You are on page 1of 200

Tulburările circulaţiei

sanguine

Prof.Univ.Dr. Mariana Aschie

1
 Desfăşurarea circulaţiei sanguine în condiţii fiziologice
depinde de integritatea morfologică şi funcţională a
aparatului cardio-vascular, precum şi de compoziţia
sângelui circulant.
 În funcţie de caracterele lor dominante, aceste
tulburări pot fi sistematizate în câteva categorii
principale:
– O primă categorie de tulburări circulatorii constă în modificarea
masei sanguine dintr-un teritoriu anatomic. Când masa
sanguină este în exces putem vorbi de hiperemie, iar când
scade, prin reducerea sau suprimarea aportului de sânge
arterial, vorbim de anemie locală sau ischemie.
– A doua categorie de tulburări circulatorii se caracterizează prin
apariţia de procese obstructive vasculare, consecutiv unor
modificări în starea fizică sau în conţinutul masei sanguine. Din
acest grup de tulburări fac parte tromboza şi embolia.
– Un al treilea grup de tulburări circulatorii se caracterizează
printr-o pierdere de masă sanguină din sistemul cardio-
vascular, denumită hemoragie.
2
Hiperemia
 Hiperemia, din grecescul “hiper” = excesiv
şi “haima” = sânge
 Hiperemia se caracterizează prin creşterea
masei sanguine intravasculare dintr-un
anumit ţesut, organ sau teritoriu al
organismului.
 Trebuie deosebită de pletora – creşterea
absolută a masei sanguine, în tot sistemul
circulator.

3
Clasificare
 În funcţie de sectorul vascular afectat, hiperemia
poate fi:
– activă
– pasivă (staza)
 În funcţie de evoluţie, hiperemia activă poate fi:
– acută
– cronică
 În funcţie de evoluţie, hiperemia pasivă (staza)
poate fi:
– recentă
– veche
 În funcţie de teritoriul afectat, hiperemia pasivă
poate fi:
– locală
– regională
– generalizată

4
 Hiperemia poate interesa sectoare vasculare diferite: arterial,
capilar, venos. De remarcat că atât hiperemia arterială, cât şi
hiperemia venoasă sunt însoţite constant de hiperemie capilară.
 Hiperemia activă constă în creşterea masei de sânge în arteriolele şi
capilarele lor eferente şi interesează întotdeauna un teritoriu limitat
din organismul uman. Poate avea un caracter fiziologic sau
patologic.

 Fiziologic apare în multiple situaţii, ca de exemplu:


– În cursul activităţii unor ţesuturi sau organe, ca hiperemia din
efortul muscular, hiperemia mucoasei gastro-intestinale în
perioada de digestie.
– În stări neurovegetative particulare, cum sunt stările emotive.
– În toate aceste condiţii, creşterea masei de sânge se realizează
prin creşterea debitului sanguin arterial şi dilatarea arteriolelor
mici, locale, modificări datorate predominanţei stimulului
neurovegetativ vasodilatator la nivelul arterelor din teritoriul
interesat.

5
Hiperemia activă patologică
 Este cea mai frecventă tulburare circulatorie şi,
spre deosebire de cea fiziologică, este însoţită de
manifestări clinice. Poate fi provocată de factori
multiplii şi variaţi:
 FACTORI FIZICI – energie radiantă, lovire, frecare,
caldură, frig etc.
 FACTORI CHIMICI – alcool, cloroform etc.
 FACTORI BIOLOGICI (exogeni şi endogeni) –
virusuri, germeni microbieni şi toxinele lor etc.
 În aceste condiţii patologice, dilatarea arteriolară
se datorează relaxării musculaturii din peretele
arterial, fie în urma creşterii stimulului vaso-
dilatator, fie a inhibiţiei stimulului vaso-
constrictor. 6
Macroscopic
 hiperemia activă se caracterizează în primul rând
prin colorarea roşie vie a ţesutului sau teritoriului
afectat, datorită excesului de sânge arterial si
capilar, modificare denumită eritem. Hiperemia
activă se însoţeşte de creşterea temperaturii
locale şi de accentuarea amplitudinii pulsului
aterial.
Microscopic
 în teritoriul hiperemiat capilarele sunt dilatate,
pline de hematii, individualizate.
 în funcţie de modul de evoluţie, hiperemia activă
poate fi acută sau cronică.
7
Hiperemia activă acută
 este o tulburare circulatorie reversibilă şi fără
consecinţe. Are semnificaţie anatomo-clinică,
precedând sau însoţind numeroase stări
patologice de natură inflamatorie, ca: hiperemia
mucoasei faringiene în angină, eritemul cutanat
în arsuri, hiperemia conjunctivală, în boli
infecţioase.

Hiperemia activă cronică


 se însoţeste de edem şi tumefiere loco-
regională, deoarece în aceste condiţii se produc
şi modificări ale pereţilor vasculari, secundar
prelungirii duratei tulburării circulatorii şi
hipoxiei consecutive. 8
Hiperemia pasivă sau staza sanguină
 se caracterizează prin creşterea masei sanguine
în vene şi capilare, determinate de încetinirea
şi/sau reducerea cantitativă a fluxului sanguin
venos, în condiţiile unei circulaţii arteriale
normale.
– Staza sanguină poate fi:
 locală - când interesează un organ sau un
teritoriu limitat din organism
 regională – când interesează un teritoriu mai
întins
 generalizată
9
Staza sanguină locală este determinată de
cauze mecanice, care realizează un
obstacol în circulaţia de întoarcere.
Obstacolul venos constă în micşorarea sau
obliterarea lumenului unor ramuri
venoase, datorită fie unor procese
patologice proprii vasului (tromboze,
flebite), fie unor compresiuni extrinseci
care se exercită asupra vasului
(compesiuni determinate de tumori,
cicatrici retractile, aparate gipsate,
pansamente compresive).

10
Staza sanguină regională poate fi determi-
nată de:
 procese patologice proprii venelor mari ce
se asociază cu efecte obstructive
 compresiuni exercitate asupra marilor
vene de către procese tumorale, anevrisme
aortice
 obstacole în calea circulaţiei venoase prin
dezorganizarea localizată a circulaţiei
(ciroza hepatică însoţită de staza portală)
 de natura neuroparalitică (hemiplegii,
paraplegii)
11
 Staza sanguină generalizată apare în
insuficienţa cardiacă decompensată
şi interesează toate organele şi
ţesuturile corpului, cu afectarea
circulaţiei de întoarcere în totalitate.

12
După evoluţie, staza sanguină poate fi
acută sau cronică.
 Staza sanguină acută – organul sau teritoriul
afectat capătă o culoare roşie-violacee,
uniformă, denumită cianoză. Microscopic,
venele şi capilarele sunt dilatate, pline cu
hematii aglutinate, cu colorabilitate inegală, ce
denotă suferinţa celulară produsă de anoxie.
 Staza sanguină cronică – în care teritoriul
afectat prezintă cianoză, tumefiere şi greutate
mărită prin creşterea masei sanguine şi prin
edem. Secundar leziunilor distrofice şi edemului
cronic poate apare scleroza locală.
13
Forme particulare de stază sanguină
în raport cu mecanismul de producere
 Hipostaza (congestia hipostatică) –
− interesează porţiunile declive ale unui organ sau teritoriu
(zonele paravertebrale şi bazale ale plămânilor).
− se datorează acţiunii gravitaţiei asupra masei sanguine
intravenoase, în condiţiile unui sistem venos destins şi este
favorizată de reducerea stratului muscular de la nivelul
peretelui venos ce determină o scădere a capacităţii
contractile a acestuia.
− cedează prin modificarea poziţiei corpului.
 Hiperemia capilaro-venoasă (descrisă de Moon)
apare în asfixii, arsuri şi şocuri anafilactice.
− interesează venele şi capilarele şi este determinată de
atonia pereţilor vaselor.
− se diferenţiază de hipostază prin mecanismul de producere,
în timp ce caracterele macro şi microscopice sunt
14
asemănătoare.
Plămânul de stază
 Apare în afecţiunile cordului stâng (stenoza
mitrală), fiind denumit şi plămân cardiac
Staza pulmonară acută
 Macroscopic – plămânul este mărit de
greutate şi volum, este cianotic, iar crepitaţiile
alveolare sunt diminuate. La secţionare se scurge
o cantitate mare de sânge venos, precum şi lichid
de edem.
 Microscopic – capilarele sunt dilatate, pline de
hematii aglutinate, iar în unele alveole se găseşte
lichid de edem, cu rare celule alveolare şi hematii.

15
Staza pulmonară cronică
 Macroscopic
– plămânul este mărit de greutate şi volum, este cianotic cu zone
brune, consistenţa fiind crescută;
– crepitaţiile alveolare sunt diminuate;
– la secţionare se scurge o cantitate mare de sânge venos,
precum şi lichid de edem;
– ţesutul pulmonar este mai dens, cu zone hipoaerate.

Plămânul este mărit de greutate şi volum,


este cianotic cu zone brune;
-la secţionare se scurge o cantitate mare de
sânge venos.

16
Aspectul microscopic al plămânului de stază
• dilatarea capilarelor şi venelor, care sunt pline cu hematii
• îngroşarea septurilor alveolare şi interlobulare, prin scleroza difuză
• apar depuneri de hemosiderină
• în alveole se găseşte lichid de edem cu hematii sau resturi de hematii
dezintegrate, precum şi numeroase celule alveolare şi macrofage.
• unele macrofage, denumite şi celule cardiace, sunt mărite de volum,
uninucleate sau cu doi-trei nuclei, au citoplasma abundentă şi conţin
granule de hemosiderină de culoare galben-cafenie.
• bronhiile prezintă capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor
epiteliale, precum şi scleroză, predominant peribronşică.

Aspect microscopic de stază pulmonară:


- septurile alveolare apar îngroşate
- intraalveolar se află numeroase macrofage încarcate
Macrofage cu hemosiderină;
- în unele alveole se găseşte lichid de edem, eozinofil
incarcate cu - pereţii alveolari sunt îngroşaţi.
hemosiderina

17
Ficatul de stază
Se produce prin decompensare
cordului drept.
 Macroscopic
– ficatul apare mărit de volum si
greutate;
– suprafaţa este netedă, capsula destinsă,
subţire, transparentă, lăsând să se vadă
culoarea cianotică a parenchimului
hepatic;
– la secţionare se scurge o mare cantitate
de sânge venos.
18
 Ficat muscad:
– parenchimul hepatic prezintă un desen
lobular accentuat (aspect caracteristic
de ficat pestriţ).
– acest aspect este realizat prin existenţa
unor zone punctiforme de culoare
negricios-violacee, ce corespund stazei
centro-lobulare, înconjurate de altele de
culoare brună sau gălbuie, ce corespund
parenchimului lobulilor hepatici.
19
Ficat muscad

Aspect caracteristic de ficat pestriţ


20
Ficat muscad

Se evidenţiază zone punctiforme de culoare negricios-violacee,


ce corespund stazei centro-lobulare, înconjurate de altele de
culoare brună sau gălbuie, ce corespund parenchimui lobulilor
21
hepatici.
 Ficat în cocardă
– în staza prelungită şi intensă în cuprinsul
lobulilor hepatici, zonele de cianoză
confluează înconjurând insulele brune-galbui
de ţesut hepatic. La nivelul lobulului se disting
3 zone:
 centrala, de culoare violacee, corespunzătoare
venei centrolobulare dilatate;
 mijlocie, de culoare gălbui, corespunzatoare
distrofiei grase a hepatocitelor;
 periferica, de culoare brună, corespunzatoare
parenchimului hepatic normal.

22
 Ficat intervertit
– mai persistă doar câteva zone de parenchim hepatic
normal, restul parenchimului fiind atrofic, distrofic sau
necrotic. În stadiile finale, se asociază scleroza
moderată (ciroza cardiacă).

Aspect macroscopic de
ficat intervertit - mai
persistă doar câteva
zone de parenchim
hepatic normal, restul
parenchimului fiind
atrofic, distrofic sau
necrotic

23
Microscopic – leziunile variază în funcţie de
vechimea stazei sanguine
 Ficat muscad
– vena centrolobulară şi capilarele sinusoidale aferente
sunt dilatate, pline cu hematii;
– hepatocitele prezente în imediata vecinătate a venei
centrolobulare apar atrofiate prin compresiune.

Aspect microscopic de
ficat muscad, cu dilatarea
venei centrolobulare

24
Ficat în cocardă
 în zona pericentrolobulară (în vecinătatea venei
centrolobulare) hepatocitele apar atrofiate,
datorită dilatării venei centrolobulare şi
capilarelor sinusoidale.
 în zona mediolobulară, celulele sunt dotate cu
procese metabolice şi oxidative intense, deci
deosebit de sensibile la hipoxie, şi de aceea ele
prezintă cele mai intense leziuni distrofice, sub
forma de distrofie grasă.
 în zona periportală, în care aportul de oxigen este
asigurat, celulele sunt indemne de leziuni şi
prezintă chiar procese de regenerare celulară.

25
Ficat în cocardă

Zona
mediolobulara
Zona
pericentrolobulara

Vena
centrolobulara

Aspect microscopic de ficat în cocardă în care se evidenţiază dilatarea


venei centrolobulare şi leziuni de distofie grasă în zona mediolobulară
26
Ficat intervertit
 se menţine dilatarea venei centrolobulare
şi a capilarelor sinusoide, ceea ce duce la
hipoxie cu atrofie şi distrofie marcată a
hepatocitelor pericentrolobulare şi medio-
lobulare, cu apariţia consecutivă a
leziunilor necrotice;
 celule hepatice cvasinormale persistă în
jurul spaţiului port, astfel încât lobulul
hepatic are o structură aparent inversată,
părând centrat de spaţiul port şi nu de
vena centrolobulară, de unde şi denumirea
de ficat intervertit. 27
Ficat intervertit

Vena
centrolobulară

Spaţiul port

Microscopic se remarcă dilatarea venei centrolobulare şi atrofia şi necroza


hepatocitelor din zona mediolobulară, iar lobulul hepatic pare centrat de spaţiul port.
28
Rinichiul de staza
Apare în staza generalizată de origine cardiacă.
Afectarea renală este bilaterală.
 Macroscopic
– rinichii sunt măriţi de volum şi greutate;
– au suprafaţa netedă şi capsula destinsă, transparentă;
– pe secţiune parenchimul renal are o culoare roşie
violacee, consistenţa este elastică, friabilitatea uşor
crescută, se decapsulează uşor;
– corticala apare de culoare roşie violacee, glomerulii cu
stază apar ca picheteuri intens colorate;
– venele sunt dilatate, sub formă de dungi fine, roşii-
negricioase
– medulara apare cianotică numai în staza intensă şi
prelungită

29
Staza renală

Rinichi mărit de volum şi greutate, cu suprafaţa netedă şi


capsula destinsă, transparentă

30
 Microscopic
– capilarele glomerulare şi peritubulare sunt dilatate;
– lumenul lor este ocupat de hematii aglutinate;
– în spaţiile glomerulare şi tubulare se indetifică hematii
extravazate, epiteliile tubulare putând prezenta leziuni
distrofice datorită hipoxiei.

Hiperemia capilarelor glome-


rulare cu reducerea spaţiului
subcapsular şi hematii extra-
vazate în spaţiul subcapsular

31
Staza renală

capilarele peritubulare dilatate

capilarele glomerulare dilatate

Hiperemia capilarelor glomerulare şi peritubulare


care sunt dilatete şi pline cu hematii
32
Splina de stază
 Apare în cursul stazei generalizate sau în staza
regională de origine portală.
 Macroscopic
– splina este mărită de volum şi greutate, putând ajunge la
500 g şi mai mult;
– suprafaţa sa este netedă şi capsula transparentă, lăsând
să se vadă culoarea roşie-violacee a parenchimului splenic;
– consisteţa este crescută, iar la secţionare se scurge sânge
venos în cantitate crescută;
– parenchimul prezintă fibroza difuză cu reducerea pulpei
albe.
 Microscopic
– sinusurile pulpei roşii sunt mult dilatate, pline cu hematii,
dar se găsesc şi hematii extravazate.
– pulpa albă este redusă.
– în stadiile cronice apare fibroza difuză a parenchimului,
care asociată cu dilatarea sinusurilor crează aspecte fibro-
angiomatoase.
– se produc hemoragii şi secundar acestora apar depozite
importante de hemosiderină. 33
Evoluţie şi consecinţe
 Staza sangvină acută cedează fără sechele, odată cu
dispariţia cauzei ce a determinat obstacolul în circulaţia de
întoarcere.
 în staza sangvină cronică dispariţia cauzei şi restabilirea
circulaţiei venoase au ca urmare retrocedarea majorităţii
modificărilor locale ca cianoza, edemul şi tumefacţia.
Persistă însă în măsura în care s-au produs scleroza si
depunerile de hemosiderină.
 Evoluţia stazei sangvine generalizate depinde de aceea a
tulburării cardiace care o produce. Modificările
morfopatologice cedează după restabilirea funcţiei cardiace,
dar într-o perioadă de timp dependentă de intensitatea
acestor modificări.
 Staza saguină constituie o condiţie favorizantă pentru
producerea trombozei. Ca urmare a acestor leziuni şi a
edemului prelungit, în unele organe (plămân, ficat) se poate
constitui un proces de scleroză.
 Staza sagvina generalizată de origine cardiacă produce
tulburările funcţionale şi modificările morfologice cele mai
imporatante, datorită caracterului său generalizat, periferic
şi visceral.
34
EMBOLIA
 Reprezintă obstrucţia vasculară produsă de un
material vehiculat de sângele circulant, dar străin
de compoziţia sa. Acest material este denumit
embol.
Embolul poate avea origine
 endogenă (trombi, ţesuturi moi, placenta, lichid
amniotic) sau
 exogenă (introducere de aer, grăsimi lichide,
corpi străini pătrunşi în circulaţia sanguină prin
perfuzie)

35
 După caracterele fizice se deosebesc emboli solizi,
lichizi şi gazosi.
 Embolul poate fi septic sau aseptic.
 Embolul solid: este constituit din trombi sau
fragmente de trombi detaşate (trombembolia),
fragment de ţesut (placentă, ţesut gras, măduvă
osoasă), grupuri celulare (celule neoplazice,
hepatice), corpi străini (impurităţi, fragmente de
cateter), material necrotic ateromatos, cu cristale
de colesterol (leziuni ateromatoase).
 Embolul lichid poate fi constituit din lichid
amniotic sau grăsimi lichide de origine endogenă
sau pătrunse accidental în circulaţia sanguină.
 Embolul gazos poate fi format din oxigen, azot,
aer.
36
 În funcţie de direcţia de circulaţie în torentul
sanguin, embolia poate fi:
– Directă: embolul urmează sensul circulaţiei sanguine
– Paradoxală: embolul trece din circulaţia venoasă în cea
arterială (sau invers) fără a străbate reţeaua capilară.
Asemenea embolii sunt realizate de vehicularea
embolului prin defecte septale cardiace persistente sau
prin traversarea de către microembol a capilarelor şi a
şunturilor arterio-venoase.
 Embolia retrogradă se produce prin vehicularea
embolului în sens contrar circulaţiei sanguine.

37
Trombembolia

 Este o embolie produsă prin trombi


sau fragmente de trombi detaşate,
urmate de tromboza locală
secundară.
 Incidenţa creşte cu vârsta,
aproximativ 90% din cazuri apărând
după vârsta de 50 de ani.

38
Sursa trombilor
 Originea venoasă este constituită de
tromboflebita (mai frecvent ale
membrelor inferioare), pelvină şi
intraabdominală.
 Originea arterială este reprezentată
de tromboze dezvoltate pe leziuni
ateromatoase.
 Originea cardiacă are ca punct de
plecare trombii intracardiaci.
39
 În funcţie de calea vasculară urmată de emboli, se
deosebesc trombembolii arteriale şi venoase:
Trombembolia arteriala
− are punct de plecare la nivelul trombozelor arteriale sau în
cordul stâng
− se localizează în special în arterele din rinichi, splină, creier,
extremităţi inferioare, artere mezenterice
Trombembolia venoasă
− cea mai frecventă localizare este cea pulmonară (arterele
pulmonare).

Embol localizat la nivelul unui


ram al arterei pulmonare, având
ca punct de plecare o tromboză
a circulaţiei venoase profunde a
membrelor inferioare

40
 Embolia prin material trombotic
– poate interesa vasele mari sau mici,
– poate fi unică sau multiplă, în ultimul caz
producându-se trombembolii multiple,
simultan sau succesiv.
– Embolul de natură trombotică poate fi deosebit
de cheagurile cruorice întrucât este friabil, mat,
albicios şi prezintă striuri caracteristice, în timp
ce cheagul cruoric este lucios, elastic, fără
striuri.
 Trombembolia vaselor mari este urmată de
tulburări clinice şi pot produce chiar decesul
pacientului. Ele produc leziuni morfopatologice în
teritoriul tributar vasului afectat.
41
Embolia grasă
 Este determinată de distrugerile, traumatismele şi
de intervenţiile chirurgicale ample ce implică
traumatisme ale părţilor moi şi oaselor.
 Materialul vehiculat poate fi ţesutul gras sau
grăsimile endogene.
 Excepţional, embolia grasă a fost observată în
cazurile de steatoză hepatică (la alcoolici şi
diabetici cu distrugeri hepatice) prin distrugeri de
celule hepatice cu eliberare de grăsimi.
 În patogenia emboliei grase se incriminează
mobilizarea de celule grase sau grăsimi eliberate
de către acestea, urmate de pătrunderea lor
directă în vasele sanguine deschise sau prin
intermediul căilor limfatice.
42
Embolia grasă
 Embolia grasă exogenă se produce prin introducerea
accidentală de grăsime în vasele sanguine.
 Interesează întotdeauna vasele mici şi capilarele şi este
localizată în special pulmonar (plămânul acţionează în cele
mai multe cazuri ca un filtru eficient).

Embol reprezentat de măduva


osoasă la nivelul circulatiei
pulmonare. Vacuolele
reprezintă grăsimea

43
 Majoritatea embolilor au diametrul între 15 şi 40μ, cei
din plămâni fiind în general mai mari decât cei din
arterele mari ale circulaţiei sistemice.
 În marea majoritate a cazurilor embolia grasă
rămâne asimptomatică, iar materialul gras
emboligen este dispersat în globule mici ce sunt
fagocitate de macrofage sau înglobate de celulele
hepatice.
 Localizările cerebrală şi pulmonară sunt cele mai
grave, deşi în majoritatea cazurilor embolia grasă
pulmonară rămâne asimptomatică. În creier, embolii
produc hemoragii peteşiale mici, arii de necroză
ischemică şi hemoragică sau necroză şi
demielinizări.

44
Embolia cu lichid amniotic
 Se produce în timpul travaliului, în special în
travaliile prelungite şi traumatizante, însoţindu-
se de stare de şoc şi tulburări cardio-respiratorii.
 Lichidul amniotic pătrunde în vasele uterine prin
zona periferică de inserţie a placentei, în urma
presiunii crescute intrauterine produsă de
contracţia miometrului.
 Embolia este localizată în arterele pulmonare
mici, iar microscopic lumenul vascular conţine
epitelii pavimentoase, vernix caseosa, fire de păr
şi mucus.

45
Embolia cu material
ateromatos
 Are ca punct de plecare leziuni
ateromatoase aortice sau ale altor artere
mari şi presupune ulcerarea acestor leziuni
 Embolul este constituit din cristale de
colesterol şi material amorf.
 Embolii interesează arterele mici şi în
special arterele renale, splenice, meningo-
cerebrale, ale extremităţilor inferioare şi
coronariene.

46
Embolia neoplazică
 Se poate întâlnii în toate neoplaziile maligne
infiltrative. Embolul este constituit din grupuri de
celule neoplazice, se asciază cu microtromboze,
fiind localizate cu predilecţie în vasele mici.

Embolia cu măduvă osoasă


Apare în urma fracturilor sau traumatismelor
chirurgicale osoase. Embolul este constituit din
măduvă hematogenă asociată cu celule grase.
Localizarea cea mai frecventă este în arterele mici
pulmonare.

47
Embolia gazoasă
 Poate fi produsă cu aer sau alte gaze.
 Embolia cu aer se realizează în condiţii foarte variate:
– deschideri de vase sau deschiderea cordului în intervenţii
chirurgicale;
– puncţii intrapleurale şi intraperitoneale;
– toracoscopie sau laparoscopie;
– pneumotorax, pneumoperitoneu.
 În funcţie de calea vasculară urmată de aerul pătruns în
circulaţia sanguină se recunoaşte embolia aeriana venoasă
şi arterială.
 În embolia aeriană produsă pe cale venoasă sunt interesate
arterele mici pulmonare şi capilarele pulmonare, dar aerul
se poate găsi şi în cordul drept şi în vasele cerebrale.
 În embolia aeriană arterială, distributia embolilor este mult
mai largă, putând interesa arterele mici periferice (piele
marmorată), areterele linguale cu paloarea limbii, arterele
retiniene, cerebrale, coronare. 48
 Embolia gazoasă de decompresiune se produce la subiecţii
care sunt supuşi unor treceri rapide de la o presiune ridicată
la o presiune normală (chesonieri, scafandrii).
 Mecanismul de producere - cantitatea şi natura gazelor
solubilizate în sânge este dependentă de presiunea şi
compoziţia atmosferei înconjuratoare. Decompesiunea
bruscă produce eliberarea gazelor solubilizate care
formează mici bule; acestea prin confluare vor forma
embolii gazoşi şi bule de gaze în ţesuturi, mai ales în ţesutul
gras.
 Emboliile pot avea localizări foarte diferite (pulmonare,
cerebrale, articulare, hepatice, pancreatice, periferice).
 Emboliile gazoase se asociază frecvent cu emboliile grase,
întrucât azotul este solubil în grăsimi.

49
Embolia septică
 este constituită de emboli formaţi din
coloniile microbiene şi fungice sau din
fragmente de ţesuturi şi trombi ce conţin
microbi sau fungi.
 se produc în arterele mici şi capilarele din
diferite organe sau ţesuturi, determinând
pe lângă fenomene obstructive şi reacţii
inflamatorii acute cu tendinţe supurative.

50
Embolia parazitară
 Este determinată de larve şi paraziţi ce infestează omul,
în special de nematode (Paragoninius, Echinoccocus
carinii).

Evoluţia şi consecinţele generale ale emboliilor


 Tulburările hemodinamice depind de gradul de
obstrucţie vasculară, mărimea şi localizarea vasului
interesat şi de existenţa sau lipsa circulaţiei colaterale.
 Consecinţa producerii emboliei o constituie ischemia cu
toate consecinţele posibile: infarct, gangrena,
ramolisment cerebral.
 Cele mai grave şi frecvente consecinţe apar în embolia
cerebrală, pulmonară şi coronariană.
51
TROMBOZA
 Trombul este un coagul format intravascular sau intracardiac în timpul
vieţii, pe seama constituenţilor sanguini.
 În producerea trombozei sunt implicaţi trei grupe de factori (triada lui
Virchow):
 modificări vasculare şi cardiace
 tulburări hemodinamice
 tulburări ale factorilor de coagulare

Triada lui Virchow: modificări ale


endoteliului vascular, tulburări
circulatorii şi ale factorilor de
coagulare

52
Modificări vasculare şi cardiace

 Modificările vasculare constau în leziuni ale endoteliului cu dispariţia


acestuia pe zone mai mult sau mai puţin întinse.
 Astfel de leziuni apar în afecţiuni vasculare ca ateromatoza, arterite
şi flebite, în invazia neoplazică a peretelui vascular, în traumatisme
vasculare, etc.
 La nivelul cordului modificări asemănatoare apar în endocarditele
septice şi aseptice.
 Leziunile endoteliale permit şi favorizează adeziunea şi agregarea
plachetelor sanguine.
 În conditii normale endoteliul formeaza un strat continuu pe fata
interna a peretelui vascular, completat de existenta unui film
continuu (glicocalix) dispus pe fata sa endovasculara si constituit din
glicolipide, glicoproteine si proteoglicani.

53
 Proprietatile netrombogene ale endoteliului se mai datoreaza existentei la
nivelul sau al unui activator al plasminogenului, precum si a unei α2-
macroglobuline care actioneaza asupra proteazelor implicate in mecanismul
de coagulare.
 Recent, un rol antitrombotic fundamental este atribuit prostaglandinei si
prostaciclinei sintetizata in peretele vascular si mai ales in zona intimala si
endoteliu.
 Aceste caractere dispar in zonele lezate. Impiedicarea adeziunii plachetare
in conditii normale este dependenta si de faptul ca endoteliul vascular si
plachetele sangvine sunt dotate cu acelasi tip de sarcina electrica-negativa.
 In condiţii patologice în zonele lezate ale endoteliului sarcina electrică se
modifică, în timp ce plachetele continuă să fie dotate cu sarcina electrică
negativă.
 În urma agregării şi adezivităţii în ţesutul conjunctiv subiacent se eliberează
adenozin-difosfat şi tromboplastina tisulară, factor ce intervine în adeziunea
şi agregarea plachetară.

54
Tulburările hemodinamice
 Staza sanguină sau simpla încetinire a circulaţiei sangvine într-un teritoriu
vascular intervine în producerea trombozei prin 2 mecanisme.
– modificarea dispoziţiei elementelor figurate inclusiv a plachetelor în
curentul sangvin, cu tendinţa de marginaţie a acestora. Ele ajung astfel
în număr mare în contact cu endoteliul vascular.
– prelungirea perioadei de contact a plachetelor cu suprafaţa endotelială
care crează condiţii favorizante pentru adeziune şi agreagarea
plachetelor.
 Staza sangvină favorizează producerea trombozei şi datorită leziunilor
endoteliale secundare anoxiei ce o însoţeşte, iar în faza constituirii
trombului secundar pentru că permite creşterea concentraţiei locale de
trombină.
 Condiţii asemănătoare pentru adeziunea şi agregarea de plachete sunt
create de modificări ale sensului curentului sangvin, cum sunt mişcarea
rotatorie sau în vartej a acestuia aşa cum se observă în anevrismele
vasculare sau cardiace, în varicele venoase, în ulceraţiile ateromatoase, în
atriul stâng în stenoza mitrală.

55
Tulburările factorilor de
coagulare
 Interesează atât plachetele cât şi factorii plasmatici ce
intervin direct sau indirect în procesul de coagulare.
 Numărul crescut de plachete constituie un factor favorizant.
 Creşterea bruscă a numărului de plachete circulante se
asociază şi cu modificările lor calitative.
 Modificările calitative plachetare, însoţite de creşterea
adezivităţii lor, mai apar în anoxie şi în creşterea
concentraţiei CO2 în sânge, bolile inflamatorii, neoplazii,
infractul miocardic, embolia pulmonară, administrarea orală
de contraceptive.

56
Tulburările factorilor de coagulare
 Dintre factorii plasmatici, creşterea cantităţii de
fibrinogen şi globuline favorizează adezivitatea
plachetară prin modificarea sarcinii electrostatice la
suprafaţa acestora.
 În producerea trombozei mai pot interveni şi alţi factori
ca scăderea heparinei (factor anticoagulant) sau a
factorilor fibrinolitici, creşterea cantităţii de catecolamine
şi îndeosebi a norepinefrinei, eliberarea de factori
stimulatori ai tromboplastinei sanguine sau de
tromboplastină tisulară (din ţesuturile neoplazice şi în
cursul travaliului), aportul de factori antifibrinolitici şi
creşterea conţinutului sanguin în factori coagulanţi.

57
Mecanismul de formare al trombului

 prezintă o fază iniţială de aglutinare şi


agregare plachetară, cu formarea
trombului primar
 o fază tardivă de constituire a coagulului
propriu-zis, denumit şi tromb secundar.

58
Mecanismul de formare al trombului

Aderarea trombului la endoteliul capilar lezat.

59
Trombul primar

 Este format dintr-o masă de plachete care aderă de


ţesuturile subendoteliale ale peretelui vascular şi între ele şi
care atrage pe suprafaţa ei leucocite circulante.
 Conglomeratul plachetar eliberează factorul 3 fosfolipidic şi
ADP (adenozindifosfat) ce determină creşterea adezivităţii
plachetare, cu formare de tromboplastină activă.
 Tromboplastina activă (în prezenţa ionilor de calciu)
converteşte protrombina în trombina, cu formare de fibrină.
 Sub acţiunea factorului fibrino-stabilizator, fibrina se
transformă din solubilă în insolubilă, ducând la apariţia
trombului propriu-zis.

60
Trombul secundar

 Noi cantităţi de plachete şi fibrină se adaugă la


trombul iniţial
 în ochiurile reţelei de fibrină sunt cuprinse
diferitele elemente celulare sanguine: hematii,
leucocite, plachete.
 Trombul va continua să crească asemenea
“bulgărelui de zăpadă”

61
Localizarea trombozelor
 Localizarea cea mai frecventă a trombozei este venoasă,
urmată de localizarea arterială şi cu incidenţa mult mai
redusă, cea cardiacă.
 Tromboza venoasă predomină la nivelul venelor
membrelor inferioare, venelor hemoroidale, venelor
mezenterice şi la nivelul venei porte.
 Tromboza arterială afectează mai frecvent arterele
coronare, cerebrale, renale, mezenterice, arterele
membrelor inferioare, artera splenică.
 În ceea ce priveşte tromboza cardiacă predomină
localizarea valvulară (sub forma de vegetaţii). Dintre
trombozele parietale sunt mai frecvente cele localizate în
atriul şi ventriculul stâng.
62
Macroscopic

 trombul este aderent de peretele vascular sau cardiac şi
are un caracter uscat, mat, friabil, cu suprafaţa rugoasă.

Prezenţa unui tromb la nivelul arterei coronare


care obilterează în totalitate lumenul vasului

63
Microscopic
În zona de fixare la peretele vascular, trombul este
constituit dintr-un material vascular, palid colorat, cu
dispoziţie particulară, în reţea coraliformă. Această
reţea, a cărei bază este ataşată de peretele vasului, este
constituită din plachete alterate.
În contrast cu aceasta reţea plachetară, se găsesc
numeroase leucocite, precum şi fibrină condensată –
liniile lui Zahn.
În jur şi în ochiurile reţelei coraliforme există o reţea
laxă de fibrină, cu leucocite şi hematii, în proporţii
variabile în funcţie de tipul trombului.

64
Trombembolism pulmonar

Pe secţiune la nivelul pulmonului se remarcă prezenţa de trombi


care ocupă în totalitate lumenul vaselor pulmonare
65
Caracterele morfologice
 După caracterele morfologice se deosebesc mai multe tipuri de
trombi:
a) Trombul alb: format din plachete şi leucocite sau din plachete,
leucocite şi fibrină
b) Trombul roşu: întotdeauna recent, este constituit în cea mai mare
parte dintr-o reţea laxă de fibrină în ochiurile căreia se găsesc
numeroase hematii şi rare leucocite.
c) Trombul mixt: stratificat, are o structură mai complexă; prezintă un
cap de culoare albicioasă sau pestriţă, corespunzând porţiunii sale
iniţiale, puternic aderente de peretele vasului, un corp cu zone
albicioase şi roşii, dispuse succesiv, de asemenea aderent de
peretele vascular, şi coada trombului, de culoare roşie care
corespunde porţiunii sale cea mai recentă şi este în parte liberă în
lumenul vascular.
d) Trombul hialin: are caracter amorf, omogen datorită alterării
componentelor sale.
66
Aspectul microscopic al trombozei coronariene; reţeaua
coraliformă face corp comun cu endoteliul vascular; în
ochiurile ei şi la suprafaţă exista reţea fină de fibrină ocupată
de elementele figurate ale sângelui, dintre care predomină
hematiile – tromb recent (HEX40).

67
Particularitati morfologice ale trombului in
raport cu localizarea

 Trombi arteriali: sunt mai frecvenţi cei albi şi cei stratificaţi şi, în
comparaţie cu cei venoşi, au un aspect mai compact.

Tromb arterial – lumenul arterial este


Tromb arterial – lumenul arterial este ocupat în totalitate de un tromb
ocupat în totalitate de un tromb organizat cu prezenţa unui număr mic
organizat (coloraţie Hematoxilin- de canale de recanalizare (coloraţie
eozina) cu orceina)

68
 Trombii venoşi: sunt roşii sau stratificaţi şi
pot ajunge la dimensiuni apreciabile

 Trombi arteriolo-capilari: sunt cel mai


adesea omogeni, hialini.

 Trombi cardiaci: caracter vegetant şi sunt


localizaţi pe valve.

69
Trombul poate fi recent sau vechi.
 trombul recent : are un caracter
cvasiomogen, cu o zonă aderentă la
peretele vascular şi care este de culoare
albicioasă sau pestriţă
 trombul vechi este aderent pe o întindere
mai mare la peretele vascular sau cardiac
şi se prezintă ca tomb mixt sau organizat
conjunctiv

70
În funcţie de gradul de obstruare a
lumenului vascular

 trombul obliterant: care obstruează în


întregime lumenul vascular
 trombul parietal: care este aderent de
perete şi care în funcţie de mărimea sa
poate produce obstrucţii parţiale ale
lumenului vascular

71
Evolutia trombilor 1
 Trombul poate evolua către dezintegrare şi resorbţie, sau dimpotrivă
către organizare.
 În stadiile incipiente, evoluţia trombilor poate fi oprită iar agregatul
plachetar şi chiar cel fibrinoplachetar dezintegrate.
– agregatul plachetar poate fi dezintegrat sub actiunea curentului sangvin energic
ca in artere, precum şi în urma acţiunii fosfatazelor din plasmă şi din peretele
vascular.
– conglomeratul fibrinoplachetar poate fi dezintegrat sub acţiunea fibrinolizinei
plasmatice activate (rezultată din activarea precursorului plasmatic denumit
plasminogen) şi a enzimelor proteolitice de origine leucocitară.
 La scurt timp după formare, masa trombului se retractă prin
procesul de sinereză - apropierea filamentelor de fibrină, şi
scurtarea prelungirilor pseudopodiale ale plachetelor.
 Trombii parietali devin astfel mai compacţi, iar în trombii obliteranţi
apar spaţii sub forma de fisuri.

72
Evolutia trombilor 2
 Pe de altă parte, în masa trombului au loc procese de
liză şi dezintegrare, sub acţiunea enzimelor leucocitare şi
sitemului fibrinolitic.
 Plasminogenul este încorporat în masa trombului, iar
activarea sa sub influenţa unor activatori exo sau
endogeni, determină apariţia fenomenelor de liză.
 Fenomenele de liză favorizează formarea de lacune în
masa trombului şi desprinderea de fragmente din tromb.
 Terapeutic se utilizează activatori ai plasminogenului sau
ai precursorilor acestuia, ca streptokinaza si urokinaza,
care, fie produc liza atât a fibrinogenului cât şi a fibrinei
(streptokinaza), fie numai liza fibrinei (urokinaza).

73
Organizarea trombilor 1
 Endoteliile din vecinătatea proliferează şi acoperă progresiv
suprafaţa trombului, fenomen evident mai ales la trombul parietal.
 În trombul obliterant, endoteliile pătrund în acelaşi timp şi în masa
acestuia, formând noi canale vasculare.
 Aceste canale se formează prin endotelizarea spaţiilor create în
cursul fenomenelor de retracţie şi de liză suferită de masa
trombului.
 Acest proces poartă denumirea de recanalizare şi permite
restabilirea parţială a circulaţiei, numai în cazul în care canalele
vasculare astfel formate străbat trombul în toată lungimea sa.
 Inconstant, din vasa vasorum se pot forma şi capilare de
neoformaţie care străbat peretele vascular şi pătrund în tromb.
 Ţesutul conjunctiv tânăr astfel format înlocuieşte progresiv masa
coagulului trombotic, în timp ce elementele constituitive ale acestuia
sunt treptat lizate şi îndepărtate prin fagocitoză sau resorbţie.

74
Organizarea trombilor 2
 Trombul organizat se transformă în cele din urmă într-o masă
densă, fibroasă.
 Uneori poate suferi şi procese de calcifiere distrofică (fleboliţi şi
arterioliţi).
 Trombii parietali mici organizaţi conjunctiv şi acoperiţi cu endoteliu
apar ca mici plăci fibroase intimale, incriminate în geneza
aterosclerozei.
 Trombul poate suferi şi alte modificări, astfel încât infecţiile
supraadaugate pot determina liza şi necroza unor porţiuni întinse de
tromb, ramolirea trombului, atât prin acţiunea directă a toxinelor
microbiene cât şi prin aportul crescut de polimorfonucleare
neutrofile ce eliberează enzime proteolitice.
 În trombii mici componentele constituitive pot suferi procese de
dezintegrare degenerativă, determinând în cele din urmă
omogenizarea structurii sale şi transformarea în tromb hialin.
75
Tromb coronarian organizat conjunctiv, cu
depozite aciculare de colesterol (HEx40).

76
Tromb coronarian organizat conjunctiv, recanalizat
(van GiesonX40).

77
Consecintele trombozei
 Acestea depind de gradul obstrucţiei vasculare (parţială sau totală),
de tipul vasului afectat şi de existenţa circulaţiei colaterale.
 Tromboza arterială obstructivă bruscă în condiţiile unei circulaţii
terminale sau ale unei circulaţii anastomotice, produce ischemia
teritoriului tributar, cu constituirea de infarcte, gangrenă, sau
ramolisment (în funcţie de localizare).
 Tromboza venoasă se repercutează asupra circulaţiei de întoarcere
şi produce staza sanguină şi infarctizare hemoragică.
 O complicaţie particulară este produsă de trombii liberi intraarteriali,
ca în stenoza mitrală, care pot oblitera intermitent lumenul orificiului
mitral şi pot produce fenomene de ischemie generală, cu răsunet
mai ales cerebral.

78
SINDROMUL DE COAGULARE
DISEMINATA INTRAVASCULARA
(COAGULOPATIA DE CONSUM)

 Sindromul de coagulare diseminată


intravasculara (CDI) este un proces de coagulare
acută, tranzitorie, care survine în arborele
circulator terminal, la nivelul capilarelor si
vaselor foarte mici.
 Apare prin activarea anormală a procesului de
coagulare, în timp ce leziunile endoteliale sunt
inconstante.

79
Cauze
 Cauzele CDI (coagulare diseminata intravasculara) sunt
foarte variate:
-intervenţii chirurgicale mari, mai ales în chirurgia toracică,
chirurgia cardiaca (circulaţie extracorporeală);
-cauze obstreticale, îndeosebi travaliul prelungit;
-şocul;
-boli infecţioase şi în special, infecţiile cu germeni gram
negative;
-neoplazii;
-hemopatii ca leucemii, poliglobulii;
-cirozele hepatice;
-staze sanguine;
-afecţiuni cu mecanisme imune. 80
Mecanismul de producere
 Constă în activarea factorilor de coagulare plasmatică, prin
eliberarea de tromboplastină din ţesuturi sau de activatori ai
tromboplastinei plasmatice.
 Ca urmare se produc microtrombi sub formă de conglomerate
placheto-fibrinoase intracapilare şi în vasele foarte mici.
 Formarea acestora atrage o scădere a numărului de plachete
sanguine şi a factorilor de coagulare plasmatici. De aici şi denumirea
de coagulopatie de consum utilizată pentru sindromul de coagulare
diseminată intravasculară.
 Este caracteristică scăderea numărului de plachete sub
100000/mm2, scăderea timpului de protrombină sub 50% şi
scăderea fibrinogenului sub 2 g%, modificări care permit
diagnosticul diferenţial cu sindromul fibrinolitic.

81
Macroscopic (clinic)
 Sindromul CDI (coagulare diseminata
intravasculara) poate rămâne inaparent
sau se manifestă prin efectele procesului
de obstrucţie vasculară – care determină
leziuni de necroză ischemică – şi prin
hemoragii secundare datorită scăderii
factorilor de coagulare.
 Adesea, prin asocierea acestor tulburări,
apar necroze hemoragice.
82
Localizările
 Localizările principale ale CDI (coagulare diseminata intravasculara)
şi manifestările sale cele mai importante sunt:
- Rinichi, cu necroză corticală bilaterală, necroză tubulară etc.;
- Sistemul nervos central, cu ramolismente şi hemoragii perivasculare;
- Epifiza: necroze întinse;
- Plămânii: focare de hipoaeraţie, bronhoconstricţie şi hemoragie
intraalveolară;
- Tractul gastro-intestinal: necroze hemoragice intestinale,
enterocolita necrotico-hemorgică, ulceraţii multiple;
- Ficatul: focare de necroză;
- Corticosuprarenale: necroza hemoragică difuză, focare de necroză şi
hemoragie.
 Există şi forme cu blocaj circulator brutal şi zone întinse, cu localizări
multiple, care produc scăderea randamentului cardiac şi stări de şoc.

83
Microscopic

 Este caracteristicaă prezenţa în capilare sau alte


vase foarte mici, de microtrombi constituiţi din
agregate plachetare şi fibrino-plachetare, adesea
de aspect hialin, rareori găsindu-se şi hematii şi
leucocite.
 Datorită dimensiunilor foarte reduse ale acestor
microtrombi, punerea lor în evidenţa nu este
posibilă, uneori, decât electronomicroscopic.

84
Depozite intravasculare de fibrină

85
Afectare glomerulară renală în cadrul coagulării
diseminate intravasculare

86
Evoluţia

 Evoluţia CDI (coagulare diseminata


intravasculara) depinde de intensitatea
(inclusiv întinderea) procesului de
coagulare, precum şi de localizarea şi
caracterele tulburărilor secundare.
 În formele de intensitate redusă, evoluţia
este favorabilă, fără consecinţe deosebite.
 În cazurile severe, nerezolvate terapeutic,
evoluţia devine gravă.
87
Bibliografie
 1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of
Medicine”; ed. 5; 2008
 2. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier
Saunders, 2008
 3. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.
 4. Heptinstall’s pathology of the kidney sixth ed. 2007

88
INFARCTUL

89
 Este o zona de necroza ischemica
 Cauzele cele mai frecvente sunt tromboza
si embolia cu obliterarea acuta si completa
a unei artere
 Mai rar poate fi produs de alte leziuni
obstructive ale arterelor cum ar fi:
– Ateroscleroza, panarterita nodoasa
 Modificarile morfologice care determina
necroza ischemica sunt determinate de
anoxie si acumularea de cataboliti locali.
 Procesele degenerativ necrotice sunt
comune pentru toate tipurile de infarct
90
Localizarile infarctului

 Cele mai frecvente: cord,


splina, rinichi, creier, plaman,
imtestin
 Mult mai rare: ficat, retina
etc.

91
Tipuri de infarct
 Infarct alb Cauzele lor sunt asemanatoare,
iar mecanismele de producere
 Infarct rosu cu particularitati
 Infarct recent
Dupa varsta
 Infarct vechi
 Infarct septic
Dupa continutul
 Infarct aseptic microbian

92
Infarctul alb (anemic)
 Se produce in organele cu circulatie terminala
(cord, rinichi, splina)
 Mecanism de formare:
– Dupa cateva minute de anoxie celulele afectate
prezinta tumefiere mitocondriala, cu
permeabilizarea si ruperea membranelor
celulare, pierderea compartimentarii
intercelulare si difuziunea enzimelor
mitocondriale si lizozomale
– Intre 12-48 ore necroza devine completa,
apare distensie vasculara si permeabilizarea
peretilor vasculari cu extravazare de plasma si
hematii 93
Infarctul rosu (hemoragic)
 Apare in organele cu circulatie dubla (ficat,
plaman)
 Mecanism de formare:
– Scaderea brusca a presiunii sangvine locale,
dupa obstructia arteriala, duce la patrunderea
brutala de sange in teritoriul ischemiat din
circulatia dubla sau din cea colaterala fara
restabilirea unei circulatii locale
– Sangele patruns in vasele destinse inunda in
final zona de infarct determinand caracterul
hemoragic

94
INFARCTUL
MIOCARDIC ACUT

95
DEFINIŢIE. Infarctul miocardic reprezintă necroza
ischemică a unui teritoriu al miocardului, determinată
de scăderea bruscă a fluxului sangvin în artera
coronară care deserveşte teritoriul respectiv. În
majoritatea cazurilor, afecţiunea de fond este
reprezentată de ateroscleroza coronariană.

Diagnosticul IMA se bazeaza pe;


Manifestarile clinice
Modificarile EKG
Teste paraclinice
Confirmarea diagnosticului, in caz de deces, este
anatomo-patologica.

96
Incidenţa infarctului miocardic este în continuă creştere, mai ales
în ţările puternic industrializate dar şi în cele în curs de
industrializare.

Conform statisticilor AHA (American Heart Association, 2004), în


SUA infarctul miocardic ocupă locul doi după accidentele
cerebro-vasculare, iar în fiecare an sunt diagnosticate
aproximativ 500.000 cazuri noi de cardiopatie ischemică
dureroasă, din care mai mult de jumătate prezintă IMA.

La noi în ţară, nivelul mortalităţii prin infarct miocardic este de


45/100.000, cu o rată de creştere anuală de 0,1.

97
Aspecte anatomo-patologice
 Localizarea favorita a IMA este la nivelul ventriculului stang si
mai putin frecvent la nivelul ventriculului drept. Localizarile
atriale sunt exceptionale.
 Cauzele cele mai frecvente sunt: tromboza arterelor coronare,
hemoragii la nivelul placilor de aterom, spasme persistente ale
coronarelor.
 Morfologic, IMA este un infarct alb (anemic) reprezentat de o
zona de coagulare consecutiva anoxiei, dar poate fi si un
infarct rosu (hemoragic) prin patrunderea brusca a sangelui din
circulatia colaterala in teritoriul de necroza, ca urmare a
scaderii presiunii sangvine locale prin obstructia arteriala.
 Complicatii: ruptura de perete liber, tromboza parietala,
anevrism parietal, ruptura de sept interventricular, embolii,
infarcte in circulatia sistemica.

98
Cauze IMA

Aspect macroscopic al
aterosclerozei coronariene; se
observa reducerea marcată a
lumenului arterial şi îngrosarea
peretelui.

Placă de aterom constituită;


se observă interesarea intimei
şi mediei cu prezenţa spaţiilor
aciculare de colesterol şi
zonele de calcificare în placă
(HEX40).
99
Artere coronare obstruate
de prezenţa de trombi roşii,
cu suprafaţă rugoasă,
puternic aderenţi la
suprafaţa internă a vasului.

Aspectul microscopic al
trombozei coronariene; reţeaua
coraliformă face corp comun cu
endoteliul vascular; în ochiurile ei
şi la suprafaţă exista reţea fină de
fibrină ocupată de elementele
figurate ale sângelui, dintre care
predomină hematiile – tromb
recent (HEX40).
100
Tromb coronarian
organizat conjunctiv, cu
depozite aciculare de
colesterol (HEx40).

Tromb coronarian organizat


conjunctiv, recanalizat
(van GiesonX40).

101
Aspecte macroscopice
 Infarctul recent prezinta pe suprafata viscerala pericardica o
zona mata, albicioasa, constituita din depozite de fibrina (placa
laptoasa).
 Zona de necroza apare pe sectiune ca o leziune palida, cenusie-
bruna, de contur si forma neregulate, relativ bine delimitata,
proeminenta pe suprafata datorita edemului fibrelor
miocardice, de consistenta ferma.
 Aria de necroza este inconjurata de un chenar alb-cenusiu
reprezentat de lizereul leucocitar, la periferia caruia se gaseste
o zona de hiperemie-hemoragie.
 Infarctul sechelar apare ca o zona cicatriceala, deprimata, alb-
sidefie, de consistenta crescuta, bine delimitata de tesutul din
jur.

102
Leziune ischemică
transmurală cu localizare
antero-laterală la nivelul
ventriculului stâng.

103
Leziune subendocardică
circumferenţială care
îmbină aspectul de infarct
vechi cicatriceal cu
infarctul recent; este vorba
practic despre o extindere
a procesului de necroză.

104
Infarct miocardic recent – mai
puţin de 4 ore de la instalare;
ţesutul miocardic necrozat nu
se colorează la tratarea cu
albastru de nitro-tetrazolină;
este o metodă utilă în
identificarea acestei leziuni.

105
Aspecte microscopice
 Infarctul alb se constituie microscopic din urmatoarele zone:
– Zona de necroza de coagulare (fibrele miocardice sunt balonizate,
intens acidofile, striatiile transversale devin indistincte, cu
omogenizarea citoplasmei si disparitia nucleilor)
– Zona de infiltrat inflamator cu polimorfonucleare neutrofile ce
inconjoara aria de necroza (corespunde lizereului leucocitar)
– Zona de hiperemie-hemoragie
 In timp hiperemia scade, polimorfonuclearele neutrofile sunt
inlocuite de macrofage, lichidul de edem se resoarbe, iar
suprafata infarctului se deprima. In jurul infarctului apare un
tesut de granulatie cu proliferare de fibroblasti, capilare de
neoformatie si infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite si
macrofage. Tesutul de granulatie trimite prelungiri in interiorul
zonei de necroza, pe care o inlocuieste cu tesut conjunctiv.

106
Infarct miocardic recent
(primele 24 de ore). Se
observă aspectul vălurit al
fibrelor miocardice necrozate;
pe alocuri există nuclei
(HEX40).

107
Infarct miocardic recent cu
Necroză de coagulare evidentă la
necroza benzilor de contracţie,
12 ore de la instalarea
dispariţia pe alocuri a nucleului şi
accidentului coronarian (HEX40).
zone de omogenizare a
citoplasmei (HEX200).

108
Aspectul clasic al IMA la 72
ore; se evidenţiază necroza de
coagulare delimitată de
infiltrat cu PMN şi zona de
hiperemie-hemoragie (HEX40).

Aspect microscopic tipic de IMA în


intervalul 5-12 zile, cu necroză
acidofilă, prezenţa unui amestec de
PMN şi macrofage încarcate cu
hemosiderină; se observă foarte
bine dispariţia edemului precum şi
a nucleilor (HEX200).

109
Aspectul microscopic al
infarctului miocardic la 14 zile;
se observă vasele de
neoformaţie şi fibroblaştii
(HEX100).

Evidentierea ţesutului
conjunctiv fibros albastru cu
ajutorul coloraţiei Masson -
(X40).

110
Diagnostic diferential

 Infarctul rosu de miocard


– Existenta unui mare numar de hematii printre fibrele miocardice pe
care le disociaza, fibrele musculare sufera in timp modificarile
caracteristice necrozei
– La periferie sunt prezente macrofage incarcate cu hemosiderina
provenita din degradarea hematiilor

 Infarctul miocardic vechi


– Zona deprimata, alb-sidefie, de consistenta crescuta, reprezentata
microscopic de existenta unei cicatrici din fibre de colagen

111
Complicatiile IMA
 Soluţii de continuitate la nivelul muşchilor
papilari
 Ruptura septului interventricular, interatrial
sau atrioventricular
 Tamponada cardiaca
 Ruptura de cord
 Trombembolism pulmonar
 Edem pulmonar acut

112
Complicatiile IMA

Aspect macroscopic ce prezintă


soluţie de continuitate la nivelul
muşchiului papilar anterior într-
un infarct antero-lateral.

Aspect macroscopic de ruptură de


sept interventricular – soluţie de
continuitate la nivelul 1/3 medii şi
inferioare a septului, cu stabilirea
şuntului între cei doi ventriculi.
113
Aspect macroscopic de
tamponadă cardiacă; se obsevă
prezenţa sângelui la nivelul
sacului pericardic.

Se observă soluţie de
continuitate la nivelul 1/3
inferioare a peretelui
anterior al ventriculului
stâng.

114
Aspect microsopic de necroză hemoragică într-un
infarct miocardic supraacut complicat cu ruptura
de perete liber(HEX200).

115
Aspect macroscopic de
trombembolism pulmonar; la
secţionarea plămânului se
observă vase obstruate de
trombi roşii, aderenti la pereţii
vasculari.

Aspectul microscopic al
edemului pulmonar acut; se
observă hiperemie vasculară
precum şi prezenţa unui
material eozinofil care ocupă
în totalitate spaţiile alveolare
(lichid de edem) (HEX40).

116
Diagnosticul de infarct miocardic se bazează în
primul rand pe date clinice şi paraclinice.
Rolul anatomo-patologului este de a certifica
prezenţa leziunii, a complicaţiilor şi de a corela
rezultatele obţinute în urma examenului
morfologic cu datele clinice şi paraclinice.

117
INFARCTUL PULMONAR

118
 Reprezinta o zona de necroza a parenchimului
pulmonar datorata obstructiei unui ram arterial ce
iriga zona respectiva, prin embolie sau tromboza;
 Localizarea predomina in lobii inferiori pulmonari;
 Infarctul pulmonar este de tip rosu (hemoragic),
datorita dublei circulatii (pulmonare si bronsice),
caracteristica acestui organ;
 Obstructia unui ram arterial pulmonar conduce la
scaderea presiunii sangvine in teritoriul
corespunzator, urmata de patrunderea brusca de
sange din dubla circulatie, inundand zona necrozata.

119
ASPECT MACROSCOPIC
 In infarctul recent, zona afectata proemina la suprafata
plamanului; pleura este acoperita de un exudat fibrinos
 Culoarea este rosie-negricioasa; consistenta este
crescuta; leziunea este bine delimitata
 Pe sectiune are forma triunghiulara cu baza spre pleura
si varful spre hil, indicand artera obstruata
 Crepitatiile alveolare sunt absente
 La sectionare se elimina o cantitate redusa de sange; la
proba docimaziei fragmentele pulmonare cad la baza
vasului cu apa
 Dupa 1-2 zile, datorita deshidratarii, infarctul se deprima,
devine mat, fin granular, cu limite nete
 In faza de vindecare, infarctul apare ca o cicatrice
stelata, deprimata, dura si pigmentata. 120
Aspect macroscopic in infarctul pulmonar in care se remarca
prezenta unei zone de forma triunghiulara cu baza spre pleura si
varful spre hil, indicand sediul obstructiei arteriale. Pe sectiune
are culoare rosietic-negricioasa, proemina la suprafata datorita
edemului iar crepitatiile pulmonare sunt absente

121
MICROSCOPIC
 In primele 48 ore, in zona de infarct, septurile alveolare
sunt dilatate si pline cu hematii, iar in alveole se constata
un numar mare de hematii si lichid de edem
 Ulterior hematiile din alveole se alipesc si isi pierd
colorabilitatea, apare necroza de coagulare a septurilor
alveolare, iar in jurul necrozei se observa un infiltrat
inflamator initial de tip PMN neutrofile, apoi macrofagic
 La periferie se gasesc macrofage incarcate cu
hemosiderina rezultata din degradarea hemoglobinei.

122
Alveole pline cu
hematii, inconjurate
de zone de necroza
de coagulare septala

123
Infarct pulmonar - arii de necroza de coagulare
a septurilor si zone cu hemoragie
124
INFARCTUL RENAL

125
 Reprezinta necroza tesutului renal prin
intreruperea irigatiei sangvine datorita
obliterarii, de obicei embolice, a arterei
renale sau a uneia dintre ramurile
acesteia.
 Datorita circulatiei terminale la acest nivel,
este un infarct alb sau anemic.

126
Macroscopic
 In infarctul recent, zona afectata proemina la
suprafata si are initial culoare roscata inconjurata de
un lizereu cenusiu
 La periferie apare o zona de hiperemie-hemoragie
 Zona de necroza are consistenta ferma, bine
delimitata, de forma piramidala, cu baza spre
capsula si varful spre hil
 Ulterior devine deprimat, palid, alb-rozat, datorita
ischemiei si hemolizei
 Infarctul vechi se evidentiaza ca o cicatrice
deprimata, neteda, ovala, alb-sidefie, dura

127
Zona de necroza este bine delimitata,
albicios-galbuie, de forma piramidala, cu
baza spre capsula si varful spre hil

128
Microscopic
 Zona de infarct are aspect de necroza
de coagulare in care se mai disting
contururile glomerulilor si tubilor,
citoplasma omogen acidofila, nucleii
sunt disparuti sau picnotici
 In jurul zonei de necroza se afla un
infiltrat inflamator cu PMN neutrofile,
iar la periferie, zone de hiperemie-
hemoragie
129
Vase
hiperemiate,
dilatate
PMN neutrofile

Necroza de
coagulare

Aspect microscopic in infarctul renal – se constata necroza de


coagulare a glomerulilor si tubilor in care se mai distinge doar
conturul acestora , cu citoplasma acidofila si carioliza nucleilor. Zona
este delimitata de polimorfonucleare neutrofile si de vase hiperemice

130
INFARCTUL CEREBRAL
(RAMOLISMENTUL
CEREBRAL)

131
Generalitati
 Reprezinta cea mai comuna leziune
vasculara a SNC, constatata la 25% din
necropsiile curente dupa 50 ani
 Cauze
– Scaderea debitului cardiac din cardiopatii
– Tromboza arterelor cu modificari
aterosclerotice
– Leziuni de endarterita obliteranta, luetica
sau tbc
132
Macroscopie
 Evolutia infarctului cerebral evidentiaza că,
pentru o perioada scurta de timp se
instaleaza necroza de coagulare, care
datorita continutului bogat in lipide va evolua
catre lichefiere cu transformarea substantei
nervoase intr-o masa albicioasa
(ramolisment)
 Se constata succesiv etapele de ramolisment
alb, rosu (hemoragic), galben si cu
transformare pseudochistica.

133
 Ramolismentul alb - este reprezentat de o
masa de tesut cerebral de dimensiuni
variabile, de culoare albicioasa,
consistenta scazuta, aspect terciuit
 Ramolisment rosu – in care zona de
ramolisment alba este invadata de sange
 Ramolisment galben – apare secundar
fagocitarii de catre macrofage a hematiilor
extravazate cu formarea corpilor granulosi
si care determina colorarea in galben a
tesutului cerebral;
 Ramolismentul chistic sau vechi in care in
zona de ramolisment se delimiteaza
pseudochisturi 134
Ramolisment galben – coloratia
galbuie a substantei cerebrale si
extinderea pigmentului in jur si in
meninge 135
Ramolisment rosu – datorat
invaziei cu sange
136
Ramolisment cerebral sechelar –
transformare pseudochistica – organizarea
unei cicatrici la perifeia zonei ramolite,
acumulare de lichid cefalorahidian
intracavitar si resorbtia lui
137
Microscopie

 Apar modificari celulare cu tigroliza


(distrugerea corpilor tigroizi),
tumefactia perikarionului, lichefierea
tecilor de mielina si hiperemie
periferica.
 Dupa cateva ore se instaleaza edem
perineuronal.

138
Edem
Tumefactia
perikarionului perineuro
nal

Aspect microscopic in ramolisment cerebral in


care se evidentiaza tumefactia perikarionului si
edem perineuronal 139
Infarctul intestinal
- Este produs prin obstructia arterelor mezenterice (cel mai
frecvent a arterei mezenterice superioare)
- Localizarea cea mai frecventa: jejun si ileon
- Etiologia infarctului intestinal:
 Embolie arteriala prin tromb intracardiac ( in infarctul
miocardic) sau parietal aortic.
 Tomboza venoasa descendenta (in ciroza hepatica cu
tromboza spontana) sau ascendenta (in inflamatii de
colon)
 Mecanism de volvulus cu pensarea vaselor.
 Hernie strangulata si invaginare de anse intestinale

140
Macroscopic
♦ segmentul intestinal
afectat este de culoare
rosie inchisa-negricioasa
si are limite bine
conturate.
♦ peretele intestinal este
acoperit de exsudat
fibrinos, este ingrosat,
♦ continutul intestinal este
negricios, friabil; pe transa
hemoragic.
de sectiune apare de
culoare rosie-violacee ♦ in cavitatea peritoneala
uniforma. se gaseste lichid
hemoragic.
141
MICROSCOPIC

 Se observa necroza
hemoragica:
- hematiile invadeaza
structurile necrozate
care nu mai sunt
vizibile
- In aproximativ 12- 15
ore apare lizereul
leucocitar neutrofil,
care invadeaza rapid
zona de necroza
142
Evolutia infarctului intestinal

- este foarte grava – de la inceput se instaleaza


fenomene toxice;
- Initial – apare o peritonita toxica (datorita trecerii
toxinelor microbiene prin peretele lezat); apoi
evolueaza catre peritonita septica si daca nu se
intervine medical, apare gangrena cu perforatie
de intestin subtire sau peritonita fecaloida

143
Consecintele infarctului
 Necroza tesuturilor vitale – cord,
creier – ce poate duce la deces
 Fenomene reactionale generale:
leucocitoza, febra
 Hemoragii in functie de teritoriul
afectat: hematurie – infarct renal,
hemotorax – infarct pulmonar,
hemoperitoneu – infarct intestinal,
hemopericard si tamponada cardiaca
– infarct miocardic 144
INFARCTIZAREA
 Este un proces patologic asemanator
infarctului, dar produs prin obliterarea
venoasa cu staza brutala in teritoriul
retrograd, insotita de hemoragie
 Este favorizata de staza sanguina
 Localizari frecvente: splina, intestin, plaman
 Zona de infarctizare are o delimitare mai putin
neta, si o intindere mai mare decat infarctul
 Intotdeauna prezinta caracter hemoragic
 Consecintele sunt asemanatoare cu cele ale
infarctului.
145
HEMORAGIA
Prof. Univ.Dr. Mariana Aschie

146
Definitie: iesirea sangelui din sistemul cardiovascular
Clasificare:
- exogena sau endogena
- de natura traumatica, chimica sau biologica.
Cauze – in functie de intinderea hemoragiei, deosebim
doua categorii mari de cauze:
1) cauze care produc hemoragie prin leziuni
limitate
2) cauze cu rasunet general, care produc
hemoragie prin tulburari generalizate

147
148
Tamponada cardiac cu acumulare de sange la
Hemoragie renala prin traumatism nivelul cavitatii pericardice ca urmare a unui
infarct miocardic complicat cu ruptura de
perete de ventricul stang

149
HEMORAGIA PRIN LEZIUNI LIMITATE
MECANISME

 Ruptura peretelui vascular sau cardiac


 in urma actiunii directe (ex: traumatisme)
 prin scaderea rezistentei peretelui vascular sau cardiac datorita afectarii lor de
unele procese patologice:
• anevrisme – cauza frecventa a hemoragiilor spontane;
• alterari ale stratului elastic al arterelor mari;
• ateromatoza arteriala;
• infarctul miocardic
!Hipertensiunea arteriala favorizeaza producerea de hemoragii vasculare, in cazurile
de scadere a rezistentei peretelui arterial.
 Erodarea chimica a peretelui vascular exemplu: ulcerul gastric si duodenal, in care
erodarea vaselor din zona ulcerului este datorita actiunii pepsinei si acidului clorhidric
din sucul gastric.
 Erodarea neoplazica –apare consecutiv invaziei peretelui vascular de catre tumorile
maligne
 Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de vecinatate
(ex.caverna tuberculoasa)

150
HEMORAGIA PRIN TULBURARI GENERALIZATE
CAUZE

Tulburari ale factorilor de coagulare plasmatici


Tulburari plachetare cantitative si calitative
Modificarile vaselor mici cu caracter extins sau generalizat

Aceste tulburari pot fi:


 ereditare
 dobandite – de natura:
 Toxica
 Toxiinfectioasa
 Imunitara
 Carentiala
 hipoxica
Aceste cazuri se insotesc de tendinta la hemoragie si de tulburarea mecanismelor de
hemostaza- starea patologica care rezulta este denumita diateza hemoragica sau
sindrom hemoragipar

151
Clasificarea hemoragiilor
1) Dupa tipul vasului:
- capilara: eritrodiapedeza (extravazarea hematiilor prin
peretele capilar)
- venoasa
- arteriala
2) Dupa patogeneza:
- spontana- apare in absenta oricarui traumatism
- provocata
3) Dupa sediu si accesibilitatea la examenul clinic:
- externa - vizibila la examenul direct
- interna – sediul este inaccesibil la examenul direct (sangele
extravazat se acumuleaza si ramane in interiorul corpului)

152
Hemoragii cu originea la nivelul unor mucoase sau organe, iar sangele este eliminat
pe cai naturale:
Epistaxisul – hemoragie de origine nazala
Hemoptizia – hemoragii de origine bronho-pulmonara, cu eliminarea sangelui pe cale
respiratorie; sangele este aerat, de culoare rosie.
Hematemeza – hemoragie de origine gastrica sau esofagiana, cu eliminarea sangelui pe
caile digestive superioare; sangele este de culoare rosie daca provine din esofag sau
este eliminat dupa extravazare; daca a stagnat in stomac, sangele este de culoare
negricioasa, in zat de cafea, datorita clorhidratului de hematina, care se produce in
acest caz.
Melena – hemoragie digestivacu eliminarea sangelui prin scaun; sangele este de culoare
negricioasa, fiind mai mult sau mai putin digerat iar hemoglobina transformata in
clorhidrat de hematina, methemoglobina.
Hematuria – hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sangelui prin urina
Menoragia – hemoragia genitala feminina sub forma de menstre mai abundente si
prelungite.
Metroragia – hemoragie genitala intermenstruala

153
HEMORAGIILE CAVITATILOR SEROASE

Sunt denumite dupa cavitatea in care se acumuleaza sangele.


Hemopericardul – hemoragie cu acumalare de sange in cavitatea
pericardica.
Hemotoraxul – hemoragie cu acumulare de sange in cavitatea pleurala.
Hemoperitoneul – acumularea de sange in cavitatea peritoneala
Hematocelul – acumularea de sange in cavitatea vaginalei testiculare
Hemartoza – acumularea de sange intr-o cavitate articulara.

► In aceste cazuri sangele acumulat este coagulat sau lichid, in functie


de cauza si vechimea hemoragiei.
► In hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctiva cu
formare de aderente sau simfize ale seroaselor.

154
HEMORAGIILE DIN ORGANELE CAVITARE
→ Sunt urmate de acumularea de sange in lumenul organelor
cavitare
→ Sunt denumite dupa organul in care se produc.

Hematosalpinx – colectie sanguina in lumenul trompelor.


Hematometra – colectie sanguina in cavitate uterina.
Hemocolecist – colectie sanguina in cavitatea veziculei
biliare.

155
HEMORAGIILE INTERSTITIALE
Pot fi localizate in partile moi, viscere, mucoase, seroase, oase.
Clasificare – in functie de cantitatea de sange extravazat:
Petesia – hemoragie redusa, punctiforma, de origine capilara, intalnita indeosebi la nivelul
pielii, mucoaselor, seroaselor, meninge.
Echimoza – hemoragie mai mare, aparand ca o arie infiltrata de sangele extravazat, fara a
proemina la suprafata pielii sau mucoaselor; originea este capilara sau la nivelul vaselor
mici.
Hematomul – hemoragie mai importanta, sub forma unei colectii de sange, localizata, de
dimensiuni variabile, care produce tumefiere locala si compresie a tesuturilor
inconjuratoare. Sangele este de obicei coagulat.
Purpura – hemoragie care se produce spontan in cursul diatezelor hemoragice
(sindroamelor hemoragipare). Variaza ca marime intre petesie si echimoza. Poate
apare in diferite tesuturi si organe ca pielea, mucoase, seroase, articulatii, sistem
nervos central.
Hemoragiile oculte – hemoragii foarte reduse cantitativ, astfel incat exmenul macroscopic
poate sa nu le deceleze (Ex. – hemoragii oculte digestive sau ale tractului urinar)
Apoplexia – forma particulara de hemoragie in focare multiple, eventual confluente.
Termenul se intrebuinteaza, in special, pentru hemoragiile cerebrale.

156
 Purpura -Testicul

Mucoasa gastrica-
Petesie

 Petesie - pericard

Purpura 
Henoch Schoenlein

157
Metroragia – se remarca
Aspect macroscopic
aspectul hemoragic al
endometrului de echimoza

158
HEMORAGII CARE APAR IN CADRUL SINDROAMELOR
HEMORAGIPARE (DIATEZE HEMORAGICE)
• Prezinta o serie de particularitati si de forme imprimate de caracterul
general al tulburarilor care le genereaza si de factorul principal afectat
• In general sunt multiple si adesea simultane.
Clasificare:
1. Spontane
2. Provocate
• accidental
• de acte medicale, uneori minore.
► In functie de tulburarea predominanta:
I. Prin tulburari ale factorilor de coagulare plasmatica
II. Prin deficiente numerice si calitative ale plachetelor sanguine
III.Prin alterari ale vaselor mici

159
CONSECINTELE HEMORAGIILOR
Consecinte locale
- constau in fenomene de compresiune ce apar in hemoragiile mai
importante
- se resfrang asupra tesuturilor inconjuratoare, provocand eventual
leziuni distrofice sau atrofice ale acestora.
Exemple:
- Hemoragiile cerebrale produc pe langa fenomene de compresiune si
leziuni degenerative in substanta nervoasa. Apar tulburari
functionale care ajung pana la suprimarea unora din functii.
- Hemoragiile din cavitatile seroase produc compresiuni asupra
organelor invecinate precum si tulburari functionale, uneori deosebit
de grave, de natura neurorefloxa (EXEMPLU: hemopericard)

160
CONSECINTELE HEMORAGIILOR
Consecintele generale
- depind in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut, de viteza sangerarii si
durata acesteia.
Hemoragiile mari si acute
- se insotesc de stare de soc cu colaps;
- tegumentele, mucoasele si viscerele sunt palide si mai uscate decat in mod normal
- hemoragiile ce intereseaza 40-50% din masa sanguina sau mai mult pot produce
moartea bolnavului
Mecanisme compensatorii- refacerea initiala a volumului sanguina pe seama lichidelor
tisulare este insotita de hemodilutie; apoi, prin regenerarea de hematii intr-un ritm care
depaseste pe acela al formarii de hemoglobina este urmat de aparitia unei anemii
hipocrome, care este corectata progresiv. In conditiile unei maduve normale, volumul
eritrocitar poate fi facut in aproximativ 33 de zile.
Hemoragiile mici, repetate, inclusiv anemiile oculte sunt adesea urmate de anemie
feripriva, hipocroma, datorita pierderilor de fier din organism.

161
TULBURARILE CIRCULATIEI LIMFATICE

Prezinta numeroase analogii cu cele ale circulatiei sanguine, dar


caracterele anatomice si functionale proprii acestei circulatii
imprima o serie de particularitati tulburarilor sale patologice.
Astfel circulatia limfatica se deosebeste de cea sanguina prin aceea
ca nu se desfasoara intr-un sistem circulator inchis, ci ea incepe cu
capilarele limfatice la nivelul tesuturilor si organelor, continua cu
venele limfatice, pe traiectul carora se gasesc ganglionii limfatici, si
se termina cu marile trunchiuri limfatice colectoare, care se varsa in
sistemul venos cav superior. Circulatia limfatica poate fi, de aceea,
influentata de circulatia venoasa.
Limfa se formeaza prin patrunderea lichidului interstitial in capilarele
limfatice, cea mai mare parte a limfei fiind produsa insa in ficat.

162
Volumul de limfa prezinta variatii fiziologice si
patologice.
Fiziologic, volumul limfei creste in starile de activitate a
organelor si tesuturilor, un exemplu tipic fiind acela al
dilatatiei capilarelor limfatice in cursul absorbtiei
intestinale.
Patologic, cresterea volumului de limfa apare ca urmare
a cresterii cantitatii de lichid interstitial sau prin
permeabilizarea capilarelor limfatice.
 Modificarea de volum nu produce, insa, edem atita timp cit
drenajul limfei este asigurat.
 Cresterea presiunii venoase se repercuteaza asupra circulatiei
limfatice, incetinind drenajul acesteia in sistemul venos .
 STAZA LIMFATICA

163
164
Clasificarea edemului limfatic
 in functie de conditiile de producere - edem limfatic:
1. obstructiv,
2. inflamator,
3. idiopatic
4. congenital
1) Edemul limfatic obstructiv
 apare in urma stazei limfatice, prin obstructie sau intrerupere de
cai limfatice.
 conditiile de aparitie sunt aceleasi ca si pentru staza limfatica.
 Cel mai frecvent este edemul dezvoltat in tesuturile moi, asa cum se
observa la nivelul extremitatilor si, indeosebi, la memmbrul superior
dupa mastectomia largita. In asemenea cazuri, membrul superior
este tumefiat, pastos, de culoare albicioasa. Edemul foarte
acccentuat produce jena functionala si durere.
 Edemul limfatic obstructiv se poate prezenta si ca ascita chiloasa,
in tumorile retroperitoneale, sau ca pleurezie chiloasa (chilotorax) in
neoplaziile masive mediastinale.

165
2) Edemul limfatic inflamator
 apare ca infectie primara sau secundara a cailor limfatice
 se asociaza, de obicei, cu celulita si limfangita recidivanta.
Infectiile primare – apar in infectiiIe cu streptococ si stafilococ.
Infectii secundare - apar in tromboflebite, ulcere variicoase, filarioza etc.
Traumatismele constituie un factor favorizant
► este produs prin asocierea permeabilizarii capilarelor si vaselor
limfatice cu staza limfatica datorita trombozelor obstructive.
► Localizarea cea mai frecventa este la membre. Regiunea afectata
este tumefiata, caIda, sensibila, iar ganglionii limfatici mariti de volum.
Limfangiografic, s-a constatat, inconstant, dilatarea vaselor limfatice
si, incetinirea circulatiei Iimfatice.

166
Microscopic
 In formeIe acute
 vasele limfatice prezinta
• tromboze,
• discrete infiltrate inflamatorii
• tumefierea endoteliului.
 tesuturile inconjuratoare sint edematiate si adesea inflamate.
 ganglionii limfatici regionali, mariti de volum, sint edematiati si cu
infilltrat inflamator acut.
 In formele recidivate se gasesc obstructii vasculare si infiltrate
limfo-plasmocitare de-a lungul vaselor limfatice, precum si scleroza
tesutului conjunctivo-adipos inconjurator.

167
3) Edemul limfatic idiopatic (limfedemul precoce)
– se intalneste mai ales la femei in a doua sau a treia decada a vietii.
– apare dupa sarcini, traumatisme minore sau infectii trecatoare (mai ales genitale).
– mecanismul de producere consta in insuficienta drenajului limfatic, care are ca urmare
retentia de proteine in tesuturi si apoi de apa
Macroscopic
• afecteaza unul sau ambele membre inferioaare
• se instaleaza, de obicei, progresiv
• intereseaza membrul afectat in intregime sau, mai ales, portiunea sa superioara.
• membrul afectat este tumefIat, aIbicios, pastos, iar prin cronicizare tesuturile devin
indurate.
Microscopic
 vasele limfatice superficiale sint rare, iar cele profunde, dilatate.
 adesea apar discrete infiltrate limfo-plasmocitare perivasculare.
 tesuturile conjunctivo-adipoase superficiale si profunde sunt fibrozate, cu fibrele elastice
fragmentate si cu edem difuz, care disociaza structurile conjunctive.

168
169
Macroscopic - edemul limfatic congenital:
 apare ca o tulburare progresiva si permanenta, localizata, indeosebi, la extremitatile
inferioare (elefantiazis);
 poate fi uni sau bilateral
 cuprinde membrul inferior in intregime sau numai partial.
 membrul afectat este mult tumefiat, deformat, de culoare aIbicioasa, indurat.
 intre fascia musculara profunda si grasimea subcutanata se gaseste un strat gros de
tesut moale, buretos, in "fagure".
 Pielea este aspra si hiperpigmentata.
Limfangiografic si microscopic
 malformatia vaselor limfatice subcutanate si profunde,
 prezenta de vase hipoplazice dar cu predominanta vaselor dilatate, varicoase, asa incit
realizeaza aspecte de limfangiomatoza. Se vorbeste chiar de un hamartom limfatic.
 tesutul conjunctivo-adipos este mult redus fiind inlocuit de vasele limfatice ectaziate.
 fibrele elastice sunt fragmentate, reduse; se gasesc si zone de fibroza.
 epiteliul cutanat prezinta zone de atrofie si zone de hipertrofie

170
LIMFORAGIA
Definitie - revarsarea de limfa in:
1. cavitatea peritoneala (ascita chiloasa sau chiloperitoneu) sau
2. cavitatea toracica (chilotorax).
 Se produce prin lezarea vaselor limfatice in neoplaziile cu invazie limfatica
sau prin traumatisme.
Diagnosticul diferential - extravazarea de limfa, produsa prin staza limfatica si
cu care se poate confunda cu usurinta.
Se mai descrie chilotoraxul spontan congenital si ascita chiloasa idiopatica cu
etiologie inca neelucidata
Macroscopic
Lichidul revarsat prin limforagie si acumulat in, cavitatile seroase are un aspect
caracteristic alb-laptos. Ajunge, de obicei, la cantitati importante si se reface
rapid dupa evacuare.
Examenul microscopic, pe frotiuri, arata numeroase picaturi si rare leucocite,
cu predominanta elementelor mononucleare

171
172
Aceste functii sint realizate datorita:
 schimburilor permanente dintre lichidul interstitial si plasma, pe de o parte,
 dintre lichidul interstitial si cel intracelular, pe de alta parte.
Schimburile cu plasma sanguina sunt efectuate prin peretele capilar, care se
comporta ca o membrana semipermeabila. De aceea, constitutia ionica a
lichidului interstitial este sensibil asemanatoare cu aceea a plasmei, cu mici
diferente datorita prezentei unei cantitati mai mari de proteine in plasma,
unele dintre ele nedifuzabile, in mod normal, prin peretele capilar.
Schimburile cu lichidul intracelular sint realizate prin intermediul membranei
celulare, dotata cu permeabilitate selectiva; concentratia electrolitica a
lichidului intracelular prezinta, de aceea, diferente importante, printre care o
concentratie mai mare de ioni de potasiu (K+) fata de lichidul interstitial si fata
de plasma.

173
Echilibrul dinamic dintre volumul si constitutia lichidului interstitial, in raport cu celelalte
sectoare si compartimente ale mediului lichid din organism, este realizat de urmatorii
factori:
 permeabilitatea capilara,
 presiunea hidrostatica sanguina si tisulara,
 presiunea coloid-osmotica sanguina si tisulara,
 factori renali
– permeabilitatea glomerulara si
– functia de reabsorbtie de la nivelul tubilor renali,
 factori hormonali - in special hormonul antidiuretic si aldosteronul,
 drenajul limfatic.
Eliminarile hidrice pe cale transcutanata (secretie sudorala), pulmonara si digestiva pot
influenta volumul si constitutia lichidului interstitial.
Dereglarea mecanismelor dependente de acesti factori se va repercuta asupra circulatiei
interstitiale, asupra cantitatii si compozitiei lichidului interstitial.

174
Bibliografie

1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations


of Medicine”; ed. 5; 2008
2. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier
Saunders, 2008
3. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.
4. Heptinstall’s pathology of the kidney sixth ed. 2007

175
EDEMUL
PROF.UNIV.DR. MARIANA ASCHIE

176
Definitie
• Acumularea de lichid la nivelul spatiului interstitial (intercelular si
cavitati)
• Edemul reprezinta un simptom care insoteste numeroase si variate
afectiuni.

Denumiri particulare sunt utilizate pentru edemul produs in cavitatile


seroase:
1. hidrotorax - edem in cavitatile pleurale,
2. Hidropericard - in cavitatea pericardica,
3. hidroperitoneu sau ascita - edem in cavitatea peritoneala.
 Anasarca este un edem generalizat, interesand tesutul subcutanat si
cavitatile seroase.

177
CLASIFICAREA EDEMULUI
1. Edem acut
2. Edem cronic.
ETIOLOGIA- este foarte variabila, cauzele cele mai importante fiind:
1. insuficienta cardiaca,
2. staza sanguina locala,
3. afectiunile renale glomerulare si tubulare,
4. ciroza hepatica,
5. inanitia si denutritia,
6. inflamatiile,
7. socul anafilactic si
8. tulburarile angioneurotice,
9. obstructia cailor limfatice,
10. afectiunile endocrine etc.

178
Patogeneza – se explica prin mecanisme esentiale, care predomina in
functie de conditiile etiologice, dar care in numeroase cazuri actioneaza
asociat:
I. Cresterea presiunii hidrostatice
II. Scaderea presiunii coloid- osmotice
III. Retentia de sodiu
IV. Cresterea permeabilitatii vasculare
V. Staza limfatica
I) Cresterea presiunii hidrostatice, astfel incat sa depaseasca presiunea coloid-
osmotica in zona capilaro-venoasa a patului vascular, ce determina cresterea
transudarii de lichid din plasma si acumularea progresiva de lichid in interstitii
cu producerea edemului.
 Exemple:
a) staza sanguina loco-regionala - obstructie venoasa, urmata de cresterea
presiunii venoase ca in tromboza venoasa, compresiuni pe vene etc.
b) staza sanguina generalizata - insuficienta cardiaca.

179
II) Scaderea presiunii coloid-osmotice ca urmare a reducerii concentratiei
proteinelor plasmatice.
 Intrucat albuminele au un rol esential in determinarea presiunii coloid-
osmotice, scaderea lor sub 2,5 g la 100 ml plasma produce edem. In aceste
conditii, se acumuleaza progresiv un exces de apa in interstitii, prin
reintoarcerea insuficienta a acesteia in mediul intravascular, intrucat
presiunea coloid-osmotica nu mai poate contrabalansa presiunea
hidrostatica.
 Exemple:
– nefroza,
– ciroza hepatica,
– inanitia,
– denutritia.
 Edemele au tendinta la generalizare
 Lichidul de edem este sarac in proteine.

180
III) Retentia de sodiu in organism atrage dupa sine retentia de apa, atat
intravascular cit si interstitial. Intr-o prima etapa, in lichidul interstitial apare un
exces de Na+ si o stare de hipertonicitate ce determina retentia de apa, pana se
ajunge la stare de normotonicitate (izotonicitate) si uneori chiar de hipotonicitate
a lichidului interstitial. Tulburarile hidroelectrolitice astfel produse au ca urmare
constituirea edemului.
Retentia de sodiu poate fi produsa prin:
 mecanisme renale, care constau in tulburari de filtrare glomerulara, insotite de
reabsorbtie tubulara crescuta cu filtrare glomerulara scazuta, cu reabsorbtie de
sodiu in limite normale.
 factori extrarenali.
 hipersecretia de aldosteron – (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica,
nefroza), care accentueaza reabsorbtia sodiului, la nivelul tubilor renali,
 hipersecretia de hormon antidiuretic (insuficienta cardiaca), care
accentueaza reabsorbtia apei la nivelul tubilor renali.
 secretia excesiva de estrogeni si progesteron
 administrarea de ACTH, cortizon si hidrocortizon
181
IV) Cresterea permeabilitatii vasculare
Mecanisme:
1. in mod direct, prin actiunea agentilor patogeni asupra vaselor - poate fi
interesat oricare tip de vas (arteriole, capilare, venule), agresiunea
exercitindu-se nemijlocit asupra acestora.
2. in mod indirect, prin actiunea unor mediatori chimici eliberati in teritoriul
afectat sau in tesuturile din jurul acestuia.
 Asemenea mediatori chimici sunt: histamina, serotonina, kininele, factorul
globulinic de permeabilitate , lizolecitina etc.
 Sunt interesate, in mod particular, venulele - acest lucru explicandu-se prin
existenta intre celulele endoteliale de la nivelul lor, a unor sisteme jonctionale
mai labile decat intre endoteliile celorlalte vase sanguine
 Exista situatii, ca in cresterea permeabilitatii tardive inflamatorii, cind
demarcarea intre cele doua mecanisme devine discutabila, ele parand chiar
ca se asociaza.
 Dintre componentele morfologice ale peretelui vaselor, endoteliul este
componenta principala cu rol de bariera in permeabilitatea vasculara. S-a
constatat, astfel, ca dupa lezarea endoteIiului, desi membrana bazala poate
persista, permeabilitatea vasului afectat este crescuta.

182
Principalele mecanisme celulare care pot produce cresterea permeabilitatii
endoteliale sunt urmatoarele:
1) distrugerea endoteliului, cu pastrarea membranei bazale;
2) formarea de goluri (gapuri) intercelulare prin:
a) contractia celulelor endoteliale dotate cu miofilamente cu diametru de 40-
70 A; in aceste conditii celulele endoteliale proemina in lumen, prezinta
cute si falduri ale membranei celulare si nucleare iar nucleul devine rotund;
b) prin lezarea materialului jonctional, care creaza astfel comunicari
intercelulare;
3) pierderea de lichid transcelular prin canalele transendoteliale. In conditii
patologice se presupune, fara a avea o demonstratie concludenta, ca aceste
canale cresc in numar si dimensiuni;
4) transportul activ transcelular prin veziculele de pinocitoza; in conditiile
cresterii permeabilitatii acestea devin mai numeroase si cresc in diametru.

183
Edeme produse prin cresterea permeabilitatii vasculare se intalnesc in:
 inflamatii - sub actiunea unor factori toxici,
 in socul anafilactic,
 stari alergice,
 urticarie,
 astm etc.
Modificarile lichidului interstitial si, indeosebi, cresterea cantitatii de
proteine si a sodiului, pot accentua edemul datorita cresterii
permeabilitatii vasculare.
V) Staza limfatica
 apare prin obstructia cailor limfatice sau alte tulburari de drenare
a limfei.

184
EXUDAT SI TRANSUDAT
Dupa continutul in proteine al Iichidului de edem, conditionat Ia randul sau de
mecanismul de producere, se disting:
I. edeme cu exsudat
II. edeme cu transudat.
Exsudatul
► este un lichid de edem cu densitate peste 1018 si continut proteic peste 3%
► se produce prin cresterea permeabilitatii vasculare
– inflamatii,
– edem angioneurotic etc.
Transudatul
► este lichidul de edem cu densitate sub 1015 si cu un slab continut proteic (sub
3%);
► este intotdeauna cIar, incolor sau foarte slab colorat - citrin.
► se produce prin:
• retentie de sodiu,
• cresterea presiunii hidrostatice,
• hipoproteinemie etc.

185
Edemele pot fi Iocalizate sau generalizate.
Edemele generalizate
 devin evidente clinic cand retentia hidro-salina interstitiala a atins valori de 3-5
litri.
 cel mai frecvent si mai intens afectate sunt tesuturile laxe:
– tesutul conjunctiv subcutanat (indeosebi la pleoape, fata si membrele inferioare),
– tesutul conjunctivo-adipos profund,
– organele genitale externe,
– cavitatile seroase,
– mucoasele,
– plaminul
– creierul.
Macroscopic
• teritoriul sau organul edematiat este marit de volum, tumefiat.
• consistenta tesuturilor devine pastoasa, iar la presiune ramane godeu.
• in tesutul lax profund edemul produce modificari particulare prin imbibitia cu apa
si un aspect gelatinos al acestora.

186
Edemul subcutanat :
 la nivelul extremitatilor, reliefurile osoase sunt sterse.
 culoarea poate fi alba (edeme albe) sau cianotica (edeme cianotice), in functie
de conditiile si mecanismele de producere
 regiunea afectata este tumefiata difuz
 consistenta este pastoasa
 la presiune digitala ramaine o depresiune.
 pe sectiune, tesutul este umed, translucid, lasand sa se scurga un lichid incolor
sau palid-galbui.
Edemele organelor parenchimatoase - ficatuI, rinichiul –
 se insotesc de o usoara crestere de volum a acestora, intrucat edemul se
produce in interstitiile conjunctive, slab reprezentate in aceste organe.
 consistenta organelor este marita
 culoare palida
 suprafata de sectiune are un aspect lucios si este mai umeda decat in mod
normal.

187
In edemul pulmonar
• plamanii sunt mariti de volum,
• crepitatiile diminuate sau absente
• la sectiune scurge un lichid rozat, spumos, datorita
faptului ca este amestecat cu aer.
In tesuturile laxe, microscopic
• edemul produce disocierea si indepartarea structurilor
fibro-celulare, mai ales a celor situate perivascular, printr-
un lichid cu slab continut proteic;
• vasele limfatice sunt dilatate.
• in plaman, lichidul de edem se acumuleaza in lumenele
alveolare, pe care Ie ocupa in intregime sau partial si
contine, inconstant, hematii si celule alveolare
descuamate
188
Acumulare de lichid de edem la
nivelul tesutului subcutanat
189
Edem la nivelul tesutului
subcutanat

190
Edem pulmonar evidentiat microscopic sub forma unui
material eozinofil intraalveolar
1- membrana aveolara
2- lumenul alveolar
191
Se disting mai multe tipuri de edem, in functie de conditiile
de producere si caracterele lor anatomo-clinice.

I. Edemul cardiac
II. Edemul de staza
III. Edemele renale
IV.Edemul inflamator
V. Edemul de inanitie si denutritie
VI.Edemul limfatic

192
Tipuri de edem
I) Edemul cardiac
• apare in insuficienta cardiaca
• are tendinta la generalizare.
Mecanismul de formare a edemului si, respectiv, transudarea de lichid in spatiul
extravascular s-a explicat prin tulburarea circulatiei de intoarcere, insotita de
cresterea presiunii hidrostatice venoase si capilare si prin cresterea
permeabilitatii capilare, secundara anoxiei. S-a constatat insa, ca edemul
precede aceste modificari, si ca, in general, exista o crestere de lichid
extracelular (plasmatic si interstitial) datorita retentiei renale de apa si sodiu.
La randul sau, aceasta este determinata, probabil, de secretia marita de
aldosteron, si/sau de hormon antidiuretic, deoarece nu s-au constatat
modificari ale filtrarii glomerulare. Cresterea volumului plasmatic prin
interventia factorului renal ar determina, sau cel putin ar contribui, astfel la
instalarea hiperpresiunii venoase si la declansarea fenomenului de transudare.
 Ca factor secundar, in producerea edemului cardiac, ar interveni si
diminuarea drenajului limfatic.
Edemul cardiac
• este un edem cianotic.
• debuteaza, de obicei, la nivelul membrelor inferioare, fiind evident mai ales in
regiunea maleolara; apoi se extinde sub forma de ascita, hidrotorax,
hidropericard, edem pulmonar si are tendinta la generalizare.

193
II) Edemul de staza
• este produs prin cresterea presiunii sanguine si hidrostatice in vene si
capilare.
• are caracter loco-regional
• este un edem cianotic.
 In tulburarile circulatiei portale, ca in ciroza hepatica, edemul se
produce in cavitatea peritoneala (ascita).
 mecanismul de producere este mai complex:
 cresterea presiunii sanguine in sistemul port,
 hipoproteinemie
 tulburari renale cu retentie de sodiu.
 In acest fel se expIica, tendinta de extindere a edemului in aceasta
afectiune.

194
III) Edemele renale
 sunt produse prin mecanisme diferite, in functie de tipul afectiunii.
a) in glomerulonefrita acuta, edemul se produce prin:
 retentia de sodiu si apa datorita tulburarii filtrarii glomerulare
 reabsorbtia tubulara crescuta sau reducerea filtrarii cu reabsorbtie
normala,
 cresterea permeabilitatii capilare periferice
 tulburari cardiace;
b) in nefroze, edemul apare datorita:
 hipoproteinemiei
 retentiei de sodiu prin reabsorbtie tubulara crescuta, produsa probabil
prin hipersecretia de aldosteron
 In reabsorbtia crescuta de sodiu, in rinichi intervin si mecanisme intrarenale:
 scaderea presiunii hidrostatice capilare si
 cresterea rezistentei vasculare renale.
 Edemele renale sunt edeme albe, care debuteaza, de obicei, la pleoape si fata,
dar care au tendinta la generalizare (mai ales in nefroze).

195
IV) Edemul inflamator
 este localizat in regiunea afectata de procesul inflamator.
 se datoreaza:
 cresterii permeabilitatii venulelor si capilarelor,
 tulburarilor circulatorii locale.
 este constituit din exsudat bogat in proteine.
 produce tumefierea regiunii inflamate si durere locala, datorita compresiunii pe
care o exercita asupra terminatiilor nervoase locale.

Edemele angioneurotice, anafilactice sau de tip Quincke


 sunt produse prin fenomene de hipersensibilitate si eliberarea de histamina,
determinand cresterea permeabilitatii capilare.
 au caractere de edeme albe
 sunt localizate - cel mai frecvent fiind la:
 fata (buze, pleoape),
 piele
 mucoasa respiratorie - nazala, laringiana, bronsica.

196
V) Edemul de inanitie si denutritie
 se datoreaza
1. hipoproteinemiei, prin lipsa de aport,
2. tulburarilor tisulare rezultate din epuizarea
rezervelor de lipide si consumului de
proteine tisulare.
 este un edem alb
 este evident mai ales la membrele inferioare si sub
forma de ascita.

197
EVOLUTIA SI CONSECINTELE EDEMULUI

Evolutia edemelor depinde de cauzele determinante, care imprima, de


altfel, si caracterul lor acut sau cronic.
Edemul acut
• se poate resorbi sau se poate croniciza;
• constituie, uneori, o leziune premergatoare sau insotitoare a altor
procese patologice, asa cum se observa in inflamatii.
• poate produce tulburari functionale importante si grave cand este
localizat
– pulmonar (blocarea spatiului alveolar si a cailor respiratorii),
– glotic si laringian (asfixie),
– cerebral (hipertensiune intracraniana).
 In unele din aceste cazuri poate constitui chiar cauza mortii
bolnavului.

198
Hidrotoraxul si hidropericardul
• produc compresiuni ale plaminului si respectiv ale
cordului, cu tulburari ale dinamicii lor functionale
• hidrotoraxul mai poate produce si atelectazii de
compresiune.
Ascita, datorita distensiei peretelui abdominal si
compresiunii diafragmuului, are, de asemenea,
repercusiuni asupra dinamicii toracice si respiratorii.
Edemul pulmonar ,mai ales cel cronic, constituie o cauza
a tulburarii functiei respiratorii, precum si o conditie
favorizanta pentru infectiile supradaugate.
Edemul cronic, se insoteste, adesea, de scleroza.

199
Bibliografie
 1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s
Patholgy; Clinicopathologic Foundations of
Medicine”; ed. 5; 2008
 2. Robbins and Cotran - Pathologic Basis
of Disease – 7th edition; editura Elsevier
Saunders, 2008
 3. Rosai and Ackerman’s Surgical
Pathology . 9th ed.
 4. Heptinstall’s pathology of the kidney
sixth ed. 2007
200