You are on page 1of 9

MORNING REPORT

Tanggal : 28 Mei 2018

Nama :
Andika Setio Nugroho
Devi
Zahra

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
RSUD Karawang

S Usia : 32 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kojengkang Status pernikahan : Sudah menikah Agama : Islam Suku bangsa : Sunda .IDENTITAS Nama : Ny.

ANAMNESIS Keluhan utama : Perut terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS RPS : Pasien datang dengan keluhan perut terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS. Muntah 5 kali/ hari. . Konsumsi Alkohol (-). Perut terasa perih. Olahraga (-). RK : Merokok (-). Nyeri pada ulu hati dan dada terasa panas. Keluhan juga disertai lidah terasa pahit. Mual (+) muntah (+) sejak 2 hari SMRS. BAB normal dan BAK normal. RPD : Riwayat HT (-) DM (-) penyakit maagh (+) RPK : Hipertensi. 1 hari SMRS bercampur darah dan berwarna merah segar kurang lebih sebanyak 2 aqua gelas. dan diabetes mellitus disangkal.

9 oC .PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis/GCS15 Tekanan darah : 130 / 90 mmHg SpO2 : 98% Nadi : 110 kali/menit Respirasi : 22 kali/menit Suhu : 36.

Wh -/-. kelainan kulit (-). tipe pernapasan abdominothorakal ◦ Palpasi : gerak dinding dada simetris. dan batas paru lambung dalam batas normal ◦ Auskultasi : SNV +/+. CA -/-. benjolan (-). nyeri tekan (-). batas paru jantung. SI -/- Leher : KGB dalam batas normal Thorax ◦ Inspeksi : bentuk dada fusiformis.STATUS GENERALIS Kepala : Normocephali. mur - . Rh -/- BJI/II reg . Perkusi : batas paru hepar. gal -. sela iga melebar (-). bentuk thorax simetris pada saat statis dan dinamis. retraksi intercostal (-).

/ - ◦ Bawah : AH (+).Abdomen ◦ Inspeksi : bentuk datar . OE . ballottement ginjal (-)./ - . Ascites (-) ◦ Perkusi : shifting dullnes (-) Ekstremitas ◦ Atas : AH (+). hiperemis (-) ◦ Auskultasi : BU (+) ◦ Palpasi : teraba supel. massa (-). OE . nyeri tekan epigastrium (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI KIMIA Hemoglobin : 15.08x10⁶/ul Ureum : 17 mg/dL Leukosit : 11.3 g/dL Glukosa darah sewaktu : 97 mg/dL Eritrosit : 5.6 % MCV : 92 fL MCH : 30 pg MCHC : 37 g/dL RDW-CV : 13.41 mg/dL Trombosit : 364 x 103/ul Hematokrit : 41.97x103/ul Creatinin : 0.5 % .

Diagnosis Abdominal pain ec GERD dd/ gastritis erosif .

9% -EKG • Ketorolac inj 2x 1 -Endoskopi • Ranitidin inj 2x1 -PPI test •Omeprazole inj 3 x 1 .Terapi •Tirah baring Rencana penjajakan: • IVFD NACL 0.