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Convulsiones

Luis Carlos Perez Ruiz


9-7
• Episodio de función neurológica anormal causada por descarga
eléctrica inapropiada de las neuronas cerebrales.

• Homeostasis de la actividad glutaminérgica (excitatoria) y γ-


aminobutírico (inhibitoria)

• Convulsiones primarias o idiopáticas. Las convulsiones


secundarias o sintomáticas son una consecuencia de una
condición neurológica identificable.

• La estimulación eléctrica del cerebro, las drogas potenciadoras


convulsivas, los trastornos metabólicos profundos o un fuerte
golpe en la cabeza pueden causar convulsiones reactivas en
individuos normales.

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Convulsión provocada tiene un evento precipitante
agudo dentro de los 7 días posteriores al incidente

Convulsión no provocada no tiene un factor


precipitante agudo o puede resultar de un incidente
muy remoto

Estado epiléptico es la actividad convulsiva durante


≥ 5 minutos o dos o más convulsiones sin
recuperar el conocimiento entre las convulsiones

Estado epiléptico refractario es la actividad convulsiva


persistente a pesar de la administración intravenosa de
cantidades adecuadas de dos agentes antiepilépticos

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Clasificación de las convulsiones
Convulsiones generalizadas (la conciencia siempre se pierde)
• Convulsiones tónico-clónicas (grand mal)
• Ausencia convulsiones (petit mal)
• Otras (convulsiones mioclónicas, tónicas, clónicas o atónicas)

Convulsiones parciales (focales)


• Simple parcial (sin alteración de la conciencia)
• Complejo parcial (discapacidad de la conciencia)
• Convulsiones parciales con generalización secundaria (marcha Jacksoniana)

Sin clasificar (información inadecuada)

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Convulsiones generalizadas
• Activación casi simultánea de toda la
corteza cerebral, tal vez causada por
una descarga eléctrica en el interior
del cerebro y se extiende hacia
afuera.

• La pérdida de conciencia puede ser la


única manifestación clínica de la
convulsión, o puede haber una
variedad de manifestaciones motrices
(por ejemplo, posturas tónicas,
sacudidas clónicas del cuerpo y
extremidades).

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Convulsiones tónico-clónicas
generalizadas (grand mal)
La fase tónica
disminuye, se
produce un
El paciente se
Se vuelve rígido temblor cada vez
Apneic durante queda flácido e
(fase tónica), el mayor que
este período y Orinan y pueden inconsciente, a
tronco y las evoluciona hacia
pueden ser vomitar. menudo con
extremidades se una sacudida
cianóticos respiración
extienden, cae. simétrica rítmica
profunda y rápida.
(clónica) del tronco
y de las
extremidades

60 a 90 segundos; la conciencia vuelve gradualmente, y la confusión postictal, las


mialgias y la fatiga pueden persistir durante varias horas o más

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Crisis de ausencia (petit mal)
Confundidos o
El ataque cesa
retirados, y la
bruscamente, y los
actividad actual cesa.
Breves, los pacientes pacientes suelen
Temblar los párpados.
de repente reanudar actividad
Pueden no responder
desarrollan alteración previa sin síntomas
a la voz u otras
de la conciencia, pero postictal. Los
estimulaciones y
no hay cambio en el pacientes y los
pueden exhibir
tono postural testigos pueden no
movimientos
ser conscientes de
involuntarios o perder
que algo ha sucedido.
continencia

En niños en edad escolar. Los ataques pueden ocurrir


con tanta frecuencia como 100 o más veces al día y
puede resultar en un rendimiento escolar deficiente.
Usualmente se resuelven cuando el niño madura.
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Convulsiones parciales (focales)

Se deben a descargas eléctricas que comienzan en


una región localizada de la corteza cerebral. La
descarga puede permanecer localizada o puede
extenderse para involucrar regiones corticales
cercanas o toda la corteza. (secundarias a lesión)

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Simple parcial (sin alteración de la
conciencia)
La convulsión permanece localizada, y la conciencia y
la actividad mental no se ven afectadas.
Movimientos tónicos o
clónicos unilaterales
Síntomas visuales
limitados a una
sugieren un foco occipital
extremidad sugieren un
foco en la corteza motora

Alucinaciones olfativas o
gustativas sugieren un
foco en el lóbulo
temporal medial

Auras, son a menudo los síntomas iniciales


de losTintinalli’s
ataques Emergency Medicine 8th edition
Convulsiones parciales complejas
• Golpe de labios, juguetear con ropa
Automatismos o botones, o repetir frases cortas

Convulsiones focales en
• Sensación de "mariposas" que se las que la conciencia o la
Viscerales elevan desde el epigastrio actividad mental se ven
afectadas.
Se denominan
• Olfativas, gustativas, visuales o convulsiones del lóbulo
Alucinaciones auditivas. temporal
Diagnosticadas
erróneamente como
Distorsiones problemas psiquiátricos
de la • Visual, el tiempo y la memoria
percepción

Síntomas • Miedo, paranoia, depresión, elación


afectivos o éxtasis
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Presencia de un aura
Historia de los detalles del precedente, inicio abrupto o
Determinar si el episodio fue ataque del paciente y de los gradual, progresión de la
realmente una convulsión espectadores que actividad motora, pérdida de
presenciaron el ataque control intestinal o vesical,
presencia de lesión oral

Actividad fue localizada o Duración del episodio y


generalizada y simétrica o determine la presencia de
unilateral confusión postictal o letargo.

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Determine el contexto clínico del episodio

Epiléptico conocido No hay antecedentes de convulsiones

Aclare el patrón de convulsión basal. Si  Lesiones inexplicables


el ataque es consistente con el patrón de  Mordedura nocturna de la lengua o
convulsiones anterior, identifique los enuresis sugieren ataques previos
factores precipitantes : no reconocidos o no reconocidos.
 Lesiones en la cabeza recientes o
remotas.
 Dosis perdidas de medicamentos  Episodio similares.
antiepilépticos Alteraciones  El dolor de cabeza persistente,
recientes en la medicación sugiere patología intracraneal.
 Privación del sueño  El embarazo o parto reciente,
eclampsia.
 Aumento de la actividad
extenuante  Anormalidades metabólicas o
 Infección electrolíticas, hipoxia,
 Alteraciones electrolíticas enfermedades sistémicas,
 Consumo o el retiro de alcohol o coagulopatía o anticoagulación,
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sustancias. exposición a toxinas, fármacos y
EXAMEN FÍSICO

Examen neurológico
Post-convulsión, completo y dirigido.
Laceraciones de la
Inmediatamente centrar el examen Luxación posterior Seguir de cerca el
lengua y la boca, la
signos vitales y una inicial en la del hombro es una nivel de conciencia
fractura dental y la
determinación de comprobación de lesión que es fácil y la mentalidad
aspiración
glucosa las lesiones (cabeza, pasar por alto
pulmonar
columna)

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Diagnostico
diferencial
Jorge Luis Arvizu Cobo
9-7
El término pródromo se
deriva del
latín pródromus y del
griego pródromos que
significa, precursor de un
• Sincope: presenta síntomas prodroma,
evento. como
mareos,
diaforesis, náuseas y "visión del túnel“.
• El síncope se puede asociar a lesión, a la
incontinencia, o aún a la actividad tónico-clónica
breve.
• La recuperación es generalmente rápida, sin
síntomas.

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• Pseudoseizures: son de origen psicogénico y a menudo
se asocian a un trastorno de conversión, trastorno de
pánico, psicosis, trastorno de control de impulso,
síndrome de Munchausen o maduración.
• Los movimientos característicos incluyen el Thrashing
de la cabeza de lado a lado, el empuje pélvico rítmico, y
los movimientos clónicos de las extremidades.
• Las pruebas de laboratorio como el EEG y niveles de
acido láctico hacen distinguir de las verdadera crisis.

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8th edition 8th edition
• Síndrome de hiperventilación: si puede
diagnosticar en base con la historia clínica en la que
revelara la relación con hiperventilación y ansiedad.
• Desordenes del movimiento: distonía, corea,
sacudidas mioclónicas, temblores, o TICs, pueden
ocurrir en una variedad de condiciones
neurológicas.

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Estudios de
laboratorio
• En un paciente con un desorden de
convulsiones que ha tenido una sola convulsión no
provocado, las únicas pruebas que pueden ser
necesitadas son un nivel de glucosa y los niveles
pertinentes de la medicación del anticonvulsivo.

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• Obtener una tomografía
computarizada de la cabeza para
evaluar alguna lesión estructural.
• Debido a que muchos procesos
importantes, como tumores o
anomalías vasculares, pueden no
ser evidentes en estudios sin
contraste, a menudo se necesita
un TC o MRI de seguimiento con
contraste.
• Las radiografías de tórax pueden
revelar tumores primarios o
metastásicos o aspiración.
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• La punción lumbar se indica si el
paciente es febril o
inmunocomprometido o si se
sospecha de una hemorragia
subaracnoidea y la CT principal del
sin contraste es normal.
• Aunque el EEG es muy provechoso,
no está a menudo disponible en la
mayoría del departamento de
urgencias
• El EEG se puede considerar en la
evaluación de un
paciente con estado mental alterado
persistente, sutil estado epiléptico o
estado continuo epiléptico después
de la parálisis Tintinalli’s Emergency Medicine 8th edition
química para la intubación.
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Tratamiento de
convulsiones no
complicadas
• En pacientes con convulsiones
activas se deben aplicar medidas de
apoyo y de protección al paciente.
• Si es posible, girar el paciente
hacia el costado para reducir el
riesgo de aspiración.
• No es generalmente necesario
ventilar a un paciente durante una
convulsión, pero una vez que el
ataque pasa, se debe despejar la vía
aérea.
• La mayoría de las convulsiones se
resolverán dentro de 5 minutos
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Poblaciones
especiales
• La neurocisticercosis es
causada por una infección del
CNS con la etapa larval de la
solitaria tenia solio y es la
causa más común de las
crisis (secundarios)
provocados en países en vías
de desarrollo.
• La forma más común de la
enfermedad es la invasión
parásitaria del parénquima del
cerebro en forma de quiste.
• En el transcurso de uno o dos
años el quiste degenera y se
convierte en fibroso. http://www-
lab.biomedicas.unam.mx/cistimex/s3.html

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• En 80% a 90% de los casos, las
lesiones se resuelven en el plazo
de 3 a 6 meses, dejando al
paciente libre de convulsiones.
• El fármaco cisticida de elección es
el albendazol (15 a 30 mg/kg/día
durante 8 días), por su bajo costo,
mayor permeabilidad de la
barrera hematoencefálica y no
interacción con corticoesteroides,
quedando como alternativa
secundaria el praziquantel (50
mg/kg/día durante 15 días).
http://www-lab.biomedicas.unam.mx/cistime
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• El control de la epilepsia durante
embarazo requiere un
acercamiento multidisciplinario.
• Cuando una mujer más allá de 20
semanas de gestación desarrolla
convulsiones en el ajuste de la
hipertensión, del edema, y de
proteinuria, la condición
es definida como eclampsia.
• El sulfato de magnesio se ha
usado durante mucho tiempo
para tratar la eclampsia con
buenos resultados.

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ESTADO EPILÉPTICO

Karla Isabel Ayala Bustillos


9-7
En pacientes con antecedentes de
convulsiones

Como primer evento epiléptico

Causas:
niveles subterapéuticos antiepilépticos
preexistentes condiciones neurológicas,( infección)
Trauma
hemorragia o apoplejía
accidente cerebrovascular agudo
anoxia o hipoxia
anormalidades metabólicas
alcohol o intoxicación por drogas o retirada
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Una sola convulsión ≥5 minutos de longitud
o
Dos o más convulsiones sin recuperación de la conciencia entre convulsiones

Mas de 5 min Mas de 20 min


Disminución de la expresión y la hipotensión, hipoxia, acidosis
internalización de los receptores del metabólica, hipertermia, y la
ácido gamma-aminobutírico hipoglucemia
Aumento de receptores de glutamina arritmias cardíacas, rabdomiolisis, y
y receptores de N-metil-D-aspartato edema pulmonar
penetración en el SNC de potasio y la
albúmina
Después de 2 horas de actividad convulsiva,
aminoácidos neurotóxicos y de calcio son
liberados en las células, que conduce a
necrosis neuronal permanente y apoptosis
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Estado epiléptico no convulsivo
• Estado de coma
o
• Estado mental anormal o confusión

Diagnostico:
EEG
período postictal prolongado después de una convulsión
generalizada
signos motores sutiles: espasmos, parpadeo
desviación del ojo
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Epilepsia
parcial
ataques tónico-
clónicas focal con el pierna distal
estado de alerta
normal
o el brazo
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Tratamiento de estado epiléptico

Objetivo: el control de
convulsiones tan Examen
pronto como sea
posible y dentro de los
identificación de las
30 minutos de causas potenciales
presentación
control de la vía aérea,
la respiración y la
circulación
tratamiento
farmacologico
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historia centrada y
exploración física hacia las
posibles causas y lesiones
posteriores

Establecer el acceso de gran calibre IV

determinar nveles de glucosa

Administrar solución salina normal, evitando


líquidos IV que contienen glucosa

Tintinalli’s Colocar al paciente con oxígeno, monitor


Emergency
Medicine 8th
cardíaco oxímetro de pulso y capnografía
edition final de la espiración
Estado epiléptico establecido:
considerar la intubación
endotraqueal para la protección de
la vía aérea, la oxigenación y la
ventilación
Evaluación de laboratorio inicial:
incluye glucosa en la sangre, un panel
metabólico incluyendo calcio y Colocar un catéter
magnesio, lactato, y si es apropiado, urinario para supervisar la
producción de orina.
una prueba de embarazo, una pantalla Insertar un tubo
de toxicología, y los niveles de nasogástrico para ayudar
a prevenir la aspiración
anticonvulsivos
No intentar
punción lumbar
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durante el estado
epiléptico
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Benzodiazepinas
• crisis continuas o
(lorazepam,diaze
• muy frecuentes
pam)
• agente de elección inicial
• Puede producir hipotensión, (niños
lorazepam IV pequeños y en pacientes que toman
alcohol, barbitúricos, narcóticos)

acceso IV difícil • gel diazepam rectal o midazolam VO

• iniciarse dentro de los 20 minutos


Fosfenitoína • Contraindicado en bloqueo
auriculoventricular
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estado actividad convulsiva persistente a pesar de la
epiléptico administración IV de dos agentes antiepilépticos
refractario
por lo general es superior a 60 minutos

propofol, midazolam, y barbitúricos como


fenobarbital o pentobarbital en infusiones

Requiere neurologo y cuidados intensivos

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Emergency
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