con síndrome coronario agudo
sin elevación persistente del ST: aspectos esenciales.

¿Qué otras condiciones


elevan las troponinas?
¿Cuál es el manejo inicial?
¿A cuáles pacientes le
realizaremos
intervención coronaria
percutánea?
La ICP primaria es el
tratamiento de
reperfusión preferido
para los
pacientes con
IAMCEST en las
primeras 12 h tras el
inicio de los síntomas,
siempre que se pueda
realizar rápidamente
(120 min desde el
diagnóstico de
IAMCEST) por un
equipo con
experiencia.
Puntos a considerar
• El tratamiento de reperfusión está indicado para todo paciente con
síntomas de isquemia de duración ≤ 12 h y elevación persistente del
segmento ST.
• La estrategia de ICP primaria es más recomendable que la fibrinolisis
siempre que se realice en los plazos indicados.
• Si la ICP primaria no se puede realizar en los plazos recomendados
tras el diagnóstico de IAMCEST, se recomienda la fibrinolisis en las
primeras 12 h tras la aparición de los síntomas para los pacientes sin
contraindicaciones.
<12 horas síntomas <12 horas síntomas

HRPV HEMODINAMIA

TROMBOLISIS ICP
ICP DE RESCATE ( <50% DE RESOLUCION DEL ST
A LA HORA) , DOLOR TORACICO PERSISTENTE,
INESTABILIDAD HEMODINAMICA
¿Y SI YA PASARON MÁS DE 12
HORAS?
• INESTABILIDAD HEMODINAMICA
• ARRITMIAS POTENCIOALMENTE MORTALES
• SÍNTOMAS COMPATIBLES CON ISQUEMIA
En pacientes asintomáticos no esta
indicada la ICP posterior a 48 horas de la
presentación
Farmacoterapia
perioperatoria:

• Inhibidor del P2Y

• Aspirina

• Anticoagulación
Enoxaparina 1 mg kg cada 12 horas