Professional Documents
Culture Documents
dr Luwiharsih, MSc
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGUKURAN MUTU
PENINGKATAN
MUTU RS
STANDARISASI
slide dr sutoto 5
KONSEP PENINGKATAN MUTU
Indikator
DALAM SNARS EDISI 1 Indikator Mutu • IAK
Prioritas RS * Input
• IAM
* Proses
* SKP
Indikator * Output/
Mutu Outcome
Indikator mutu
Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,
kinerja unit/IKU IRI, dll
(PMKP 6, TKRS • Unit yg di outsourcing
11.1) (TKRS)
Penilaian • Dokter
kinerja Representasi • Perawat
pemilik • PPA lainnya
Direktur RS • Staf klinis
Penilaian
lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Klinis Sistem Kinerja
Pegawai
KKS & slide
TKRS dr sutoto 6
KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM SNARS EDISI 1
PPK & CP • PPK PRIORITAS RS
• PPK KSM
INPUT
ASUHAN
KLINIS
PCC
STANDARISASI PROSES
RADIOLOGI
LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
OUTPUT/
OUTCOME STERILISASI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PENGUKURAN
MUTU NASIONAL
PENGUKURAN MUTU
PRIORITAS RS
11
FOKUS AREA
5. Manajemen Risiko
Standar PMKP 1
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.
KOMITE PMKP
dilengkapi dengan
uraian tugas
Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS
PIC data
instrumen 13-14 Maret 2018 22
Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP
Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu
PIC data
10 mei 2017
ISI PEDOMAN PMKP
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur
dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10 mei 2017
ISI PEDOMAN PMKP
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus
untuk perbaikan.
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
10 mei 2017
Benchmarking
data/ kontribusi PENGUKURAN
data based MUTU Peran :
external NASIONAL - Direktur rs
- - Para ka bid & Ka unit yan
- Komite pmkp
- Pic data
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
MUTU PRIORITAS
SNARS Edisi 1
RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS - Feedback
Sumber UNIT - Publikasi
data di unit
Integrasi seluruh
Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu
Standar PMKP 4
PIC data
instrumen 13-14 Maret 2018 57
Elemen penilaian PMKP 4 Dokumen
Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi
5. Setiap indikator yang ditetapkan Bukti profil setiap indikator yang ada
dilengkapi dengan profil indikator di EP 2, 3, dan 4
yang meliputi a) sampai m) di
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
FORMULA PENGUKURAN.
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)
3. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti hasil audit klinis dan atau
audit klinis dan atau audit medis audit medis
pada panduan praktik klinis /alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W)
Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM
9 MARET 2018 80
Standar PMKP 6
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;
Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);
Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS
3. Analisis data telah dilakukan dng Bukti analisis data dengan menggunakan
menggunakan metode dan teknik2 metode dan teknik-teknik statistik Run
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) chart/control chart/ pareto/Bar diagram
4. Analisa data telah dilakukan dng Bukti pelaksanaan tentang analisis data
melakukan perbadingan dari waktu ke meliputi:
waktu di dalam RS, dengan melakukan 1) Analysis trend
perbandingan database eksternal dari RS 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
sejenis atau data nasional/internasional, RS lain
dan melakukan perbandingan dengan 3) Perbandingan dengan standar
standar dan praktik terbaik berdasarkan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
referensi terkini (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 103
Elemen penilaian PMKP 7.2 Dokumen
5. Pelaksana analisis data yaitu staf Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan
komite/tim PMKP dan penanggung jawab penanggung jawab data unit dan
data di unit pelayanan/kerja sudah pengalaman kerja
mempunyai pengalaman, pengetahuan (Lihat PMKP 7)
dan keterampilan yang tepat sehingga
dapat berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan 1) Bukti laporan hasil analisis data
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi 2) Bukti laporan hasil analisis data
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) . disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
instrumen 13-14 Maret 2018 104
Standar PMKP 7.2
3. Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil perbaikan prioritas
telah menghasilkan perbaikan kegiatan PMKP RS
di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
4. Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil efisiensi sumber
telah menghasilkan efisiensi daya prioritas kegiatan PMKP RS
penggunaan sumber daya (D,W) (Lihat TKRS 5 EP 5)
Standar PMKP 9
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
keselamatan pasien setiap 6 bulan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada kepada representasi pemilik
kejadian sentinel telah dilaporkan di 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS representasi pemilik paling lambat 2x24
4.1) jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
KARS paling lambat 2x24 jam
instrumen 13-14 Maret 2018 118
Elemen penilaian PMKP 9 Dokumen
SEKRETARIAT KNKP
3. Ada bukti rencana tindak lanjut & Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM
pelaksanaan langkah-langkah yang telah dilaksanakan
sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
instrumen 13-14 Maret 2018
sederhana 126
Standar PMKP 9.2
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
2. Semua reaksi transfusi yang sudah Bukti tentang laporan dan analisis
dikonfirmasi, jika sesuai yang insiden
didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga
PAP.3.3) (D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018 130
Elemen penilaian PMKP 9.2 Dokumen
3. Semua kejadian serius akibat efek Bukti tentang laporan dan analisis
samping obat (adverse drug event) insiden
jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO.7) (D,W)
6. Efek samping atau pola efek samping Bukti tentang laporan dan analisis
selama sedasi moderat atau insiden
mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
dan PAB .5) (D,W)
instrumen 13-14 Maret 2018 132
Elemen penilaian PMKP 9.2 Dokumen
2. Ada analisis data KNC dan KTC Bukti tentang analisis data KNC dan
(D,W) KTC
Standar PMKP 11
2. Rumah sakit telah melakukan uji Bukti tentang uji coba rencana
coba rencana perbaikan terhadap perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
(D,W)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan
Standar PMKP 12
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
a) Pasien.
b) Staf medis,
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
TEGAKKAN KONTEKS
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
instrumen 13-14 Maret 2018 151 151
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
Elemen penilaian PMKP 12 Dokumen
4. Ada bukti rumah sakit telah Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 153
Elemen penilaian PMKP 12 Dokumen
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Pelatihan mutu
instrumen 13-14 Maret 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
161
instrumen 13-14 Maret 2018 162