JOURNAL READING

Zaipullah S, C111 13 046

Supervisor :
dr. John S. Leids Alfawin Pieter Sp. B(K)Onk
 Kanker tiroid terdiferensiasi baik memberikan gambaran klinis yang tidak
berbahaya. Tetapi sebagian kasus membarikan gambaran yang agresif
 Gambaran dini antara diferensiasi baik dengan agresif sulit dibedakan, sehingga
berdampak peningkatan morbiditas dan overtreatment
 Dalam review ini menjelaskan bagaimana peningkatan pemahaman tentang model
perkembangan tumor tiroid klinikopatologi dan optimalisasi sistem pementasan
klinis dalam peningkatkan kemampuan untuk mendiagnosis dan mengobati DTC
agresif
Karsinoma tiroid terdiferensiasi (DTC) merupakan jenis kanker tiroid
yang paling umum, didefinisikan berdasarkan asal sel dari sel folikular
dan terjadi diferensiasi pada tingkat mikroskopis.

Kriteria lama membagi morfologi DTC karsinoma tiroid papiler dan folikuler dan sebagian
besar diantaranya ditandai oleh perilaku klinis yang tidak berbahaya dan kelangsungan
hidup yang sangat baik meskipun memiliki risiko kekambuhan yang signifikan
 Namun, sebagian kecil DTC dapat menunjukkan perilaku klinis yang sangat
agresif, yang dikaitkan dengan tingkat mortalitas yang signifikan

Tingkat
mortalitas
yang
Agresif signifikan
Differentiated
tyroid cancer

Differentiated
tyroid cancer
 Namun karena kelangkaan kasus DTC agresif sehingga belum ada definisi yang
diterima secara luas dan menyeluruh mengenai DTC yang agresif

 Keterbatasan ini tentu saja berkontribusi pada tingkat perawatan yang tidak
memadai untuk proporsi DTC agresif. Namun, konsekuensi klinis yang paling
signifikan dari pengenalan dini yang tidak memadai DTC agresif diilustrasikan
oleh tingkat substansial overtreatment yang diamati dalam pengelolaan DTC
yang tidak berbahaya di seluruh dunia
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS,
Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167–214.
 Thyroid tumour progression model :
WDTC, well-differentiated thyroid cancer
TCV, tall cell variant;
PDTC, poorly-differentiated thyroid cancer
ATC, aggressive thyroid cancer

penelitian menunjukkan bahwa spektrum histologis varitas kanker tiroid yang

diturunkan dari sel folikel dihubungkan dengan perubahan progresifitas
tumor

Secara morfologis terjadi perubahan bertahap pola pertumbuhan papilari dan

folikuler menjadi tipe pola pertumbuhan yang lebih solid, dengan peningkatan
adanya mitosis, area nekrosis tumor, dan pleomorfisme inti sel yang
diamati dari WDTC ke ATC
selain secara histologis, beberapa karakteristik fenotip menjadi dasar dalam
perkembangan model kanker tiroid seperti :
• Usia
• Metastase jauh
• Ekstratiroidal ekstensi
• Penurunan produksi thyroglobulin
• Resistensi yodium radioaktif
Hal ini didasari oleh peningkatan jumlah dan kompleksitas perubahan kromosom
yang memodulasi ekspresi gen spesifik seperti BRAF, RAS, TERT, EIF1AX, TP53,
dan Ameta TM Betacatenin dan MUC1
Produk protein dari gen ini adalah mediator sentral dari jalur biokimia diferensiasi
tumor
 Gejala klinis yang tampak terkait dengan struktur yang terlibat secara khusus,
menyebabkan
 hemoptisis,
 disfagia,
 perubahan suara, dan
 kesulitan bernapas
 serta factor resiko pasien seperti, umur > 45 tahun, ukuran tumor > 4 cm, dan adanya
metastase di bagian tubuh yang lain.
 Pilihan pengobatan pada kanker tiroid adalah
 operasi, hemi atau total tyroidektomy
 RAI,
 terapi radiasi sinar eksternal, dan
 kemoterapi sistemik
 Obstruksi saluran nafas pada kasus DTC agresif merupakan masalah utama,
Keterlibatan trakea terlihat pada 46,4% dari DTC invasif lokal, dan invasi laring
31,4%.
 Keterlibatan laringotrakeal gabungan telah dilaporkan pada 41% kasus DTC
agresif . Dalam kasus obstruksi jalan napas akut, mengendalikan jalan napas
adalah prioritas pertama, dengan penilaian lebih lanjut dan perencanaan
manajemen dilakukan setelah jalan napas telah diamankan, Ini dapat dengan
intubasi endotrakeal, trakeostomi dan / atau debulking tumor
 Secara keseluruhan, tidak direkomendasikan untuk mengeluarkan tumor di
dalam saluran napas karena perdarahan yang mengancam jiwa dapat terjadi
yang sulit dikendalikan
 Invasi saluran pencernaan atas termasuk pharoxic dan esofagus oleh kanker tiroid
jarang terjadi, tetapi tidak jarang dalam kasus DTC agresif. Invasi faring-esofagus
telah dilaporkan pada 39,2% kasus
 Keterlibatan esofagus biasanya terletak di daerah alur trakeoopofagus pada
tingkat dekat sendi krikotiroid. Ini adalah area yang rumit karena dekat dengan
nervus laryngeus recurrent, tetapi untungnya mayoritas DTC agresif hadir secara
unilateral.
 Invasi tumor dapat dijumpai dilapisan superfisial otot, transmuscular dan
intraluminal. Invasi tumor ke esofagus menjadi pertimbangan teknik pembedahan
yang digunakan, tergantung lokasi dan sejauh mana invasi tumor
Tracheal resection and
anastamostic techniques.

A. Segmental resention,

B. End-to-end anastamosis
techniques,

C. Window resection with

tracheal spin.

(Images courtesy of Jatin P. Shah, MD

and Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center).
Shindo et al. Intra-operative
decision making regarding
recurrent laryngeal nerve
management
VC, vocal cords
RLN, recurrent laryngeal nerve
EMG, electromyography
I131, radioactive iodine;
XRT, radiotherapy
 Metastasis jaringan limfatik sering terjadi pada kanker tiroid
 Beberapa penelitian telah mendokumentasikan bahwa metastasis limfatik dapat
ditemukan hingga 50% kasus, sebagian besar dalam mode mikrometastatik
okultisme dan radiologis, yang sebagian besar tidak secara signifikan
meningkatkan ukuran dalam jangka waktu yang lama
 Namun hal ini berbanding terbalik dengan implikasi klinis matastasis limfatik,
Karena risiko kekambuhan sebagian besar dipengaruhi oleh ada tidaknya
metastasis yang lebih besar dari 3 cm, metastasis multipel, atau penyebaran nodal
eksasular, maka faktor-faktor inilah yang mempengaruhi pilihan untuk intervensi
terapeutik
 Sebagian besar ahli setuju bahwa meskipun tingginya tingkat metastasis limfatik
yang berpotensi, tingkat metastasis yang bermakna secara klinis sangat rendah,
hal ini menjadi pertimbangan jenis diseksi yang dilakukan
 Pada kasus DTC agresif terjadi penurunan aviditas yodium, sehingga penggunaan
RAI dalam hal ini tidak efektif
 Terapi radiasi sinar eksternal telah diterapkan dalam upaya untuk menghindari
resistensi RAI. Kelangkaan DTC yang agresif jelas telah membatasi generasi bukti
ilmiah yang cukup untuk pendekatan ini. Namun, beberapa seri retrospektif
menyarankan efikasi yang signifikan untuk EBRT pada kasus DTC agresif yang
terpilih.
 Belum ada definisi yang diterima secara luas dan menyeluruh mengenai DTC yang
agresif karena kelangkaan kasus dan penelitian tentang DTC agresif
 Keterbatasan ini berdampak pada terapi yang tidak memadai untuk proporsi DTC
agresif
 Pembedahan menjadi pengobatan utama pada DTC agresif
 Terapi adjuvant masih menjadi bahan diskusi sampai sekarang, namun
penggunaan EBRT menjadi pilihan dibandingkan dengan RAI