You are on page 1of 34

JOURNAL READING

EFFECT OF ADHERENCE TO ORAL ANTICOAGULANTS ON
RISK OF STROKE AND
MAJOR BLEEDING AMONG PATIENTS WITH ATRIAL
FIBRILLATION

Disusun Oleh :
Sisca Novita Wulansari

Pembimbing :
dr. Raden Syaiful Anwar, Sp. JP

Latar Belakang
• Dibandingkan dengan warfarin, antikoagulan non vitamin K oral
(NOACs) mempunyai keuntungan, yaitu :
- Kemudahan pemberian dosis,
- Interaksi obat yang lebih sedikit, dan
- Tidak butuh pemantauan terus menerus.

• Terdapat harapan bahwa non-vitamin K antagonis (NOACs)
dapat meningkatkan kepatuhan, karena beban pengobatan
yang lebih sedikit daripada warfarin.

Metode dan Hasil

Sumber Data
• Data dia ambil dari data klaim administrasi data base insuransi
komersial yang besar di amerika serikat, Optum Labs Data
Warehouse, insuransi pribadi dan peserta Medicare Advantage.
• Data berisi informasi kesehatan lebih dari 100 juta peserta
selama 20 tahun terakhir.
• Dengan region geografis yang berbeda di Amerika Serikat
dengan peserta kebanyakan berasal dari selatan dan Midwest.
• Termasuk data tentang rencana pengobatan yang diberikan
oleh dokter, fasilitas dan resep pengobatan.

Populasi penelitian • Mengidentifikasi pasien dewasa dengan fibrilasi atrial yang memulai pengobatan dengan warfarin. dabigatran. rivaroxaban atau apixaban dari 1 November 2010 – 31 Desember 2014. • Indeks pengobatan = Antikoagulan oral pertama • Indeks waktu = waktu pengambilan resep • Pemilihan pasien dengan AF Kriteria Ekslusi: • Pasien tanpa antikoagulan oral pada periode baseline • Pasien dengan penggunaan jangka panjang antikoagulan (3 minggu-12 bulan) .

dan • Region tempat tinggal.Karakeristik Baseline Pasien Setiap peserta dinilai sesuai karakteristik : • Sosioekonomi • Usia • Jenis kelamin • Ras • Pendapatan. .

.Deyo untuk menilai beban komorbiditas • Menggunakan HAS. fungsi liver abnormal. fungsi ginjal abnormal. stroke.BLED untuk mengestimasi adanya hipertensi. usia > 65 tahun.• Menggunakan indeks komorbiditas Charlon. riwayat perdarahan atau predisposisi. penggunaan obat antiplatelet atai NSAID.

termasuk perdarahan gastrointestinal (GI). dan perdarahan di tempat lain. termasuk stroke iskemik dan embolism sistemik. Titik Akhir Primer Titik akhir primer  pertama kali pasien masuk rumah sakit karena : (1) Stroke. (2) Perdarahan mayor. . perdarahan intracranial.

akhir rencana insuransi kesehatan. • Hari mendapatkan antikoagulan berdasarkan waktu pengisian resep dan hari klaim farmasi. Paparan • Pasien diikuti dari indeks waktu  waktu awal terjadinya stroke atau perdarahan. • Menghitung PDC ( Proportion Days Covered ) pada pasien selama follow up  sebagai kepatuhan * Total hari pada saat pasien tidak konsumsi antikoagulan oral sebagai penanda terapi antikoagulan sementara atau permanen. . akhir periode penelitian.

. • Menyimpulkan frekuensi dan presentase serta variabel kontinu sebagai median ( 25 dan 75 persentil) • Menggunakan regresi logistik multivariat untuk memprediksi kemungkinan kepatuhan ( PDC < 80 %) • Menguji interaksi efek antara indeks pengobatan dan risiko baseline pasien dan memasukkanya dalam model akhir. Analisis • Melakukan analisis deskriptif untuk karakteristik baseline pasien.

1 bulan – 3 bulan 4. Kategori waktu tidak konsumsi antikoagulan dikelompokkan kedalam 5 kelompok yaitu : 1.• Menggunakan model multivariat Cox Proportional Hazard untuk memperkirakan efek dari waktu tidak konsumsi antikoagulan pada risiko stroke dan perdarahan. Paparan utama variabel adalah rata-rata kumulatif jumlah hari pasien tidak konsumsi antikoagulan oral.< 6 bulan 5. < 1 minggu 2. 1 minggu – 1 bulan 3. 3 bulan. > 6 bulan .

Sensitivitas • Apixaban dan rivaroxaban memliki waktu followup yang lebih pendek dibandingkan dabigatran  berpotensial menurunkan PDC pada pasien dengan dabigatran karena pasien sering manjadi tidak patuh. • ESC merekomendasikan antikoagulan untuk laki-laki dengan skor CHA2DS2.VASC > 1 Perempuan dengan skor CHA2DS2-VASC > 2. .

Hampir 90% pasien memiliki skor CHA2DS2-VASc ≥2.0 tahun). . hampir sebagian mempunyai resiko perdarahan yang tinggi (skor HAS-BLED ≥3)(Tabel 2).31 Desember 2014. Median waktu follow up adalah 1.1% berkulit putih. (59.1 tahun (IQR 0. (15.6% ) pasien memulai dengan apixaban.5-2. dan (19. dan 79. 56. Median usia: Usia73 tahun (IQR 64-80 tahun).1%) memulai pengobatan dengan warfarin.1%) pasien memulai dengan rivaroxaban. (0.2% adalah laki-laki. Hasil • Karakteristik pasien Kami mengidentifikasi 64.661 pasien yang memulai pengobatan antikoagulan oral antara 1 November 2010 .8%) pasien memulai dengan dabigatran.

.

.

Kepatuhan .

5%).4%.5%) dan dabigatran (38. diikuti dengan rivaroxaban (50. . skor CHA2DS2-VASc ≥4 45. 30.• Sebagian dari (47.5%) pasien NOAC mempunyai waktu ≥80 hari jaminan antikoagulan oral.2% pasien warfarin (P<0.3%). • Apixaban mempunyai presentase pasien patuh paling tinggi yaitu (61. dibandingkan dengan 40.9%).001).35% skor CHA2DS2-VASc 2 atau 3 43. • Presentase kepatuhan lebih tinggi diperoleh pasien resiko tinggi yang patuh pada pengobatan daripada pasien resiko stroke lebih rendah (skor CHA2DS2-VASc 0 atau 1.

Resiko stroke .

.

Laju insidensi setiap 100 tahun manusia adalah 3.Resiko Perdarahan Total 3239 pasien dengan kejadian perdarahan mayor. 70% merupakan perdarahan GI dan 18% perdarahan intracranial. .72 untuk semua perdarahan mayor.

konsisten dengan penelitian sebelumnya. rivaroxaban dan apixaban) dan merupakan penelitian pertama untuk menilai stroke dan resiko perdarahan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan pada era NOAC. • Penelitian ini adalah penelitian pertama yang melaporkan laju kepatuhan dari tiga NOACs (dabigatran.Diskusi • Kekuatan utama dari penelitian ini adalah kekuatan statistic yang berasal dari besarnya jumlah pasien kohort yang diobati menggunakan antikoagulan setiap hari di klinik. . • Penemuan kami adalah peningkatan resiko stroke dihubungkan dengan ketidakpatuhan antara pasien resiko tinggi.

• Peningkatan resiko stroke yang dihubungkan dengan ketidakpatuhan sangat mungkin merupakan hasil dari periode berkepanjangan dari antikoagulan yang inadekuat dan hilangnya proteksi efektif terhadap stroke. kami tidak menemukan efek perdarahan intrakrania pada pasien resiko tinggi. • Menariknya. komplikasi paling menakutkan dari terapi antikoagulan. .

. Kepatuhan pada terapi sangat penting bagi pasien dengan skor CHA2DS2-VASc ≥2.Kesimpulan Kepatuhan terhadap NOACs sangat buruk pada prakteknya. namun mungkin keuntungan tidak lebih banyak daripada efek samping pada pasien dengan skor CHA2DS2-VASc 0 sampai 1.

TERIMAKASIH .

MSc. Nilay D. Sangaralingham. Noseworthy. Victor M.Lindsey R. Peter A. PhD. MPH. ChB. G. Shah. MB. Caleb Alexander. Abraham. MSCE. MD . William Crown. FRCP. Montori. Neena S. Gersh. CRITICAL APPRAISAL • Jenis jurnal : Journal of the American Heart Association • Desain jurnal : Prospective Cohort Study (Observational) • Judul jurnal : Effect of Adherence to Oral Anticoagulants on Risk of Stroke and Major Bleeding Among Patients With Atrial Fibrillation • Penulis : Xiaoxi Yao. PhD. MD. PhD. Bernard J. MS. DPhil. MD. MD.

•P : Pasien dengan Atrial Fibrilasi •I : Kepatuhan Penggunaan Antikoagulan Oral •C : Tidak Patuh Menggunakan Antikoagulan Oral •O : Resiko Stroke dan Perdarahan Mayor Pertanyaan penelitian: “Apakah kepatuhan penggunaan antikoagulan oral berpengaruh terhadap resiko stroke dan perdarahan mayor pada pasien dengan atrial fibrilasi?” .

dari region geografis yang berbeda di Amerika Serikat. penelitian dilakukan menggunakan representative of the data klaim administrasi dari database population? Was everyone insuransi komersial yang besar di included who should have Amerika Serikat.Are the result valid? Was the cohort Ya. Optum Labs Data been? Warehouse. termasuk insuransi pribadi dan peserta Medicare Advantage. Database berisi informasi kesehatan longitudinal lebih dari 100 juta peserta selama 20 tahun terakhir. dengan peserta kebanyakan dari selatan dan Midwest .

where applicable? menghitung proporsi hari yang terjamin (Proportion days covered [PDC]) pada pasien selama follow up sebagai kepatuhan. Kami validated. Hari mendapat antikoagulan ditentukan berdasarkan waktu pengisian resep dan Were the methods for hari klaim farmasi. akhir rencana insuransi kesehatan. dan objective and consistent across mereka dianggap mendapat antikoagulan saat the cohort? Were the tools mengkonsumsi antikoagulan nonindeks. Pasien diikuti dari indeks waktu sampai waktu awal terjadinya stroke atau perdarahan. dan kami menilai total hari pada saat pasien tidak konsumsi antikoagulan oral sebagai penanda terapi antikoagulan sementara atau permanen. atau akhir periode penelitian (31 Desember 2014). . Beberapa pasien berganti pada determining exposure antikoagulan oral nonindeks saat follow up.

dan (2) perdarahan across the cohort? Were mayor.Were the methods for Titik akhir primer adalah pertama kali pasien masuk determining outcome rumah sakit karena (1) stroke. termasuk stroke objective and consistent iskemik dan embolism sistemik. the tools validated. . where perdarahan intracranial. termasuk perdarahan gastrointestinal (GI). Alogaritme berdasarkan klaim digunakan untuk mendefinisikan hasil dan memvalidasi penelitian sebelumnya. dan perdarahan di tempat applicable? lain.

ras. Kami menggunakan skor CHA2DS2-VASc (resiko berdasarkan ada atau tidaknya kegagalan jantung kongestif. hipertensi usia 65-74 tahun. usia > 65 tahun. . fungsi ginjal abnormal. kategori jenis kelamin) untuk menilai resiko stroke pasien pada baseline. usia ≥75 tahun. diabetes mellitus. termasuk usia. fungsi liver abnormal. berdasarkan 9 poin yang mungkin dengan poin yang lebih tinggi mengindikasikan resiko stroke yang lebih tinggi. penggunaan obat antiplatelet atau obat antiinflamasi non steroid.Were the subjects and/or the outcome Tidak disebutkan didalam penelitian assessor blinded to exposure? Have all important Pada setiap pasien. kami menilai karakteristik demografik dan sosioekonomi pada confounding factors saat indeks waktu. riwayat stroke sebelumnya atau serangan iskemik transient[TIA]. pendapatan. stroke. riwayat perdarahan atau predisposisi. penyakit vascular. dan been identified and region tempat tinggal. jenis kelamin kelamin. serta alkoholisme) untuk mengukur resiko perdarahan pada baseline. Kami menggunakan indeks komorbiditas Charlson-Deyo accounted for in the untuk menilai beban komorbiditas secara keseluruhan dan memiliki skor HAS- design and/or analysis? BLED (skema stratifikasi resiko untuk mengestimasi adanya hipertensi.

. Kami mendefinisikan antikoagulan oral pertama sebagai indeks pengobatan dan waktu pengambilan resep sebagai indeks waktu. dabigatran. Kami mendefinisikan 12 bulan sebelum indeks waktu sebagai periode baseline dan membutuhkan bahwa pasien mendapatkan rencana medis dan farmasi pada waktu ini.Was follow up of subjects Kami mengidentifikasi pasien dewasa complete? And sufficiently long? dengan fibrilasi atrial yang memulai pengobatan dengan warfarin. rivaroxaban. atau apixaban antara 1 November 2010 sampai 31 Desember 2014.

66.64.1 tahun.2% pasien between exposure warfarin (P<0. 3-6 bulan: HR 2. kategori jenis kelamin) absolute risk skor ≥ 4 mempunyai resiko stroke yang meningkat apabila mereka tidak reduction (risk mendapat pengobatan antikoagulan ≥1 bulan dibandingkan <1 minggu difference)? (1-3 bulan: hazard ratio [HR] 1.5% dari pasien NOAC mempunyai association proporsi hari yang ditanggung ≥80%. Pada pasien dengan skor CHA2DS2-VASc ≥2.73. ketidakpatuhan tidak dihubungkan dengan perdarahan intrakranial.001).96.001). penyakit vascular. seluruhnya P<0. Pasien dengan CHA2DS2-VASc (resiko berdasarkan and outcome ada atau tidaknya kegagalan jantung kongestif. What were the result? How strong is the Selama median follow up 1. usia ≥75 tahun. P<0. dibandingkan dengan 40. ≥6 bulan: HR 3. . diabetes mellitus. hipertensi usia 65-74 (relative risk)? tahun.001). Pasien dengan skor CHA2DS2-VASc 2 atau 3 mempunyai peningkatan resiko stroke apabila tidak mendapat pengobatan antikoagulan ≥6 bulan (HR 2. 47. riwayat stroke sebelumnya atau What is the serangan iskemik transient.

How precise is the estimate of risk Confidence Interval 95% (confidence intervals)? .

paparan mirip dengan yang terjadi pada might occur in my patient? pasien saya Are there benefits that offset the Ya. How can I apply the results to my patient care? Were the study patients similar to Ya. . penggunaan antikoagulan dapat risks of the exposure? menurunkan resiko stroke dan perdarahan pada pasien dengan resiko tinggi. pasien penelitian mirip dengan pasien my patient? saya Is the exposure similar to what Ya.

TERIMAKASIH .