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ANAMNESIS.
Datos del paciente:
Nombre: Bethzabé Romo Ortíz - Edad: 9 años 3 meses de edad,
Grupo etario: Escolar. -Raza: mestiza.
Fecha y lugar de nacimiento: Pajan Manabí
Lugar de residencia: Pajan Manabí,
Fecha de ingreso 20/06/2018
Madre:
Nombre: María Cristina Ortiz, 35 años. Estado Civil: Soltera. Nacida y reside en
PAJÁN.
Ocupación: Vendedora ambulante. La niña es cuidada por la tía porque la madre
trabaja
Ant. GinecoObstrético: G2 P2 A0 . G1: masculino 12 años G2: femenino 9 años .
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ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES PRENATALES:
Producto de segunda gesta de madre de 26 años. Controles prenatales y ecos no refiere,
aparentemente cursa el embarazo sin complicaciones.
ANTECEDENTES NATALES:
Nace por parto cefálico a término, llanto inmediato, peso: 3680g y talla: 51cm.
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Alimentación: Seno materno durante año y medio, se une a la dieta familiar al año y medio. Desarrollo
psicomotriz: normal.
Vacunas: Completas Dieta: actualmente come 2 veces al día: embutidos, gaseosas, sal y azúcar.
Consume pocos vegetales.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PERSONALES: no refiere
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
A los 3 años 5 meses presenta infección de vías urinarias por Escherichia Coli BLEE.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Madre: Hipertensa arterial
Abuelo Materno: Hipertensión Arterial
Padre: Asmático
Alergias: No refiere Transfusiones: No refiere Grupo sanguíneo: No conoce.
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ENCUESTA SOCIAL:
Hábitos Alimentarios: 2 veces al día Vivienda
de madera
Vive con la madre, hermano y la tía. *La tía la
cuida debido que la madre trabaja como
vendedora ambulante.
Tienen pozos sépticos. *No poseen Agua
potable la obtienen por tanque.
Mascotas: 1 perro y 1 gato.
Emuntorios: Miccional: Aproximadamente 5
veces al día. Defecatorio: 1‐2 veces al día
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• MOTIVO DE CONSULTA:
Fiebre y Disuria
• ENFERMEDAD ACTUAL:
Bethzabé de 9 años 3 meses. Con cuadro clínico de 10 días de
evolución, que inicia con molestias al orinar. La tía refiere que al 6 to
día, la niña presentó dolor al orinar (Disuria), pérdida de apetito
(anorexia) y dolor en hipogastrio por lo cual es llevada a un centro de
salud; Donde los médicos constatan pérdida de peso, pálidez y
astenia, la diagnostican como infección de vías urinarias baja (cistitis
aguda) la envían a casa medicándole paracetamol y ampicilina mas
dieta astringente y cítrica, suero oral (Pedialyte 45) .
En el día 8 de la enfermedad, se empieza a asociar un pico febril de
38.5 ªC, la tía refiere que la niña presentó dolor al orinar mas intenso
con mal olor en la orina; Además presentó dolor abdominal
localizado en ambos flancos y un cuadro emético, por lo que
consultan a Emergencia de este Hospital. Donde encuentran a la
paciente despierta, consciente, orientada; Pálida, decaída y febril; se
procede a realizar un examen físico completo que se describe A
continuación:
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EXAMEN FÍSICO.
Signos vitales: PA: 100/60 FC: 106 FR: 25 T: 38,5 Peso: 25,7Kg Talla: 122 cm
Piel: Pálidez, no cianosis, hipertricosis en espalda mucosas: semihúmedas.
Dentición: con múltiples caries
Tórax: Expansibilidad conservada, simétrico, sin signos de insuficiencia
respiratoria
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos,
Pulmones: Campos pulmonares ventilados, no ruidos sobreañadidos
Abdomen: Blando, depresible, No doloroso a la palpación superficial,
Doloroso a la palpación profunda a nivel de flancos derecho e izquierdO,
RHA: presentes, no visceromegalias
Columna dorsal: Puño percusión de Murphy positiva bilateral
Genitales femeninos: sin alteraciones
Extremidades: Hipertricosis marcada en piernas, hiperflexibilidad articular de
muñecas y tobillos,
Neurológico: Glasgow 15/15, marcha normal, pares craneales sin alteración.
Por hallazgos clínicos y paraclínicos se inicia manejo con antibióticos, y se
decide hospitalizar, se hidrata con líquidos endovenosos y se toman estudios.
Biometría hemática y electrolitos séricos, función renal, examen general de
orina y urocultivo.
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EXÁMENES DE LABORATORIO:
• Cuadro hemático:
• Leucocitos: 13.090
• Neutrófilos 74.6%
• Linfocitos 28.8 %
• Plaquetas: 307.000
• HB: 12.0 Hcto: 33.1 VCM : 70.1 HCM : 23.3
• Electrolitos
• Sodio: 132.5 mmol/l
• Potasio: 3.5 mmol/l Cloro : 105.9
mmo/l
• Función renal: Bun: 2 mg /dl Creatinina: 0.46 mg /dl
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EXAMEN GENERAL DE ORINA:
COLOR: amarillo CÉLULAS EPITELIALES: Moderadas.
ASPECTO: Turbio PROTEÍNAS: Negativos
DENSIDAD: 1025 GLUCOSA: Negativos
PH: 8 HEMATIES: 2 X C
NITRITO: + BACTERIAS: +++
ESTERASA LEUCOCITARIA: + LEUCITOS: 20X C
HEMOGLOBINA: negativo PIOCITOS: 9 XC
UROBILINOGENO: Negativo
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
• PIELONEFRITIS AGUDA.
Tratamiento:
• Ampicilina 100 mg/Kg vo dividido cada 6 horas por 10 días
• Trimetropin Sulfa 10 mg/Kg vo cada 12 horas por 10 días
• Nitrofurantoina 5 – 7 mg/kg vo cada 6 horas por 10 días
Prevención:
• Limpieza de adelante hacia atrás en niñas
• Evitar ropa apretada
• Tomar abundante líquido
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