You are on page 1of 29

Identitas Pasien

Nama : An. I
Usia : 13 tahun 1bu
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 7 April 2018

Anamnesis
Dilakukan secara Alloanamesis kepada ibu pasien dan Autoanamnesis di Bangsal Melati serta didukung
catatan medik

Keluhan Utama : nyeri perut

Nyeri perut dirasakan sejak 4 jam SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri perut di ulu hati. Nyeri perut dirasakan terus menerus. . Keluhan disertai muntah. Tidak ada faktor yang memperberat keluhan. seperti panas dan diremas-remas serta tidak berpindah. Nyeri perut berkurang saat diberikan makanan dengan porsi kecil dan sering. Nyeri perut muncul setelah anak tidak makan pada waktu pagi hari.

BAB seperti biasanya (1x sehari. demam(-). sering sendawa (-). Anak masih mau minum. Keluhan lain: kembung (-). Nyeri BAK (-). tenggorokan dan dada terasa panas (-). . Muntah muncul saat diberikan makanan. Anak muntah sebanyak 5x. warna seperti biasa). muntah darah (-). padat. Muntah muncul setelah keluhan nyeri perut. Muntah berupa makanan dan tidak ada darah.

Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat serupa : (+) 2 tahun yang lalu dengan keluhan nyeri perut ulu hati dan muntah dan memerlukan rawat inap • Alergi : (-) • Appendicitis atau usus buntu : (-) .

Riwayat Penyakit Keluarga • Gastritis : (+) ibu pasien • Riwayat alergi : (-) .

Riwayat Sosial Ekonomi • Kesan Ekonomi : cukup • Pasien merupakan pasien umum • Pasien memiliki kebiasaan makan 2-3 x sehari dengan konsumsi nasi. sayur dan buah-buahan. tempe. tahu. Pasien memiliki jadwal makan yang tidak teratur. . telur.

Tidak ada pesan khusus selama kehamilan • Riwayat Kelahiran: pasien lahir cukup bulan dengan ekstraksi vakum. Riwayat Kehamilan dan Persalinan • ANC: rutin memeriksakan kehamilan di Puskesmas. panjang badan lupa lahir langsung menangis • Riwayat kuning (-). BBL 3000 gram. sesak setelah lahir (-) .

Riwayat Nutrisi • Pasien hanya diberi ASI hingga hingga 2 tahun • Pasien mulai diberi susu formula ketika usia 7 bulan • Kesan: ASI Eksklusif .

Riwayat Imunisasi • Lahir : HepB. DPT 3. Polio 1. DPT. DPT 2. Hib 2 • 6 bulan : HepB 3. Hib 1 • 4 bulan : polio 2. Polio 0 • 2 bulan : HepB 2. Polio 3. BCG. Hib 3 • 9 bulan : campak Imunisasi dasar lengkap .

Riwayat Tumbuh Kembang Tumbuh kembang sesuai usia .

8% Kesan gizi baik . Status Gizi • BB : 40 kg • TB : 150 cm BB/U = (40 kg/ 45 kg) x 100% = 88.8% BB/TB= (40 cm/45 kg) x 100%= 88.

Pemeriksaan fisik Keadaan Umum Status Umum Perempuan Umur : 13 tahun 1 bulan Baik. BB : 40 kg Composmentis .

Tanda-tanda Vital Nadi 90x/menit.3 oC . reguler. isi dan tegangan cukup Napas 22x/menit Suhu 36.

deviasi . Reflek sekret -/-. Normosoce Normotia (+). lidah tifoid (-) Pembesara cekung (-) . n KGB (-/-) konjungtiva septum (-/-) faring hiperemis anemis (-/-) (-) ikterik (-/-) tonsil (T1-T1) . Bibir kering (-).lidah tremor. isokor Ø 3 sekret (-) mm. tampak hidung -/. Pemeriksaan Fisik Kepala Telinga Mata Hidung Mulut pupil bulat Simetris. sianosis (-) phale (+) serumen (-/-) cahaya pupil nafas cuping stomatitis (-) (N).

wheezing (-/-). sama. retraksi (-). lapang paru rhonki (-/-). dalam Stem fremitus keadaan statis kanan dan kiri dan dinamis. .Paru-paru Inspeksi: Palpasi: Simetris. Auskultasi: Perkusi: suara dasar Sonor seluruh vesikuler +/+.

Bunyi redup. tidak kuat tak tampak angkat. gallop normal (-). bising (-) . Jantung Palpasi: Iktus kordis teraba Inspeksi: di sela iga ke V. tidak melebar. Auskultasi: Perkusi: Reguler. linea iktus kordis midclavicularis sinistra. batas jantung I-II jantung reguler .

hepar Mc burney sign (-). sinistra. defense muscular (-) pekak sisi (-). rebound tenderness (-) . psoas sign (-). rovsing sign dan lien tidak (-). pekak alih (-) massa (-). obturator sign (-) . teraba.Abdomen Inspeksi: Auskultasi Bising usus Datar (+) Normal Palpasi: Nyeri tekan Perkusi: epigastrium dan hipocondric Timpani. Turgor baik (+).

-/- Integumen • Ptekie : (-) • Ikterik : (-) . -/- Oedem -/. Ekstremitas Pemeriksaan Superior Inferior Akral dingin -/. -/- Capillary refill <2 <2 Sianosis -/.

26 106 /uL • Hemoglobin : 14.60 % • Trombosit : 237 103 /uL .Hasil Lab Darah Rutin tanggal 7 april 2018 • Leukosit : 18.43 103 /uL • Eritrosit : 5.

Daftar Masalah Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan Penunjang Nyeri perut ulu hati Nyeri tekan epigastrium dan Leukosit : 18.43 hipocondric sinistra (leukositosis) Muntah Riwayat gastrtitis 2 tahun lalu .

Diagnosis Banding Nyeri perut dan muntah: Gastroenteritis Ulkus peptikum GERD Appendisitis .

Diagnosis Kerja Diagnosis Klinis Gastroenteritis Diagnosis pertumbuhan dan Normal sesuai usia perkembangan Diagnosis gizi Gizi baik Diagnosis imunisasi Imunisasi sesuai usia Diagnosis sosial Kesan ekonomi cukup .

Initial Plan • Ip. Terapi maintenance dengan menggunakan Rumus Darrow: I : 10 kg x 100 : 1000 mL II : 10 x 50 : 500 mL III : 20 x 25 : 500 mL • Total kebutuhan cairan = 1000 mL + 500 mL + 500 mL = 2000 mL • Jumlah tetesan per menit = jumlah cairan x faktor tetesan makro/menit per jam x lama pemberian = 2000 x 15/60 x 24 = 20 tpm . Tx: a.

Initial plan therapy • Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul dosis 2-4 mg/kgBB/hari  80 . Ondancetron 2 x 1 ampul jika mual muntah .160 mg/kgBB/hari • Inj.

Jadwal makan yang teratur b. Menghindari makanan pedas dan asam c. Menjaga kebersihan makanan.• Initial Plan Tx non medikamentosa a. sebelum dan sesudah makan cuci tangan .

Monitoring • Keluhan Pasien • Keadaan umum • TTV .Ip.

Edukasi • Menjelaskan orangtua tentang kemungkinan penyebab penyakit • Menjelaskan pengobatan dan komplikasi penyakit • Memotivasi orangtua untuk mengatur jadwal makan pada anak dan menghindari makanan yang dapat merangsang gastrtis serta menerapkan cuci tangan yang baik sebelum dan sesudah makan .Ip.

Thank You .