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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

SEDE CHICLAYO

CHICLAYO 2015
 OMS : “ Cerca de
500 000 mujeres
mueren anualmente
por causa del
embarazo parto y
puerperio.
 7% (35 000) en
América Latina y
1600 ocurren en el
Perú.”
 Es la Primera causa de muerte materna en el Perú y el
mundo.
 4% De partos vaginales y 6% de cesáreas se complican
con hemorragia post parto.
• El 70% de las muertes maternas en Lima
ocurren inmediatamente después del parto.

Távara Ly col. Ginecol Obstet (Perú) 1999;45:38-42.


 Perdida sanguinea promedio
- parto vaginal : 500 mL
- parto cesarea: 1000 mL

• Hemorragia postparto se considera a valores


mayores de estas cifras.

Pritchard JA et al. Am J Obstet Gynecol 1962; 84:1271-1272


Pérdida de más de 500 ml de sangre
(ó descenso del hematocrito en 10 % o más)
originada en el canal del parto dentro de las 24
horas posteriores al parto.

& Boletin informativo Dirección de Atención a las


personas.MINSA 2001
Considerar hemorragia post parto cuando la perdida
sanguínea es de tal magnitud que produce cambios
hemodinámicos y que hacen necesario transfundir
sangre (paquetes globulares).

El sangrado es calculado subjetivamente, muchas veces


se subestima la cantidad.

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76
Uterinas
 Atonía Uterina (80%)
 Traumatismo uterino ( rotura uterina,
laceraciones cervicales).
 Retención placentaria (total o parcial)
 Acretismo placentario.
 Inversión Uterina.

No Uterinas
 Desgarro y hematomas del canal , episiotomia
 Transtornos de la coagulación.
◦ Tono: Pobre contracción uterina luego del
parto.
◦ Tejido: Retención de restos placentarios.
◦ Trauma: Del tracto genital.
◦ Trombina: Anormalidades de la coagulación.
Luego de la expulsión de la placenta el sangrado
es controlado por un “efecto de torniquete
“provocado por la contracción tónica del útero.
Cualquier proceso que altere la anatomía normal o
la fisiología del útero afecta su contractilidad y
predispone a la hemorragia.

La atonía uterina es responsable del 50% de las


muertes maternas en los países pobres .
OR ajustado
 3rd perido del parto prolongado : 7.56
 Preeclampsia : 5.02
 Episiotomia Mediolateral : 4.67
 Hemorragia postparto anterior: 3.55
 Embarazo gemelar: 3.31
 Detencion del descenso: 2.61
 Laceraciones de partes blandas: 2.02
 Estimulacion del parto: 1.66
 Empleo de Forceps/Vaccum: 1.66
 Etnia Asiatica: 1.73
 Etnia Hispanicica: 1.66
 Episiotomia Mediana: 1.58
 Nuliparidad: 1.45

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:69 –76.
Factores asociados a la Hemorragia Postparto:
Parto Cesarea

OR ajustado

 Anestesia general: 2.96


 Amnionitis : 2.69
 Preeclampsia: 2.18
 Fase activa retardada: 2.40
 Arresto en el descenso: 1.90
 Etnia hispanica: 1.82

Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Obstet Gynecol 1991;77:77 –82.
Considerar
El 70% de los casos de HPP no tienen ningún factor asociado.
Debido a que la mayor parte de la pérdida de sangre ocurrida durante
el parto se produce en el alumbramiento, los intentos de disminuir el
sangrado deben ejecutarse durante este período.
 El volumen sanguíneo es de aproximadamente 80 ml por Kilo de
peso corporal.
 Por la arteria uterina circulan de 800 a 1000ml de sangre por
minuto.
 La supervivencia disminuye minuto a minuto.

 LA HORA DE ORO EN EL MANEJO DE HPP


 Manejo activo : alumbramiento dirigido.
 Luego de la salida de la placenta masajear el útero
(Compresión bimanual externa) hasta lograr una
buena contracción para expulsar los coágulos que
tenga.
 Revisar que la placenta y membranas estén
completas.
 Descartar presencia de desgarros.
 Registrar la estimación de la perdida de sangre.
 Las gestantes que reciben oxitocina
disminuyen la duración del alumbramiento en
relación con el grupo de manejo expectante.
 La incidencia de hemorragias post parto en el
grupo activo, frente a un grupo de manejo
expectante es menor.
 Colocar solución de 10 U. de oxitocina en 20
ml de suero fisiológico ev lentamente luego de
la salida del hombro anterior.
 Compensar el estado hemodinámico: manteniendo una
PA sistólica mayor de 90mmHg y una FC de 100 por
minuto.
 Mantener una diuresis > de O.5 ml por kilo por hora.
 Mantener una oxigenación tisular adecuada con una
Pa O2 >65 torr.
 Detener el sangrado.
 Detección precoz y/o prevención de complicaciones .
 Abrir dos vías endovenosas con catéteres gruesos e
iniciar infusión rápida de solución salina 9 o/oo
 Oxitocina 10 a 40 Unidades en un litro.
 Colocar sonda de foley e iniciar control horario de
diuresis .
 Administrar Oxígeno por catéter nasal (3 litros)
 Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
 Hb, hto, grupo sanguíneo urgentes
 Tipificar sangre.
1) Masaje uterino.
2) Medicamentos Uterotónicos.
3) Colocación de balones intrauterinos.
4) Tratamiento quirúrgico.
5) Embolización arterial.
6) Traje antishock.
EFECTOS
AGENTE DOSIS VIA FRECUENCIA SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

Oxitocina 10-40 unidades Primera línea: Continua Nauseas y No


en 1L SF IV vómitos.
(Pitocin) Intoxicación
Segunda Línea hídrica
IM or
Intrauterino

Metergyn 0.2 mg Primera línea: Repetir a los 15 Hipertensión, Hipertensión, preeclampsia


IM minutos. hipotension
Nauseas y
Segunda Línea vómitos.
Intrauterino o
VO

Carbetocina 1000 mcg Primera línea: Dosis unica Nauseas y N0


ev vómitos.
Diarrea.

Carboprost 250 mcg Via IM C Nauseas y Hipotensión


vómitos.
(Pg F2Alfa) diarrea, fiebre
escalofrios
cefalea

Misoprostol 600-1000 mcg Primera línea: Única dosis Taquicardia, No


vía rectal fiebre
Citotec
Segunda
Línea: vía oral
Hb <7 ó Hto <a 21 Paquetes globulares.
Fibrinógeno <100mg/dl crioprecipitado
Plaquetas < 50 000 concentrado de plaquetas.
Tiempo de sangría > 8 min Concen. Plaquetas.
• DEFINICIÓN:
Clave Roja forma parte de una estrategia que busca
disminuir la mortalidad materna producida por
hemorragia postparto y post aborto en gestantes,
mediante la estandarización de procedimientos en el
manejo inmediato de esta entidad en emergencia y
centro obstétrico.
RESPONSABLE PRINCIPAL:Médico de Emergencia o
Centro Obstétrico.
Estandarizar los procesos de atención de las
gestantes que se encuentran en situación
critica, en las emergencias y centros obstétricos
de todos los centros asistenciales del País.
Incluye:
1) Kit de medicamentos.
2) Tarjetas de indicaciones para personal.
3) Sistema de Referencia activado.
 Mayor capacidad de respuesta en el manejo
inmediato del shock hipovolémico, de causa
obstétrica lo cual permite una estabilización
rápida de la gestante o puérpera.
 Fortalece el sistema de referencia.
 Permite que la paciente llegue al
establecimiento de referencia en mejor
estado.
 Disminución de la mortalidad materna.
Alcanza Kit clave roja
Alcanza oxigeno y aspirador.
Alista el equipo de resucitación.
Llama al médico y cumple indicaciones
• Verifica y mantiene vía aérea permeable.
• Administra oxigeno 4-5Litros/min.
• Toma y Monitoriza funciones vitales.
• Canaliza dos venas con solución salina al 9%o, catéter
venoso N° 18, llave de doble vía.
• Administra los medicamentos indicados.
• Toma nota de los medicamentos administrados.
• Coloca sonda foley con colector.
• Mide diuresis horaria.
• Toma muestras de sangre: Grupo Rh, Hb, Hto,
Pruebas
cruzadas, Perfil de coagulación.
OTROS:
- Sonda foley.
- Balón de Sengstaken-
Blakemore
-Preservativo.
-Guante.
El empaquetamiento del útero.
• Se introduce dentro del útero un condón
unido a una sonda Foley.
• Se llena el condón con 250-500 mL
de solución salina.
• El condón inflado se mantiene por 24-48
horas, dependiendo de la intensidad inicial
del sangrado y es gradualmente desinflado
cuando cesa el sangrado.
Akhter S, et al. MedGenMed Ob/Gyn & Women's Health 2003 Sep 11;5(3):38.
1. Ligadura de arterias uterinas
2. Ligadura de anastomosis de la arteria útero
ovárica.
3. Ligadura de arterias hipogástricas.
4. Histerectomía.
5. Puntos de Lynch
6. Embolización arterial
La ligadura es realizada 2-3 cm. por debajo de
la incisión e incluye 2-3 cm. de pared uterina
La sutura es insertada en el tejido del cérvix sin
entrar a la cavidad uterina
Ligadura de las arterias uterinas por vía vaginal

Tuvo éxito
en 12/13 casos
(92.3%)
Un caso requirió
histerectomía
abdominal por
Placenta percreta

Hebisch G and Huch A. Obstet Gynecol 2002; 100:574-578


 Tiene éxito sólo en
un 40%.
 Riesgo de lesiones
vasculares e
isquemia a nervios.
B - LYNCH
Sutura Compresiva del Utero
(B-Lynch)
Sutura Compresiva:
Hospital San Bartolomé

Cara Anterior
Atonia Uterina en Cesárea
Aguja redonda de 3,5 cm de diámetro y catgut cromico No. 2
Cara Anterior
Cara Anterior
Cara Posterior
Cara Posterior
Cara Posterior
Cara Anterior
Cara Anterior
Cara Anterior
Cara Posterior
Sutura Compresiva:
“Cabeza Clava Chavin”

Cara Anterior
 La embolización
arterial: una técnica
muy eficaz para
controlar la
hemorragia obstétrica
y ginecológica

 Técnica en vías de
desarrollo en la
manejo obstétrico.
 TRAJE
ANTISHOCK
“La mujer en su propósito de dar vida,
transita por los senderos de la muerte”.