Lapsus

Anemia Aplastik dengan DM Hiperglikemia

Oleh:
Latifatu Choirunisa (132011101013)
Pembimbing:
dr. Arief Suseno, Sp.PD

KSM ILMU PENYAKIT DALAM

RSD dr. SOEBANDI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERTAS JEMBER
2018
Identitas Pasien
2

• Nama : Tn. W
• Umur : 54 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Krajan C Wonorejo 002/007, Kencong, Jember
• Status : Menikah
• Pendidikan : SMK
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status Pelayanan : BPJS Non PBI
• No. RM : 213115
• Tanggal MRS : 28 Juni 2018
• Tgl Pemeriksaan : 3 Juli 2018 (H6MRS)
• Tanggal KRS : 5 Juli 2018
Anamnesis
3
• Keluhan utama: Demam
• RPS:
Pasien mengeluh demam sejak 2 hari sebelum MRS. Demam dirasakan
secara mendadak dan sepanjang hari. Sejak bulan Maret 2018, pasien sering
merasakan demam sepanjang hari, hilang timbul, dan demam terjadi tidak lebih dari
3 hari. Saat demam, pasien sempat minum obat penurun demam yang dibeli di
apotek terdekat. Pasien juga mengeluh 4 bulan terakhir sering merasa lemah dan
mudah lelah, meskipun sudah istirahat dengan cukup dan tidak melakukan aktivitas
berat. Pasien juga mengeluh pusing, namun tidak disertai mual, muntah, maupun
nyeri perut. Pasien juga sempat mengalami keluar darah merah segar dari hidung
dan sering pada bulan April-Mei 2018, namun sekarang sudah tidak ada keluhan
tersebut. Pasien menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi ataupun
mengalami trauma pada hidung sebelumnya. Selain itu, pasien juga sempat tiba-tiba
mengalami lebam-lebam pada keempat anggota geraknya, tanpa adanya trauma
sebelumnya.
 4

Satu minggu terakhir, pasien BAB kadang disertai bercak darah warna merah segar
atau kehitaman. Dalam sehari pasien BAB tidak lebih dari 3x dan tidak encer. Pasien
menyangkal saat BAB mengejan dan terdapat benjolan pada anus. Pasien menyangkal sering
minum jamu-jamuan maupun obat anti nyeri. Pada H1SMRS pasien sempat BAK kemerahan
1 kali. Pasien menyangkal sedang mengonsumsi obat, nyeri pinggang, maupun riwayat
penyakit saluran kencing sebelumnya. Istri pasien juga mengatakan jika sejak awal sakit,
pasien tampak pucat. Pasien juga mengeluh dadanya sering berdebar tanpa sebab. Keluhan
nyeri dada, batuk, maupun sesak sebelumnya disangkal. Nafsu makan pasien normal seperti
sebelum munculnya keluhan-keluhan dan penurunan berat badan disangkal. Dikarenakan
adanya keluhan tersebut, pasien memeriksakan diri di RS Lumajang pada bulan April 2018
dan didapatkan kekurangan sel darah atau pansitopenia, sehingga pasien dilakukan
transfusi darah sebanyak 3 kali, masing-masing 4 kantong. Kemudian pasien dirujuk ke RSD
dr. Soebandi untuk pemeriksaan lebih lanjut.
Pada awal bulan Juni 2018, pasien sempat MRS di RSD dr. Soebandi karena keluhan
yang sama dan dilakukan transfusi darah sebanyak 4 kantong. Saat itu pasien diperiksakan
hapusan darah tepi (HDT) dan didapatkan kesan pansitopenia dd supresi sutul ec infeksi virus
akut atau infeksi berat, anemia aplastik, leukemia, MDS, penyakit autoimun, serta disarankan
untuk dilakukan BMA (bone marrow aspiration).
 5

Pasien menyangkal memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, asma
maupun penyakit kelainan darah sebelumnya. Pasien menyangkal jika sebelumnya,
pasien sering merasa lapar, sering kencing terutama malam hari, maupun rasa haus
yang berlebihan. Sebelum MRS, pasien pernah memeriksakan gula darah dan tidak
dinyatakan gula darah tinggi dikarenakan gula darah <200. Pasien tidak memiliki keluhan
kesemutan maupun penglihatan kabur. Sebelum sakit, pasien dapat menghabiskan 1
pack rokok dalam sehari. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak remaja, namun
menyangkal memiliki kebiasaan minum minuman keras.
 6
• RPD:
Ht (-), DM (-), Asma (-), penyakit kelainan darah (-)

• RPK:
Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama.

• RPO:
Obat penurun demam
MRS di RS Lumajang untuk transfusi darah

• RPSosEkLing:
Pasien tinggal di Dusun Krajan C, Desa Wonorejo, Kecamatan Kencong, Jember. Pasien
tinggal pada sebuah rumah yang luasnya 30 meter persegi, berdinding tembok dan
berlantai keramik yang terdiri dari 2 kamar tidur dengan ventilasi, 1 kamar mandi, dapur,
dan ruang tamu. Pasien tinggal bersama istri dan seorang anaknya. Pasien bekerja
sebagai wiraswasta bengkel dengan penghasilan ± Rp. 3.000.000/bulan.
Kesan sosio lingkungan ekonomi: menengah
 7
• Riw. Gizi:
Sehari pasien makan 3 kali. Rata-rata menu setiap harinya adalah nasi,
kadang-kadang sayur, ikan, tempe, tahu, telur, dan buah-buahan.
BB: 55 kg
TB: 165 cm
BMI = Berat Badan (Kg) = 55
Tinggi Badan(m)2 (1,65)2
BMI = 20,20 kg/m2 (Berat badan normal)
Kebutuhan kalori/hari DM: 55 (kg) x 30 kalori = 1650 kalori/hari
Kesan : Riwayat gizi cukup baik dengan berat badan normal.
Anamnesis Sistem
8
• Sistem serebrospinal
Pusing (+), demam (+)
• Sistem kardiovaskular
Berdebar-debar (+), nyeri dada (-)
• Sistem pernapasan
Sesak (-), batuk (-)
• Sistem gastrointestinal
Mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), BB menurun (-) nyeri perut (-),
BAB disertai bercak darah merah segar maupun kehitaman (+)
• Sistem urogenital
BAK kemerahan (+)
• Sistem integumentum
Pucat (+), lebam (+)
• Sistem musculoskeletal
(-)
Pemeriksaan Fisik (Umum)
9

• Keadaan umum : cukup

• Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
• Vital sign : TD : 110/70 mmHg
Nadi : 119 x/menit, regular, kuat angkat
RR : 20 x/menit
Suhu Aksila : 38,6o C
Pemeriksaan Fisik (Khusus)
10
• Kepala
Bentuk : normal
Rambut : hitam, lurus, pendek
Mata : konjungtiva anemis : +/+
sklera ikterus : -/-
edema palpebra : -/-
refleks cahaya : +/+
Hidung : sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
Mulut : sianosis (-), bau (-)

• Leher
KGB : tidak ada pembesaran
Tiroid : tidak membesar
JVP : tidak terjadi peningkatan
 11
Dada
1. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)

2. Paru-paru
 12
• Perut
Inspeksi : Flat
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, hepatosplenomegali (-)

• Ekstremitas
Superior : akral hangat +/+, edema-/-, ptekiae -/-, purpura -/-, ekimosis +/+
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-, ptekiae -/-, purpura -/-, ekimosis -/-
Pemeriksaan Penunjang
13
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap (HLT)
Hemoglobin 7.6 (menurun) 13.5-17.5
Lekosit 0.5 (menurun) 4.5.0-11.0
Hematokrit 22.1 (menurun) 41-53
Trombosit 8 (menurun) 150-450

FAAL HATI
Pemeriksaan Laboratorium 28-6-2018
SGOT 22 10-35 (H1MRS)
SGPT 31 9-43 Kesan : Anemia, Leukopenia,
FAAL GINJAL Trombositopenia, GDS
Kreatinin Serum 1.0 0.6-1.3 meningkat.
BUN 17 6-20
GULA DARAH
Glukosa sewaktu 265 (meningkat) <200
Planning
14

• Planning Diagnostik: • Planning Terapi:

Laboratorium (Hematologi Lengkap, GDA, Konsul Sp.PK untuk rencana BMA
ferritin, SI, TIBC) Inf. PZ 14 tpm
Inf. Ceftriaxone 2x1g
BMA Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Radin 2x1amp
• Planning Monitoring: Inj. Metilprednisolon 1x62,5mg
Keadaan umum Act 3x8 unit iv
Vital Sign Transfusi TC 3 kolf/hari
Transfusi PRC 1 kolf/hari
• Planning Edukasi:
 Hindari sumber infeksi, seperti menghindari kontak dengan orang sakit dan menjaga kebersihan
diri maupun lingkungan
 Mengatur pola hidup sehat dengan pantang gula; batasi makanan yang tinggi asam urat seperti
jerohan, sarden, tape, kacang; batasi makanan yang tinggi lemak seperti telur, keju, susu;
berhenti merokok; latihan fisik minimal 3x/minggu minimal 30 menit; tidur cukup 6-7 jam/hari
untuk meredakan stres; rutin memeriksa gula darah setiap 3, 6, atau 12 bulan dan minum OAD
Prognosis
15
• Ad Vitam : Dubia ad malam
• Ad Functionam : Dubia ad malam
• Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Selasa, 3 Juli 2018 Rabu, 4 Juli 2018
S KU: lemah, pusing, BAK kecoklatan, BAB disertai darah KU: dada berdebar, BAB dan BAK normal
merah (-)
O KU: lemah KU: lemah
Kes: compos mentis Kes: compos mentis
TD: 100/60mmHg TD: 120/70mmHg
N: 88x/mnt N: 96x/mnt
RR: 20x/mnt RR: 20x/mnt
Tax: 36.7oC Tax: 36.6oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/- K/L:a/i/c/d: +/-/-/-
16
Thorax: c/dbn Thorax: c/dbn
p/ I : simetris +/+, retraksi -/- p/ I : simetris +/+, retraksi -/-
P: fr raba n/n P: fr raba n/n
P : sonor/sonor P : sonor/sonor
A : ves/ves rho -/- A : ves/ves rho -/-
whe -/- whe -/-
Abd: flat, BU (+) normal, soepel, timpani Abd: flat, BU (+) normal, soepel, timpani
Ext: AH di keempat ekstremitas, edema -/-, ptekiae -/-, Ext: AH di keempat ekstremitas, edema -/-, ptekiae -/-,

Follow up
purpura -/-, ekimosis +/+ ekstremitas superior purpura -/-, ekimosis +/+ ekstremitas superior
A Pansitopenia + DM hiperglikemia Pansitopenia + DM hiperglikemia

P Konsul Sp.PK untuk rencana BMA Menunggu hasil BMA

Inf. PZ 14 tpm Inf. PZ 14 tpm
Inf. Ceftriaxone 2x1g (H6) Inf. Ceftriaxone 2x1g (H6)
Inj. Antrain 3x1amp Inj. Antrain 3x1amp
Inj. Radin 2x1amp Inj. Radin 2x1amp
Inj. Metilprednisolon 1x62,5mg Inj. Metilprednisolon 1x62,5mg
P/O colistin 2x1 P/O colistin 2x1
P/O cotrimoksazole 2x1 P/O cotrimoksazole 2x1
P/O ketokonazole 1x200mg P/O ketokonazole 1x200mg
P/O mecobalamin 3x1 P/O mecobalamin 3x1
P/O glimepirid 4 mg 1-0-0 P/O Glimepirid 4 mg 1-0-0
P/O Acarbose 2x50mg P/O Acarbose 2x50mg
Transfusi TC 3 kolf/hari jika trombosit ≤20 Transfusi TC 3 kolf/hari jika trombosit ≤20
Transfusi PRC 1 kolf/hari Transfusi PRC 1 kolf/hari
 Kamis, 5 Juli 2018
S KU: lemah, pusing
O KU: lemah
Kes: compos mentis
TD: 120/60mmHg
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
Follow up
Tax: 36.9oC
K/L:a/i/c/d: +/-/-/-
Thorax: c/dbn 17
p/ I : simetris +/+, retraksi -/-
P: fr raba n/n
P : sonor/sonor Jenis Pemeriksaan 3-7-18 4-7-18 5-7-18 Normal
A : ves/ves rho -/-
whe -/-
Abd: flat, BU (+) normal, soepel, timpani HEMATOLOGI
Ext: AH di keempat ekstremitas, edema -/-, ptekiae -/-, purpura Hematologi Lengkap (HLT)
-/-, ekimosis +/+ ekstremitas superior Hemoglobin 8.7 8.6 8.2 13.5-17.5
A Pansitopenia + DM hiperglikemia Lekosit 0.3 0.3 0.6 4.5.0-11.0
P Inf. PZ 14 tpm Hematokrit 25.4 25.7 24.7 41-53
Inf. Ceftriaxone 2x1g (H6) Trombosit 11 6 7 150-450
Inj. Antrain 3x1amp GDS 160 164 119 <200
Inj. Radin 2x1amp
Inj. Metilprednisolon 1x62,5mg
P/O colistin 2x1
P/O cotrimoksazole 2x1
P/O ketokonazole 1x200mg
P/O mecobalamin 3x1
P/O Glimepirid 4 mg 1-0-0
P/O Acarbose 2x50mg
Transfusi TC 3 kolf/hari jika trombosit ≤20
Transfusi PRC 1 kolf/hari
Pasien KRS dengan terapi cefixime 2x200mg, MP 3x8mg,
sucralfat syr 3x C I, glimepirid 4 mg 1-0-0, acarbose 2x50mg
dan kontrol satu minggu lagi (11 Juli 2018) dengan mengambil
hasil BMA
 18
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap (HLT)
Hemoglobin 5.6 (menurun) 13.5-17.5
Lekosit 0.7 (menurun) 4.5.0-11.0
Hitung jenis -/-/-/23/52/25 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/2-6
Hematokrit 17.0 (menurun) 41-53
Trombosit 20 (menurun) 150-450
Eritrosit 2.14 (menurun) 4.5-5.9
MCV 79.4 (menurun) 80-100
MCH 26.2 26-34

6-6-2018
MCHC 32.9 31-37
Retikulosit 0.71 corrected 0.8-1.5
Evaluasi HDT: E: normokromik normositik disertai dengan retikulositopenia, polikromatofilik sel +, normoblast –
L: kesan jumlah sangat menurun, dominasi limfosit matur, atypical limfosit +, sel muda -, blast -
T: kesan jumlah menurun, giant platelet –
Kesan: pansitopenia dd supresi sutul ec infeksi virus akut atau infeksi berat, anemia aplastik, leukemia,
MDS, penyakit autoimun
 19

BMA (4-7-18): Anemia aplastik ditandai

dengan hipoplasia sumsum tulang dengan
penggantian oleh jaringan lemak
 20
Textbook Pasien
Anemia Aplastik
Anamnesis Textbook Pasien
 Demam kronik atau berulang + Pemeriksaan penunjang
 Pucat +  Hb < 10 g/dL +
 Pusing atau nyeri kepala +  Leukosit <3,5x103/mm3 +
 Dada berdebar +  Neutrofil <1,5x103/mm3 +
 Retikulosit <1% +
 Mudah lelah +
 Sumsum tulang dengan gambaran sel +
 Sesak nafas - sangat kurang, banyak jaringan
 Epistaksis + penyokong dan jaringan lemak
 Hematemesis/ melena +
 Perdarahan subkonjungtiva -
 Ptekiae, purpura, ekimosis +
Pemeriksaan fisik
 Konjungtiva anemis +
 Hepatosplenomegali (-) +
 21
Textbook Pasien
Diabetes Melitus
Anamnesis
•Poliuria -
•Polidipsia -
•Polifagia -
•BB turun -
•Lemah +
•Kesemutan -
•Penglihatan kabur -

Pemeriksaan penunjang
•GDS >200mg/dL +
•GDP 126 mg/dL -
•TTGO 200 mg/dL -
Hubungan Anemia Aplastik
dengan DM Hiperglikemia
22

Anemia Aplastik DM Hiperglikemia

Terapi definitif
(usia >40th):
imunosupresan
(steroid Disfungsi sel β
maupun
resistensi insulin
TINJAUAN PUSTAKA
ANEMIA APLASTIK
Definisi
25

Anemia aplastik ditandai

dengan pansitopenia akibat
kelainan primer pada
sumsum tulang dalam bentuk
aplasia atau hipoplasia tanpa
adanya infiltrasi, supresi,
atau pendesakan sumsum
tulang
Etiologi
26

50-70%
Anatomi dan Fisiologi
27
28
Patofisiologi
29
 Gejala
30

• demam yang • perdarahan pada

kronik atau mukosa dan gusi
berulang • Epistaksis
• Pucat • tanda infeksi • perdarahan
• Sakit kepala subkonjungtiva
• Palpitasi • hematemesis/melena
• Mudah lelah • ptekie, ekimosis dan
• Sesak nafas purpura pada kulit
 Diagnosis
31
Kriteria menurut International Agranulocytosis
and Aplastic Anemia Study Group (IAASG)
adalah:
1. Satu dari tiga sebagai berikut
– Hemoglobin kurang dari 10 g/dL atau
hematokrit kurang dari 30%
– Trombosit kurang dari 50x103/mm3
– Leukosit kurang dari 3,5x103/mm3 atau
netrofil kurang dari 1,5x10103/mm3
2. Retikulosit < 30x109/L (<1%)
3. Dengan gambaran sumsum tulang dari
spesimen adekuat menunjukkan gambaran
sel sangat kurang, banyak jaringan
penyokong dan jaringan lemak
Terapi
32

• Transfusi darah (PRC, TC)

• Atasi infeksi (antibiotik
suportif spektrum luas, transf.
granulosit konsentrat)

• Transplantasi sumsum
tulang
definitif • Medikamentosa
imunosupresif
 Prognosis
33

• Bergantung pada usia pasien, gambaran sumsum tulang hiposeluler

atau aseluler, gambaran darah tepi, dan ada tidaknya infeksi
sekunder.
• Sekitar dua pertiga pasien meninggal sekitar 6 bulan setelah
diagnosis ditegakkan, kurang dari 10-20 % sembuh tanpa
transplantasi sumsum tulang dan sepertiga pasien meninggal akibat
perdarahan dan infeksi yang tidak teratasi.
Diagnosis Banding
34

• Leukemia: HDT
ditemukan sel muda
dan pemfis terdapat
organomegali

• MDS: BMA
hiperselular, namun
BMA HDT hiposelular
karena terjadi
diseritropoiesis
DIABETES MELITUS
Definisi
36

Diabetes melitus merupakan kumpulan sindrom kelainan metabolik

yang ditandai dengan peningkatan kadar gula darah akibat kelainan
sekresi dan jumlah insulin, maupun adanya resistensi insulin.
Klasifikasi
37
Patofisiologi
38

Delapan organ
penting yang
mengalami
gangguan toleransi
glukosa (ominous
octet)
Gejala dan Diagnosis
39
Terapi
40

Pola hidup sehat GULOH SISAR

Terapi Nutrisi Medis

Latihan Fisik

Obat Anti Diabetik

OHO
41
TERIMAKASIH