APA & MENGAPA MELAKUKAN

FMEA
(FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS)

Dr. dr. Nina Kemala Sari, SpPD, K-Ger

2 Juli 2015
 Garis Besar
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
• - Apa itu FMEA?
• - Motivasi
• - Metode FMEA
• - Contoh
• - Praktikum
 Apa itu FMEA?
Deskripsi:
Suatu prosedur yang mengecek tiap item dalam sistem,
mempertimbangkan bagaimana tiap item bisa gagal dan
kemudian menetapkan bagaimana dampak kegagalan
tersebut akan mempengaruhi sistem.
Suatu instrumen yang membantu mengidentifikasi
potensi kegagalan dalam sebuah proses dan menetapkan
prioritas potensi kegagalan yang harus diatasi terlebih
dahulu.
 Failure Mode: apa yang terjadi saat timbul kegagalan
 Effect: Dampak kegagalan
 FMEA

• Prediksi kegagalan yang mungkin

1 terjadi

• Eliminasi kemungkinan error yang

2 tak dapat ditolerir

• Meminimalkan dampak dari error

3 yang tak terhindarkan.
Motivasi untuk Melakukan FMEA:

• Memperbaiki sistem dengan

ditemukannya kegagalan yang tidak
diantisipasi
• Mencegah dampak kegagalan
• Sangat membantu saat ada proses
hukum
• Memberikan metode untuk
menciptakan keamanan produk/ jasa
• Persyaratan standar mutu &
keselamatan RS internasional/
nasional: Standar PMKP 10
Standar PMKP 10:
• Ada program yang mengidentifikasi dan
mengurangi kemungkinan terjadinya
insiden dan risiko keamanan terhadap
pasien dan pegawai dan telah diterapkan.
 Identifikasi proses-proses berisiko tinggi
 Memprioritaskan risiko setiap tahun
 Mengurangi risiko secara proaktif setahun
sekali
 Redisain proses, berdasarkan aktivitas.
FMEA paling baik
untuk menganalisis
sebuah sistem,
bukan sebuah
insiden
Apa yang akan kita lakukan setelah FMEA selesai?

Melakukan upaya-upaya perbaikan proses (redisain

proses) dengan fokus sumber daya pada prioritas
kegagalan/ risiko yang paling tinggi.
 Langkah-langkah Proses FMEA
1. Pilih sebuah proses (risiko
tinggi, dll)
2. Bentuk tim
3. Gambarkan proses
4. Brainstorm
5. Lengkapi form FMEA
6. Redisain proses/ kontrol
disain
7. Analisis dan uji proses
baru tersebut  PDSA
8. Implementasikan &
monitor proses redisain.
 1. Proses yang Dievaluasi
A. Proses berisiko tinggi

Karakteristik Proses Berisiko Tinggi:

1. Variabel input  sdm, lingkungan kerja, budaya
2. Kompleksitas
3. Kurangnya standarisasi
4. Proses yang berlangsung ketat/ cepat: kegagalan pada
satu step  “cascade of failures”
5. Ketergantungan terhadap manusia
6. Singkat/ terlalu lamanya waktu
B. Proses risiko rendah berulang yang dapat
menimbulkan cedera mayor.

C. Proses yang jarang terjadi namun dengan

dampak kegagalan yang sangat besar.

D. Pelayanan atau peralatan baru

E. Mendisain gedung baru

 1. Memilih Proses yang akan di evaluasi

Sumber data internal Sumber data eksternal

• Data peningkatan
kinerja: manajemen • Database sentinel event
risiko, manajemen • DinKes
utilisasi, kontrol mutu,
surveillance PPI,survei • KemKes RI
kepuasan staf/ pasien, • Keluhan pelanggan
ronde manajemen, • Pihak Asuransi
laporan insiden, dll.
 Statistik Sentinel Event
JCI 1995-2009
Jenis Sentinel Event Jumlah Event Persentase
Salah sisi operasi 890 13,5%
Bunuh diri 785 11,9%
Komplikasi op/ post op 721 10,9%
Keterlambatan tatalaksana 557 8,4%
Medication error 535 8,1%
Jatuh 423 6,4%
Tertinggal benda asing 330 5%
Kekerasan/ perkosaan/ pembunuhan 251 3,8%
Kematian perinatal/ kehilangan fungsi 206 3,1%
Kematian/ cedera saat difiksasi 200 3%
Kesalahan transfusi 144 2,2%
Insiden terkait infeksi 141 2,1%
Insiden terkait alat medik 130 2%
 2. Pembentukan Tim FMEA
The most critical steps in the FMEA process.

Komposisi tim:
• Orang yang paling dekat/ mengerti dengan masalah
yang dipilih
• Orang yang akan menerapkan perubahan
• Pimpinan dengan pengetahuan luas yang disegani dan
dapat dipercaya.
• Pengambil keputusan
• Orang-orang dengan latar belakang pengetahuan
berbeda.
 Peran Anggota Tim FMEA
• Pemimpin yang paham FMEA
• Fasilitator: obyektif & mampu membuat tim
terus berjalan maju, serta menjamin bahwa
setiap langkah lengkap dan hasil FMEA
tercatat.
• Notulis
• Pakar proses
• Perwakilan disiplin ilmu kesehatan tertentu
 Ceklis Tip untuk Keberhasilan Tim FMEA

• Pastikan bahwa tujuan tim telah didefinisikan dengan batasan

lingkup yang jelas
• Dapatkan pimpinan dan fasilitastor yang efektif dan terampil
• Pastikan direksi mendukung kegiatan tim
• Pastikan tim td multidisiplin mencakup pemilik proses dan staf
pelaksana
• Monitor kehadiran
• Nilai pemahaman tim thd proses FMEA, kalau perlu dilatih dulu.
• Informasikan anggota tim utk komitmen waktu yang diharapkan
sesuai scope proyek FMEA.
• Dukung komunikasi & partisipasi aktif anggota tim. Waspada
kelompok2 dan dominasi anggota.

• Monitor kemajuan tim FMEA mencapai goal.

• Evaluasi hasil tim FMEA dan ambil pelajaran yang bisa diperoleh.
 3. Gambarkan Proses
• FMEA Proses Peresepan Opioid di Univesity of
Texas, M.D Anderson Cancer Center

Alur Proses Order Opioid Rawat Inap:

Pengkajian pasien  keputusan medis (rencana

terapi) Order terapi opioid  Komunikasi order
ke perawat  Order dikirim ke farmasi  Farmasis
mereview order  farmasi mentranscribe order.
 Contoh Peta Alur Nilai
Perusahaan Cola Pelanggan

Cola diturunkan Cola dibawa ke Dibawa ke Cola

Cola di Menunggu Menunggu
di Pusat ruang ruang dimasukkan
dalam kulkas pemesanan program
Pemesanan penyimpanan pemesanan ke dalam es
cola dimulai

Nilai tambah 30 menit 30 menit

120 menit 30 menit 17,280 menit 120 menit 60 menit

Tidak bernilai
 Perusahaan Cola Pelanggan

Cola diturunkan Cola dibawa ke Dibawa ke Cola

Cola di Menunggu Menunggu
di Pusat ruang ruang dimasukkan
dalam kulkas pemesanan program
Pemesanan penyimpanan pemesanan ke dalam es
cola dimulai
 Diagram Alur

Dokter menulis Pemesanan Pemesanan Pemesanan ditranskripsi

resep obat ditarik dari alur ke dalam catatan
administrasi pengobatan

Salinan pemesanan
dikirim ke Farmasi

Pemesanan
ditranskripsi ke Sistem
Farmasi
 Latihan 1: Diagram Alur
Instruksi: Contoh:
- Minimum 4 langkah - Pemesanan obat
- Maksimum 8 langkah - Membersihkan
- Ambil salah satu peralatan makan
dimana seluruh orang - Membuat rencana
dalam kelompok dapat perjalanan
memahami
 Simbol Peta Alur Nilai

Tarik Dorong
Alur secara Alur secara
Pesan ketika Pesan jika
elektronik hard copy
dikonsumsi dikonsumsi

Pengiriman Mengerjakan lagi Pengiriman Tunggu

Seseorang Sesuatu dilakukan Sesuatu dikirim Sesuatu sedang
memindahkan sesuatu kembali keluar “duduk”

Darah diambil
oleh petugas

Langkah proses
Pelanggan
Kita sebenarnya
luar/ Suplier
melakukan sesuatu
Brainstorming FMEA
 Langkah ke 4: FMEA Brainstorming

• FMEA mencari titik potensi kegagalan dalam

proses yang kita terapkan
• Pada dasarnya, FMEA adalah proyek
brainstorming yang sangat besar
 Latihan 2: Brainstorming Mode Kegagalan
• Brainstorming potensi mode kegagalan
dalam proses Anda.
Soda terbuka
 Mode kegagalan: apa yang Anda dan ditinggalkan

observasi ketika kegagalan terjadi

 Jangan membuat daftar penyebab,
efek atau alasan pada bagian ini
Soda disajikan
• Brainstorming setidaknya 3 potensi tidak dingin

mode kegagalan dalam proses Anda.

• Pada FMEA yang sesungguhnya,
brainstorming sampai Anda kehabisan
ide. Tidak ada

• Tinggalkan banyak ruang pada halaman

soda yang disajikan

Anda!
 Latihan 3: Brainstorming Efek
• Brainstorming potensi efek dari setiap
mode kegagalan. Pelanggan minum
flat soda
 Efek: bagaimana kegagalan Soda terbuka
dan ditinggalkan Pelanggan
memberikan dampak pada menghindari soda-
kecuali merasa haus
pelanggan Pelanggan pergi

 Jangan membuat daftar penyebab mencari soda yang

belum terbuka

atau alasan pada bagian ini

Pelanggan harus
• Brainstorming setidaknya 3 potensi efek mencari es
Soda disajikan
dari setiap mode kegagalan . tidak dingin
Pelanggan menghindari
soda-kecuali merasa

• Pada FMEA yang sesungguhnya, haus

Pelanggan pergi
mencari soda yang
brainstorming sampai Anda kehabisan belum terbuka

ide. Tidak ada

Pelanggan harus
minum air putih
• Tinggalkan banyak ruang pada halaman soda yang disajikan
Pelanggan
Anda! merasa haus

Pelanggan pergi
mencari soda
 Latihan 4: Brainstorming Akibat
• Brainstorming kemungkinan
penyebab untuk setiap efek.
 Penyebab: apapun yang
membuat penyebab dan
mode kegagalan terjadi
• Brainstorming setidaknya 1
penyebab dari setiap mode
kegagalan .
• Pada FMEA yang
sesungguhnya, brainstorming
sampai Anda kehabisan ide.
• Tinggalkan banyak ruang
pada halaman Anda!
Soda terbuka
Pelanggan minum
flat soda
Dekarbonasi soda
dan ditinggalkan
Pelanggan
menghindari soda-
kecuali merasa haus
Dekarbonasi soda
Pelanggan pergi
mencari soda yang
Dekarbonasi soda
belum terbuka
Kulkas rusak
Pelanggan harus Soda berada di luar
Soda disajikan mencari es terlalu lama
tidak dingin Pelanggan menghindari
soda-kecuali merasa Es tidak tersedia
haus
Pelanggan pergi Waktu pendinginan tidak
mencari soda yang cukup setelah diantar
belum terbuka
Staf lupa mengirim
Distributor tidak
Tidak ada
Pelanggan harus
minum air putih
mengirim soda
soda yang disajikan Soda dikirim ke tempat
yang salah
Pelanggan Tidak bisa minum pilihan lain
merasa haus Staf lupa mengirim
Pelanggan pergi Distributor tidak
mencari soda mengirim soda
Distributor tidak
mengirim soda
Melengkapi formulir FMEA
Mengisi Formulir FMEA
 Bagaimana Formulir FMEA Bisa
Membantu Kita?
• Formulir FMEA membimbing kita melalui dua
pertanyaan:
1. Apa saja elemen penting dari sebuah potensi
kegagalan?
2. Potensi kegagalan yang mana yang harus kita
kerjakan pertama kali?
 Elemen dari sebuah potensi
kegagalan

(1) Apa yang kita observasi ketika sesuatu gagal?

(2) Bagaimana kegagalan akan berdampak
terhadap pelanggan kita?
(3) Apa yang kita pikirkan yang dapat
menyebabkan kegagalan ini?
(1) Apa mode kegagalan pertama
Anda?
• Mode Kegagalan: Apa yang Anda observasi
ketika kegagalan timbul.
(1)Mode Kegagalan
Apa yang diobservasi ketika kegagalan
terjadi
Soda terbuka dan ditinggalkan
(2) Apa efek pertama dari mode
kegagalan pertama Anda?
• Tentukan efek pada pelanggan.
(1)Mode Kegagalan (2) Efek
Apa yang diobservasi ketika kegagalan Bagaimana kegagalan berdampak
terjadi pada pelanggan
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan minum flat soda
 (4) Keparahan
• Tentukan keparahan efek pada pelanggan.
• Ini adalah langkah ke 4, jadi lewatkan saja saat ini.
(1)Mode Kegagalan (2) Efek (4) Keparahan
Apa yang diobservasi ketika Bagaimana kegagalan berdampak
kegagalan terjadi pada pelanggan
Soda terbuka dan ditinggalkan Pelanggan minum flat soda
(3) Penyebab berpotensi
• Tentukan penyebab paling mungkin dari setiap mode
kegagalan/ efek.
• Buat daftar sebanyak mungkin.
(1)Mode Kegagalan (3) Penyebab berpotensi
Apa yang diobservasi ketika Kemungkinan penyebab kegagalan
kegagalan terjadi
Soda terbuka dan ditinggalkan Soda dibuka terlalu cepat

Dekarbonasi soda

Staf yang sibuk

Waktu pertemuan yang salah

 Mengulang langkah (1), (2), (3)
• Apakah Anda punya semua penyebab
potensial dari sebuah efek?
• Sekarang kembali lagi dan brainstorming efek
lain dari mode kegagalan yang Anda gunakan
untuk latihan.
• Apa penyebab potensial dari efek tersebut?
• Selesaikan semua penyebab sebelum pindah
ke efek yang lain. Selesaikan semua efek
sebelum pindah ke mode kegagalan yang
baru.
 Apa mode Apakah penyebab yang Adakah penyebab lain
Apa efek pertama dari
kegagalan paling mungkin dari efek yang memungkinkan dari
mode kegagalan?
pertama? tersebut? efek tersebut?

Soda disajikan Pelanggan menghindari

hangat soda, masih haus Kulkas rusak Yes No
Soda disajikan Soda dibiarkan diluar
Pelanggan
hangat terlalu lama
meninggalkan lokasi Yes
untuk mencari soda Adakah efek lain yang
lebih mungkin dari
Yes mode kegagalan?
Adakah mode No
kegagalan lain?
STOP
No
 Beberapa efek memiliki set
penyebab yang sama

Efek mungkin memiliki beberapa

atau satu penyebab

Mode kegagalan yang berbeda

memiliki efek yang sama
 Latihan: Brainstorming FMEA
• Isi hanya pada kolom (1), (2), dan (3)
• Pada FMEA yang sesungguhnya, brainstorming sampai
Anda kehabisan ide.
• Gunakan brainstorming untuk melengkapi formulir ini.
• Untuk latihan ini, silahkan batasi diri Anda untuk tiga
penyebab, tiga efek, dan dua mode kegagalan.
• Ingat:
1. Banyak baris yang akan tetap kosong.
2. Tidak tahu adalah ide yang buruk.
Bagaimana Formulir FMEA bisa membantu kita?

• Sebuah FMEA membantu kita menjawab dua

pertanyaan:
1. Apa elemen penting dari sebuah potensi kegagalan?
– Apa yang kita observasi ketika sesuatu gagal?
– Bagaimana kegagalan tersebut memberikan dampak
kepada pelanggan kita?
– Apa yang kita pikirkan dapat menyebabkan kegagalan ini?
2. Potensi kegagalan yang mana yang kita kerjakan pertama
kali?
– Kegagalan mana yang paling parah?
– Kegagalan mana yang paling sering terjadi?
– Kegagalan mana yang sulit dideteksi sebelum
memberikan dampak pada pelanggan kita?
 Menilai FMEA

• Dalam langkah (4), (5), dan (6) Anda akan

menetapkan satu set penilaian numerik untuk
efek dan penyebab.
 (4) Keparahan
• Tentukan tingkat keparahan/
kesulitan dari pelanggan
• 10 = sangat parah
• 1 = pelanggan bahagia
 (5) Kejadian
• Seberapa sering penyebab
terjadi?
• 10 = sangat sering
• 1 = sangat jarang
 (6) Deteksi
• Bagaimana kemungkinan kita
dapat mendeteksi masalah
sebelum masalah tersebut
memberikan efek kepada
pelanggan?
• 10 = tidak mungkin
• 1 = mudah
 Petunjuk Penilaian
• Jumlah besar = hasil yang buruk
• Presisi tidak penting
• Jangan buang waktu untuk membahas apakah
sesuatu harus diberi nilai tiga atau empat
• Jangan memikirkan FMEA yang lain ketika Anda
sedang memberi nilai
• Bila ingin memberi nilai 10, perhatikan
perbandingannya dengan item yang lain yang ada
dalam daftar, apakah memang benar-benar
bernilai 10 bila dibandingkan dengan item lainnya
yang ada dalam daftar.
Latihan: Memberikan nilai pada FMEA
• Beri nilai pada kolom (4), (5), dan (6)
• Ingat:
– Penilaian berkaitan dengan semua hal yang
terdapat dalam daftar.
– Presisi tidak penting – hanya ada sedikit
perbedaan antara memberi nilai 2,3 atau 4.
– Jumlah besar = hasil yang buruk
 Angka Prioritas Risiko
- Angka prioritas risiko menentukan dimana
bahaya terbesar terletak
- Keparahan x Kejadian x Deteksi

Keparahan Kejadian Deteksi RPN

3 X 8 X 7 = 168

9 X 8 X 5 = 360

9 X 1 X 6 = 54

6 X 5 X 7 = 210
 Peringkat berdasarkan RPN
• Sekali Anda menentukan RPN, maka Anda
menentukan peringkat
• Angka lebih tinggi berarti risiko lebih besar
Mode Kegagalan RPN
Apa yang diobservasi jika kegagalan
terjadi

Soda dibuka dan ditinggalkan 168

Memesan nama obat yang 360

mirip
Menggunakan felt pen pada 54
form X
210
Memesan obat yang tidak ada
dalam formularium
 Peringkat berdasarkan RPN
• Gunakan RPN untuk menentukan kemana fokus
perbaikan ditujukan dengan terbatasnya sumber daya.
• Kita mencari kegagalan yang paling parah, sering
terjadi, dan sulit dideteksi.
Mode Kegagalan RPN Rank
Apa yang diobservasi jika kegagalan terjadi

Soda dibuka dan ditinggalkan 168 3

Memesan nama obat yang mirip 360 1

Menggunakan felt pen pada form X 54 4

Memesan obat yang tidak ada dalam 210 2

formularium
 Latihan: RPN dan Peringkat
• Gunakan skor yang anda buat untuk
menentukan Angka Prioritas Risiko (RPN)
• Gunakan RPN untuk menentukan peringkat

RPN= Keparahan x Kejadian x Deteksi

 Langkah 6: Mendisain ulang proses/
disain kontrol
• Brainstorming cara yang dapat mengatasi
mode kegagalan dengan menggunakan Angka
Prioritas Risiko (RPN) tertinggi.
a. Menghilangkan risiko jika mungkin.
b. Meminimalisir/ mengurangi risiko jika tidak
mungkin dihilangkan.
c. Cari peluang untuk “bukti kegagalan”
 Bagaimana mengurangi risiko?
• Salah satu cara untuk mengurangi risiko
adalah dengan mengurangi Angka Prioritas
Risiko (RPN)
a. Dapatkah saya mengurangi keparahan dari
kegagalan ini?
b. Dapatkah saya membuat kegagalan ini
menjadi jarang terjadi?
c. Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih
gampang untuk dideteksi?
 7. Analisa dan Uji Proses yang Baru

• Salah satu proses baru dikembangkan, lakukan

FMEA yang lain, periksa potensi risiko.
• Untuk mode kegagalan dengan angka prioritas
risiko yang tinggi, cari cara lain untuk
menghilangkan atau mengurangi risiko.
 8. Implementasi dan Monitoring
Proses Baru

• Ulangi beberapa kali, setelah eliminasi dari

masing-masing mode kegagalan.
 Mengisi FMEA: pertama adalah kata-kata

1 2 3
Apa penyebab paling mungkin
Apa mode kegagalan Apa efek pertama dari
dari kegagalan yang
pertama? mode kegagalan ?
menghasilkan efek ini?
4 Apa penyebab berikutnya yang
mungkin dari kegagalan ini?
Masukkan penyebab sampai
5 selesai.
Ketika Anda kehabisan 6
penyebab dari efek yang Masukkan penyebab untuk
dikerjakan, pindah ke efek ini sampai selesai.
7 efek yang lain.
Ketika efek sudah
selesai, pindah ke
mode kegagalan
yang lain.
Mengisi FMEA: terakhir adalah angka-angka

8 12 16

Isi semua peringkat Kemudian isi

keparahan peringkat pada
9 kolom kejadian 13 17
Kemudian isi
peringkat pada
kolom deteksi

10 14 18

11 15 19
 Masalah FMEA
1. Melakukan FMEA hanya untuk memenuhi
persyaratan
2. Memilih proses yang terlalu kompleks
3. Anggota Tim FMEA tidak cukup terwakili dengan
baik  harus ada orang yang melaksanakan
proses yang direview
4. Kurangnya dukungan pimpinan
5. Habis waktu bila berdebat panjang
6. Kurangnya waktu untuk redisain proses dan
implementasinya.
 Contoh2 FMEA
1. FMEA Permintaan Pengobatan di Amerikan
Hastanesi
2. FMEA Proses Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium di NICU Miami Valley Hospital
3. FMEA Proses Peresepan Opioid di University of
Texas, M.D Anderson Cancer Center
4. FMEA Proses Kelengkapan Pengkajian
Psikososial di Pelayanan Kesehatan Orang
Terlantar
5. FMEA Pencegahan Ulkus Dekubitus di Gaylord
Hospital
 FMEA Proses Peresepan Opioid di University of Texas
M.D Anderson Cancer Center

Langkah 8: Terapkan & Monitor Proses Baru

• Sejak implementasi, tim FMEA menggunakan

pelaporan insiden untuk menentukan apakah
redisain proses telah berjalan baik.

• “We think that we made a favorable impact

because we’ve had reduced rates of patients
being dangerously oversedated and needing to
be in the ICU.”
 FMEA Proses Peresepan Opioid di University of Texas
M.D Anderson Cancer Center
Akar Masalah Rencana Aksi Tindak lanjut Implementasi
Kelalaian tidak melakukan Mengubah ASO 7 hari Tidak ada laporan kelalaian terkait
Automatic Stop Order (ASO) menjadi ASO 30 hari utk opioid sejak September 2008
jadwal II
Kurangnya keterlibatan pasien Mempromosikan Kampanye Keselamatan Pasien
dalam riwayat pengobatan penggunaan “Daftar “Edukasi Sebelum Pengobatan” telah
Obat Pasien di Rumah” dilakukan pada Oktober 2008
Instrumen instruksi epidural Revisi instrumen Telah dilakukan revisi dan implementasi
dan analgesik yang dikendalikan instruksi instrumen instruksi online yang
pasien membingungkan mencakup obat-obat kontraindikasi
yang lebih jelas & ringkas

Kurangnya computerized order Implementasi CPOE Sedang dilakukan penelitian/ telaah

entry (Computerized Physician kemampuan CPOE
Order Entry)
Kurangnya pencatatan Orientasi staf yang Presentasi di Forum Manajer Klinik
pemberian obat secara bertugas untuk Road Show tim
elektronik menginput catatan Sedang dilakukan penelitian/ telaah
farmasi “real time” kemampuan penerapan Electronic
Medical Record
 Uji Coba Redisain Proses/ Proses Baru
dengan Siklus PDSA
PLAN:
• Buat disain proses baru atau perbaikan dari proses yang ada saat ini
• Tetapkan indikator keberhasilan proses/ strategi baru tsb
• Tetapkan bagaimana cara pengumpulan data indikator
• Libatkan orang yang tepat dalam pengembangan dan mengevaluasi sistem

DO:
• Lakukan proses baru yang telah dibuat
• Amati apa yang terjadi

STUDY:
• Nilai hasil implementasi
• Tentukan, apakah perubahan berhasil (indikator mencapai target yang diharapkan?)
• Identifikasi pelajaran apa yang bisa dipetik

ACT:
• Implementasikan secara permanen, ATAU
• Modifikasi lagi sistem baru tersebut melalui Siklus PDSA berikutnya, ATAU
• Tinggalkan dan buat sistem/ pendekatan yang lain.
 Kesimpulan
• FMEA adalah teknik pengurangan risiko
proaktif yang efektif.
• Lakukan dengan benar
1. Membutuhkan tim yang berfungsi dengan
baik.
2. Membutuhkan sumber daya yang tepat
waktu dan bertalenta.
3. Berhasil dalam mengurangi kerugian dan
meningkatkan outcome .
 Kesimpulan
Tips untuk mengisi sebuah FMEA
• Pertama adalah kata-kata (Mode kegagalan,
Efek, Penyebab).
• Kedua adalah mengisi angka (Keparahan,
Kejadian, Deteksi)
 Angka-angka hanyalah nilai yang relatif – hanya
berarti jika dibuat peringkat satu sama lain.
 Kesimpulan
• Lakukan FMEA Awal  RPN
• Prioritas mode kegagalan  cari akar masalah 
redisain proses untuk mengatasi akar masalah
• Lakukan FMEA Ulang dari proses baru/ redisain
 RPN
• Lihat penurunan RPN terbesar  pilih untuk
diujicobakan
• Uji coba proses baru dengan Siklus PDSA
• Implementasi & monitor proses baru tersebut
 TERIMA KASIH
Referensi:
1. Buku Praktikum JCI Dubai 2011
2. Failure Mode and Effects Analysis in Health Care:
Proactive Risk Reduction. Joint Commission
Resources. Edisi 3. 2010.