You are on page 1of 17

SEORANG WANITA USIA 40 TAHUN DATANG DENGAN KEL

UHAN SESAK
SEJAK 2 HARI SMRS

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 40 tahun Status Pernikahan : Menikah Tempat / tanggal lahir : Karawang.01 Desember 1977 Alamat : Jatipeureuh RT 13/04 Karawang Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda No Rekam Medik : 00715761 .

Keluhan Utama .00 di Bangsal Rengasdengklok Keluhan RSUD Karawang • Pasien datang Tambahan dengan keluhan • Bengkak pada sesak nafas sejak kedua kaki sejak 2 hari SMRS. 2 hari SMRS.Dilakukan secara autonamnesis ANAMNESIS pada hari Jum’at 8 juni 2018 pukul 21.

dan Bengkak pada kedua pilek. lemas. nyeri mengalami penurunan kaki sejak 2 hari dan dada. Pasien juga merasa Keluhan seperti batuk. sangkal oleh pasien. . RPS Pasien datang dengan mual dan muntah sejak semakin memberat keluhan sesak nafas 2 hari yang lalu dalam posisi tidur. dan sejak 2 hari SMRS dan sebanyak 1-2 kali/ hari sedikit membaik bila memberat pada 2 jam berisi cairan dan pasien duduk bersandar SMRS makanan. nyeri perut di nafsu makan sejak sakit kaki terasa berat. pusing. demam. ini.

asma. Pengobatan Pasien mengaku rutin mengkonsumsi obat darah tinggi yaitu Amlodipin 1x1 dan captopril 2x1 . maupun diabetes serupa mellitus Riw. penyakit ginjal (+) dan pasien Hipertensi (+) dan rutin kontrol penyakit yang serupa beberapa mengatakan pernah cuci darah 1 kali ke dokter bulan yang lalu pada bulan Februari lalu RPK Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit Keluarga pasien tidak memiliki keluhan atau penyakit ginjal. jantung. RPD Pasien pernah mengalami Riw. hipertensi.

Kebiasaan Pasien mengaku kurang minum air putih Sering minum obat warung seperti bodrex extra untuk Sering meredakan gejala mengkonsumsi pusing yang minuman kemasan Seorang perokok dialaminya seperti berat sejak kelas 6 kratingdaeng SD dan baru Seorang ibu rumah berhenti beberapa tangga bulan yang lalu . Riw.

PEMERIKSAAN FISIK .

• Kesadaran : CM • Suhu : 37. axilla • SpO2 : 96 % .3º C.KEADAAN UMUM TANDA-TANDA VITAL • TD : 260/180 mmHg • HR : 100 x/ menit • Kesan Sakit : TSS • RR : 28 x/ menit.

iktus cordis tdk teraba perkusi : jantung dan paru dalam batas normal auskultasi : snv +/+ wh -/. tdk terdapat deformitas auskultasi : BU terdengar palpasi : tidak terdapat massa. tdk terdapat nyeri tekan perkusi : tdk terdapat shifting dullness •Ekstremitas : Ah +/+ Oe +/+ pada ekstremitas inferior CRT < 2 detik .gallop . STATUS GENERALIS •Mata : Ca +/+ Si -/- •Leher : KGB (-) •Thorak inspeksi : tdk terdapat deformitas. tdk terdapat pembengkakan.rh-/.BJ I II reguler •Abdomen Inspeksi : datar.murmur . tdk terdapat pembesaran organ. simetris palpasi : vokal fremitus dlm batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG .

1 x106/uL Ureum 202.06 mg/dL 0.1 mg/dL Trombosit 215x103/ul 150-400 x103/uL Hematokrit 17.4-11.6-1. HEMATOLOGI (08/06/2018) KIMIA (08/06/2018) Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Hemoglobin 5.66x103/uL 4.01x106/ul 4.7-15.4% 35-47 % MCV 87 fL 80-100 fL MCH 29 ug 26-34 ug MCHC 33 g/dL 32-36 g/dl LED 53 mm/jam 0-20 mm/jam .5 mg/dl GDS 117 mg/dL 70-110 mg/dL Eritrosit 2.3 x103/uL Kreatinin 12.3 mg/dL 15-50 mg/dL Leukosit 9.8 mg/dl 11.1-5.

CKD stage V e.c Hipertensi Anemia nefropati DIAGNOSA KERJA • AKI • CHF DIAGNOSA BANDING .

TATALAKSANA di IGD • Tirah baring • Amlodipine tab • IVFD D5% 8 tpm • Observasi keadaan 1x10mg • Perdipine 5 mg syringe umum dan tanda vital • Valsartan tab 1x1 pump target TD 140/90 • Rencana HD • Lasix inj 2 amp mmHg • Inj Lasix 2x1 amp • Inj Ceftriaxone 1x2gr • TD menjadi 230/140 • As. Folat tab 1x1 mmHg • CaCo3 tab 3x1 .

PROGNOSIS Ad vitam: dubia Ad functionam: Ad sanationam: ad bonam dubia ad malam dubia ad malam .

FOLLOW UP .

wh -/- Abdomen: Supel. BJI-II reg. BU (+). SNV +/+. edema ekstremitas bawah +/+ A CKD stage V e.00 Hari ke-2 (09/06/2018) S Sesak (+) bengkak pada kedua kaki (+) Sesak berkurang. Folat tab 1x1 As. SI -/.c Hipertensi nefropati Anemia Anemia P IVFD D5% 8 tpm IVFD D5% 8 tpm Perdipine 5 mg syringe pump target TD 140/90 mmHg Perdipine 5 mg syringe pump target TD 140/90 mmHg stop Inj Lasix 2x1 amp Inj Lasix 2x1 amp Inj Ceftriaxone 1x2gr Inj Ceftriaxone 1x2gr Amlodipine tab 1x10mg Amlodipine tab 1x10mg Valsartan tab 1x1 Valsartan tab 1x1 As. wh -/.7oC. BU (+). Ext: Akral hangat. m (-). S: 36.c Hipertensi nefropati CKD stage V e. RR: 24 x/m RR: 22 x/m SpO2: 99% SpO2: 98% Mata: CA +/+. m (-). Mata: CA +/+. NT (-). SNV +/+. Hari ke-1 (08/06/2018) Pukul 21. N: 76 x/ menit. g (-). bengkak pada kedua kaki (+) O KU/Kes: TSS/ CM KU/Kes: TSS/ CM TD: 190/110 TD: 160/100 N: 79 x/ menit. rh -/-. S: 37oC. SI -/- Thorax: Thorax: BJI-II reg. Folat tab 1x1 CaCo3 tab 3x1 CaCo3 tab 3x1 HD bila keluarga setuju HD bila keluarga setuju . NT (-). rh -/-. edema ekstremitas bawah +/+ Ext: Akral hangat. g (-). Abdomen: Supel.

Hari ke-3 (10/06/2018) Hari ke-4 (11/06/2018) S Sesak (-) nyeri pada ulu hati (+) seperti di tusuk-tusuk. SNV +/+. O KU/Kes: TSS/ CM KU/Kes: TSS/ CM TD: 190/100 TD: 200/110 N: 80 x/ menit. Ext: Akral hangat.c Hipertensi nefropati CKD stage V e. g (-). NT (-). Namun Pasien mengatakan tidak ada keluhan. BU (+). BU (+). edema ekstremitas bawah +/+ A CKD stage V e. wh -/. Mata: CA -/-. SI -/. dirasakan hilang timbul. rh -/-.4oC. rh -/-. Folat tab 1x1 As. BJI-II reg.8oC. NT (-) Abdomen: Supel. N: 84 x/ menit. S: 37. RR: 20 x/m RR: 22 x/m SpO2: 98% SpO2: 98% Mata: CA +/+. edema ekstremitas bawah +/+ Ext: Akral hangat. Folat tab 1x1 CaCo3 tab 3x1 CaCo3 tab 3x1 (+) Bisoprolol 1x1 (+) Adalat Oros 1x 1 . m (-). SNV +/+.c Hipertensi nefropati Anemia Anemia P IVFD D5% 8 tpm IVFD D5% 8 tpm Inj Lasix 2x1 amp Inj Lasix 2x1 amp Inj Ceftriaxone 1x2gr Inj Ceftriaxone 1x2gr Amlodipine tab 1x10mg Amlodipine tab 1x10mg Valsartan tab 1x1 Valsartan tab 1x1 As. S: 36. SI -/- Thorax: Thorax: BJI-II reg. wh -/- Abdomen: Supel. g (-). m (-).