New Overview PMKP

instrumen 24 - 25 April 2018 1
dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM SNARS EDISI 1
PENGUKURAN MUTU
PENINGKATAN
MUTU RS
STANDARISASI
slide dr sutoto 5
Indikator
DALAM SNARS EDISI 1 Indikator Mutu • IAK
Prioritas RS * Input
• IAM
* Proses
* SKP
Indikator * Output/
Mutu Outcome
Indikator mutu
Unit/ Penilaian • Unit kerja di RS : IRJ,
kinerja unit/IKU IRI, dll
(PMKP 6, TKRS • Unit yg di outsourcing
11.1) (TKRS)
Penilaian • Dokter
kinerja Representasi • Perawat
pemilik • PPA lainnya
Direktur RS • Staf klinis
Penilaian
lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Klinis Sistem Kinerja
Pegawai
KKS & slide
TKRS dr sutoto 6
DALAM SNARS EDISI 1
PPK & CP • PPK PRIORITAS RS
• PPK KSM
INPUT
ASUHAN
KLINIS
PCC
STANDARISASI PROSES
RADIOLOGI
LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI
OUTPUT/
OUTCOME STERILISASI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
PENGUKURAN
MUTU NASIONAL
PENGUKURAN MUTU
PRIORITAS RS
PENGUKURAN MUTU RS ikut kontribusi

UNIT data based
external

Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral
dari peningkatan mutu secara
keseluruhan.

o Fungsi risk manajemen & quality • Upaya risk manajemen dan quality
improvement di rumah sakit sering
improvement di RS adalah untuk
kali dilaksanakan secara terpisah dan
ada penanggung jawabnya di mendukung keselamatan pasien dan
masing-masing fungsi mencari jalan untuk bekerja sama
o Mempunyai jalur pelaporan yang lebih efektif dan efisien, untuk

berbeda menjamin asuhan pasien yg
o Struktur risk manajemen dan quality diberikanan aman dan bermutu
improvement terpisah tinggi.
Meningkatkan mutu secara
TUJUAN PENINGKATAN keseluruhan dng terus menerus
MUTU & KESELAMATAN
PASIEN mengurangi risiko terhadap
pasien & staf baik dalam proses
luwi 1 sept 2014

klinis maupun lingkungan fisik
11
FOKUS AREA
Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

1.
Dan Keselamatan Pasien
Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

2.
Data Indikator Mutu
Pelaporan Dan Analisis Insiden

3.
Keselamatan Pasien
FOKUS AREA
4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan
5. Manajemen Risiko

Pengelolaan Kegiatan
Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien
instrumen 13-14 Maret 2018 14

PENGELOLAAN KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen penilaian PMKP 1 Dokumen
1. Direktur rumah sakit telah membentuk Regulasi tentang komite/ tim

komite/tim PMKP atau bentuk PMKP atau bentuk organisasi
organisasi lainnya untuk mengelola lainnya lengkap dengan uraian
kegiatan sesuai peraturan tugas
perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi a) sampai
dengan j) yg ada di maksud dan
tujuan (R)

1. Ada SK Penetapan dari Direktur RS (PMKP 1 EP 1)
2. SK sudah dilengkapi dengan uraian tugas Komite/Tim PMKP (PMKP 1 EP 1)

sbb :
a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit

pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu dan menindaklanjuti hasil capaian indikator.
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan. Prioritas
program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan menyampaikan masalah
terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien.

h) terlibat secara penuh dlm keg. Diklat PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin

kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
4. Komite dan anggota sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP

(Eksternal atau internal)  PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 3; PMKP 7.1 EP 5
5. Komite/Tim sudah melaksanakan kegiatan  PMKP 4
6. Membuat laporan kegiatan PMKP kepada Direktur RS  PMKP 1 EP 4

2. Direktur RS menetapkan Regulasi tentang penetapan

penanggung jawab penanggung jawab data di
data di masing-masing masing-masing unit kerja oleh
unit kerja. (R) Direktur RS

• Ada SK penetapan Penanggung Jawab/PIC data di unit
• SK sudah dilengkapi dengan u[raian tugas yang meliputi : PIC data

mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit
sesuai ketentuan serta melaporkan hasil pengumpulan data ke
Komite/Tim PMKP
• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP (Internal)
• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit

sesuai ketentuan serta melaporkan hasil pengumpulan data ke
Komite/Tim PMKP
Pengukuran mutu
pelayanan klinis di
tingkat RS
KOMITE PMKP
dilengkapi dengan
uraian tugas
Pengukuran mutu di
seluruh unit di RS
PIC data
Sudah
mengikuti
pelatihan
Komite PMKP
PMKP
Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu
PIC data

3. Individu didalam komite/tim Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim

PMKP atau bentuk organisasi PMKP dan penanggungjawab data
lainnya dan penanggung
jawab data telah dilatih dan
kompeten. (D)

4. Komite/tim PMKP atau Bukti laporan tentang

bentuk org. lainnya telah kegiatan komite/tim PMKP
melaksanakan kegiatannya.
(D,W)

Standar PMKP 2
• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
1. Rumah sakit mempunyai pedoman Regulasi tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pedoman PMKP 
pasien sesuai dengan referensi terkini. Pedoman peningkatan
(lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) mutu & Pedoman
Keselamatan pasien

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU RS
(lihat juga di TKRS 4)
10 mei 2017
ISI PEDOMAN PMKP
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur
dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di

tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti
capaian indikator yang masih rendah.
10 mei 2017
ISI PEDOMAN PMKP
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus
untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa

saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan
monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit
sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi
10 mei 2017
Benchmarking
data/ kontribusi PENGUKURAN
data based MUTU Peran :
external NASIONAL - Direktur rs
- - Para ka bid & Ka unit yan
- Komite pmkp
- Pic data
PENINGKATAN
PENGUKURAN
MUTU DALAM
MUTU PRIORITAS
SNARS Edisi 1
RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN - Validasi
MUTU PRIORITAS - Feedback
Sumber UNIT - Publikasi
data di unit

PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
MENGACU PEDOMAN
NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RS (PATIAENT SAFETY)

Pelaksanaan Program Perlu Pedoman Perlu
PMKP PMKP Panduan/SPO
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

2. RS mempunyai referensi yang Bukti daftar dan bahan

dipergunakan untuk meningkatkan mutu referensi peningkatan mutu
asuhan klinis dan proses kegiatan asuhan klinis dan proses
manajemen yang lebih baik, yang antara kegiatan manajemen
lain meliputi a) sampai dengan e) yang
ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah
sakit non pendidikan. (D,W)

Referensi dan informasi terkini meliputi :
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan

untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman
nasional pelayanan kedokteran dan international clinical
guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung penelitian (khusus untuk RS pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik

(
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit ,
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau
internasional.
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu
dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah

3. Komite medis dan komite Bukti daftar dan bahan referensi

keperawatan mempunyai asuhan klinis terkini
referensi peningkatan
mutu asuhan klinis terkini.
(D,W)

a)Literatur ilmiah dan informasi lainnya

yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman national pelayanan
kedokteran dan international clinical
guidelines

Standar PMKP 2.1
• Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.

Regulasi sistem manajemen
Rumah sakit mempunyai regulasi sietem manajemen

data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang
didukung dengan teknologi informasi, mulai dari
pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator

mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
dan
d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila
monitoring kinerja menggunakan indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan

(
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah

sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan
• publikasi indikator mutu

TEKNOLOGI INFORMASI SISTEM MANAJEMEN DATA
TERINTEGRASI
Integrasi seluruh
 Data indikator mutu
data di tingkat RS
unit & prioritas
& unit meliputi :
 Insiden keselamatan
• pengumpulan
pasien (IKP)
• pelaporan
 Indikator kinerja staf
• analisa
klinis
• validasi dan
 Pengukuran budaya
• publikasi
keselamatan
indikator mutu

Elemen penilaian PMKP 2.1 Dokumen
1. RS mempunyai regulasi Regulasi tentang sistem

sistem manajemen data manajemen data yang
program PMKP yang terintegrasi
terintegrasi meliputi data
a) sampai dengan f)
dimaksud dan tujuan. (R)

2. RS menyediakan teknologi, Bukti daftar inventaris sistem manajemen

fasilitas dan dukungan lain data elektronik di RS, contoh SISMADAK
untuk menerapkan sistem Bukti formulir sensus harian dan
manajemen data di RS rekapitulasi bulanan untuk mutu
sesuai dengan sumber daya keselamatan pasien terintegrasi dengan
yang ada di rumah sakit. angka surveilans PPI dalam bentuk paper
(D,O,W) maupun elektronik
(lihat TKRS 4 EP 4)

3. Ada bukti pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program PMKP

PMKP yang meliputi data a) terkait dengan pengumpulan, analisis
sampai dengan f) dimaksud dan data a) sampai dengan f)
tujuan. (D,O)

Standar PMKP 3
• RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan
validasi data mutu

1. RS mempunyai program Regulasi tentang program

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP
diberikan oleh narasumber
yang kompeten (R)

2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP

komite medis dan komite oleh narasumber yang kompeten
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
pelatihan PMKP (D,W) pimpinan RS, komite medis dan
komite keperawatan

3. Semua individu yang terlibat di 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

dalam pengumpulan, analisa PMKP oleh narasumber yang
dan validasi data telah kompeten
mengikuti pelatihan PMKP 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
khususnya tentang sistem penanggung jawab data unit
manajemen data (D,W) kerja

Elemen Penilaian PMKP 3 Dokumen
4. Staf di semua unit kerja 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP
termasuk staf klinis dilatih dari semua unit kerja termasuk staf
sesuai dengan pekerjaan klinis
mereka sehari-hari. (D,W) 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis

PROGRAM DIKLAT PMKP
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Konsep & prinsip PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Konsep & prinsip PMKP
3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Konsep & prinsip PMKP
4. Staf Komite PMKP External/internal Konsep & prinsip PMKP
5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien
Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat PMKP (+)

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi,
Analisis Data Indikator Mutu

PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.

1. Komite/tim peningkatan mutu Bukti rapat tentang koordinasi

dan keselamatan pasien atau membahas pemilihan dan
bentuk organisasi lainnya penetapan prioritas program PMKP
memfasilitasi pemilihan yang dihadiri oleh Direktur RS, para
prioritas pengukuran pimpinan RS, dan komite PMKP (lihat
pelayanan klinis yang akan TKRS 4 EP 3)
dievaluasi (D,W)

2. Komite/tim peningkatan mutu Bukti rapat tentang koordinasi

dan keselamatan pasien atau komite/tim PMKP dengan para kepala
bentuk organisasi lainnya unit pelayanan dalam pengukuran
melakukan koordinasi dan mutu di unit pelayanan dan
integrasi kegiatan pengukuran pelaporannya (UMAN)
mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya. (D,W)

Pengukuran mutu
Komite/Tim PMKP pelayanan klinis di
terlibat dalam tingkat RS
pemilihan pengukuran
prioritas RS dan
melakukan koordinasi
dan integrasi
pengukuran mutu di
unit pelayanan serta
melakukan supervisi
dalam proses Pengukuran mutu di
pengumpulan data seluruh unit di RS
PIC data
3. Komite/tim peningkatan mutu 1) Bukti form supervisi

dan keselamatan pasien atau 2) Bukti pelaksanaan tentang
bentuk organisasi lainnya supervisi dalam bentuk ceklis dan
melaksanakan supervisi hasil terhadap progres
terhadap progres pengumpulan pengumpulan data oleh
data sesuai yang Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W)

CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
No Nama Indikator IAK/IAM/I UNIT HASIL REKOMENDAS

SKP SURPERVISI I

Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator

PMKP 5
TKRS 5

3. Berdasarkan prioritas tersebut Bukti daftar indikator area

ditetapkan pengukuran mutu manajemen
dengan menggunakan indikator
area manajemen. (D,W)
4. Berdasarkan prioritas tersebut Bukti daftar indikator sasaran

ditetapkan pengukuran mutu dng keselamatan pasien
menggunakan indikator sasaran
keselamatan pasien. (D,W)
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi Regulasi tentang pemilihan dan

dengan para kepala bidang/divisi penetapan prioritas pengukuran mutu
dalam memilih dan menetapkan pelayanan  Lihat Pedoman
prioritas pengukuran mutu Peningkatan Mutu di PMKP 2 EP 1
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut Bukti daftar indikator area klinis

ditetapkan pengukuran mutu
dengan menggunakan indikator
area klinis. (D,W)
PENGUKURAN MUTU PERAN :
NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN PENGUKURAN MUTU

MUTU PRIORITAS RS Sistem Manajemen data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
- Validasi
- Feedback
PENGUKURAN MUTU - Publikasi
PRIORITAS UNIT

PENGUKURAN MUTU PRIORITAS
Direktur RS
Melakukan
koordinasi
Memilih &
Para Ka bid/divisi menetapkan
prioritas
pengukuran
mutu RS
Komite/Tim PMKP Memfasilitasi

5. Setiap indikator yang ditetapkan Bukti profil setiap indikator yang ada
dilengkapi dengan profil indikator di EP 2, 3, dan 4
yang meliputi a) sampai m) di
maksud dan tujuan. (D) (lihat juga
TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan 1) Bukti form supervisi

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
komite/tim PMKP melakukan
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
supervisi terhadap proses
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
pengumpulan data. (D,W) 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

a) judul indikator, h) frekuensi pengumpulan
b) definisi operasional, data,
i) frekuensi analisa data

c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan j) metodologi analisa data,
pemilihan indikator, k) sumber data
e) numerator, denominator, l) penanggung jawab

formula pengukuran, pengumpul data,
f) metodologi pengumpulan m) publikasi data.

data,
g) cakupan datanya (total

atau sampel)
JUDUL INDIKATOR,
DEFINISI OPERASIONAL,
TUJUAN
DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas
Aksesibilitas
Keselamatan
Fokus kepada pasien
Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN

INDIKATOR. instrumen 12 - 13 April 2018 68
DENOMINATOR,
FORMULA PENGUKURAN.
METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian
CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU SAMPEL)

FREKUENSI PENGUMPULAN Harian
DATA, Mingguan
Bulanan
Lainnya .................
FREKUENSI ANALISA DATA  Mingguan

 Bulanan
 Triwulan
 Semester
NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng

membandingkan standar & utk mengetahui
capaian indikator
METODOLOGI ANALISA Statistik : Run Chart, Control Chart,
DATA, Pareto, Bar Diagram
Interpretasi data :
Trend, bandingkan dng RS lain, dng
standar, dng praktik terbaik
SUMBER DATA/AREA Utk mengetahui lokasi data

MONITORING
PJ PENGUMPUL DATA
PUBLIKASI Internal :
DATA/desiminasi data Eksternal

Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis

PMKP 5.1
TKRS 11.2

EVALUASI MUTU
PELAYANAN
PRIORITAS RS
5 PPK-CP
PRIORITAS RS
(PMKP 5.1)
5 PPK-CP di setiap
KSM
(TKRS 11.2)

Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima)
prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan
sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan

asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam

memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
1) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian
kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit
2) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based

practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-

masing kelompok staf medis adalah di unit-unit pelayanan, dimana DPJP
memberikan asuhan. Mengacu pada prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator
mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas
pengukuran mutu di rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi Regulasi tentang evaluasi panduan

pelayanan kedokteran dengan praktik klinis, alur klinis atau protokol
panduan praktik klinis, alur klinis
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

adanya perbaikan variasi dalam
lima fokus area pada pemberian
pelayanan. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti hasil audit klinis dan atau
audit klinis dan atau audit medis audit medis
pada panduan praktik klinis /alur
klinis prioritas di tingkat rumah sakit
(D,W)

PMKP 5.1
TKRS 11.2

TKRS 11.2
Evaluasi kepatuhan PPK
Setiap
5 PPK 10 PPK 15 PPK
KSM
TAHUN 1 TAHUN 2 TAHUN 3
9 MARET 2018 80
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu
unit kerja.

PMKP 6
TKRS 11 dan 11.1

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang kriteria

regulasi tentang pemilihan indikator mutu unit
pengukuran mutu dan cara
pemilihan indikator mutu di (Lihat TKRS 11 EP 1)
unit kerja yang antara lain  Lihat pedoman Peningkatan
meliputi a) sampai dengan mutu di PMKP 2 EP 1
c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan Bukti indikator mutu di setiap

pelayanan melakukan telah unit kerja dan unit pelayanan
memilih dan menetapkan (Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)
indikator mutu unit (lihat
juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

3. Setiap indikator mutu telah Bukti tentang profil setiap indikator

dilengkapi profil indikator meliputi mutu di EP 2
a) sampai dengan m) yang ada di
maksud dan tujuan di PMKP 5
(D,W)
4. Setiap unit kerja melaksanakan Bukti form pengumpulan data dan

proses pengumpulan data dan pelaporan data
pelaporan (D,W) (Lihat TKRS 11 EP 3)

5. Pimpinan unit kerja 1) Bukti form ceklis

melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi
terhadap proses dan hasil terhadap progres
pengumpulan data dan pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan tindak lanjutnya
perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
PRIORITAS PPK YG
DIEVALUASI
PRIORITAS MUTU DATA Penilaian

RS kinerja PPA
PENGUKUR
AN MUTU
UNIT
(TKRS 11 &
11.1)

Indikator mutu nasional
(bila ada)
Indikator mutu prioritas RS

(bila ada)
Indikator mutu prioritas unit
Indikator mutu yan yg

dikontrakan (bila ada)
Evaluasi kepatuhan DPJP

terhadap PPK (bila ada)
SPM
(Standar
Pelayanan Data untuk OPPE –PPA (bila
Minimum) ada)
9 MARET 2018 88
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik

1. RS mempunyai regulasi Regulasi tentang manajemen

tentang manajemen data data termasuk keamanan,
yang meliputi a) sampai kerahasiaan data internal dan
dengan c) yang ada di eksternal serta benchmark data
maksud dan tujuan (Lihat juga  Lihat PMKP 2 EP 1 Pedoman
PMKP 2.1 ) (R) Peningkatan mutu & PMKP 2.1 :
regulasi sistema manajemen
data)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk Bukti rapat tentang koordinasi

organisasi lainnya melakukan Komite/Tim PMKP dengan unit
koordinasi dengan unit pelayanan dalam pengumpulan
pelayanan dalam data di unit pelayanan dan
pengumpulan data (D,W) pelaporannya
(lihat TKRS 11 EP 2)

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.
Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta
bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi
harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,

feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database

eksternal.

3. RS telah melakukan pengumpulan Bukti hasil pengumpulan data dan

data dan informasi untuk informasi yang meliputi indikator area
mendukung asuhan pasien, klinis, manajemen, sasaran
manajemen RS, pengkajian praktik keselamatan pasien, insiden
profesional serta program PMKP keselamatan pasien, dan tingkat
secara menyeluruh (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK
4. Kumpulan data dan informasi Bukti publikasi data ke luar RS

disampaikan kepada badan diluar (12 indikator kemkes melalui
RS sesuai peraturan dan sismadak)
perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi Bukti pelaksanaan tentang

terhadap database ekternal benchmark (tolok ukur) data
dengan menjamin
keamanan dan kerahasiaan (12 indikator kemkes melalui
(D,W) sismadak)

Benchmarking
data/
kontribusi data
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit
KKS-24 JANUARI 2018 95

PENGUKURAN MUTU NASIONAL
1 Kepatuhan 4 Penundaan
Identifikasi Pasien; Operasi Elektif;
Kepatuhan jam
2 Emergency Respon 5 visite dokter
Time (EMT);
Waktu Tunggu Waktu Lapor Hasil

3 6
Rawat Jalan; Tes Kritis
Laboratorium;
PENGUKURAN MUTU NASIONAL
Kepatuhan Penggunaan
7 Formularium Nasional 10 Kepatuhan terhadap
(FORNAS); --> hanya utk Clinical Pathway;
RS provider BPJS
Kepuasan Pasien dan

8 Kepatuhan Cuci 11 Keluarga;
Tangan;
Kepatuhan Upaya Kecepatan Respon

9 Pencegahan Risiko 12 Terhadap Komplain
Cedera Akibat Pasien
Jatuh
Standar PMKP 7.1
• Analisis data merupakan salah satu kegiatan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi atau
yang lainnya.
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data

(analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang

sejenis, seperti melalui database eksternal baik nasional maupun
internasional instrumen 13-14 Maret 2018 99
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang
ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan

yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik)
atau practice guidelines (panduan praktik klinik)

• Indikator mutu
prioritas RS DIBANDINGKAN
• Indikator mutu • Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
unit
• Dng standar
• Dng praktik terbaik
Pengumpulan
Analisis data Laporan
data
Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan Dir &
pimpinan RS

1. RS mempunyai regulasi tentang Regulasi tentang manajemen

analisis data yang meliputi a) sampai data
dengan b) yang ada di maksud dan Lihat PMKP 2.1
tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan Bukti pengumpulan, analisis dan

data, analisis dan menyediakan rencana perbaikannya
informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk
perbaikan (D,W)
3. Analisis data telah dilakukan dng Bukti analisis data dengan menggunakan
menggunakan metode dan teknik2 metode dan teknik-teknik statistik Run
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) chart/control chart/ pareto/Bar diagram
4. Analisa data telah dilakukan dng Bukti pelaksanaan tentang analisis data
melakukan perbadingan dari waktu ke meliputi:
waktu di dalam RS, dengan melakukan 1) Analysis trend
perbandingan database eksternal dari RS 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
sejenis atau data nasional/internasional, RS lain
dan melakukan perbandingan dengan 3) Perbandingan dengan standar
standar dan praktik terbaik berdasarkan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
referensi terkini (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 103
5. Pelaksana analisis data yaitu staf Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan
komite/tim PMKP dan penanggung jawab penanggung jawab data unit dan
data di unit pelayanan/kerja sudah pengalaman kerja
mempunyai pengalaman, pengetahuan (Lihat PMKP 7)
dan keterampilan yang tepat sehingga
dapat berpartisipasi dalam proses tersebut
dengan baik. (D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan 1) Bukti laporan hasil analisis data
kepada Direktur, para kepala bidang/divisi 2) Bukti laporan hasil analisis data
dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) . disampaikan kepada Direktur, kepala
bidang dan kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
Standar PMKP 7.2
• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas
melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area

manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi

variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang

dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut

1. Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi Bukti tentang analisis data

lainnya telah mengumpulkan dan program PMKP prioritas
menganalisis data program PMKP
prioritas yang meliputi a) sampai dengan
d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah Bukti tentang tindaklanjut

menindaklanjuti hasil analisis data yang perbaikan
meliputi a) sampai d) yang ada
dimaksud dan tujuan (D,W)
3. Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil perbaikan prioritas
telah menghasilkan perbaikan kegiatan PMKP RS
di rumah sakit secara
keseluruhan (D,W)
4. Ada bukti program PMKP prioritas Bukti tentang hasil efisiensi sumber
telah menghasilkan efisiensi daya prioritas kegiatan PMKP RS
penggunaan sumber daya (D,W) (Lihat TKRS 5 EP 5)

Standar PMKP 8
• RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.

1. Rumah sakit mempunyai Regulasi tentang manajemen

regulasi validasi data sesuai data termasuk validasi data
dengan a) sampai c) yang
ada di maksud dan tujuan
(R)

2. Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan validasi data

validasi data pada IAK
pengukuran mutu area klinik
yang baru dan bila terjadi
perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan validai Bukti pelaksanaan validasi data

data yang akan dipublikasikan di yang dipublikasikan
web site atau media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan Bukti pelaksanaan perbaikan data

perbaikan berdasarkan hasil validasi berdasarkan hasil validasi data
data. (D,W)

KESELAMATAN PASIEN
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESE
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
LAMATAN PASIEN

PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem pelaporan

sistem pelaporan insiden internal insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal sesuai peraturan dan eksternal (Komite Nasional
perundang-undangan yang Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
meliputi a) sampai dengan g)
yang ada di maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti unit kerja telah Bukti tentang laporan insiden

melaporkan insiden keselamatan keselamatan pasien paling lambat
pasien (D,W) 2x24 jam
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

Regulasi system pelaporan
insiden keselamatan pasien
Mengacu kepada PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KEELAMATAN NASIONAL.

3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan

kejadian dan pengukuran mutu agar dan analisa data laporan insiden dengan
solusi dan perbaikan yang dilakukan PMKP dan perbaikannya
terintegrasi. (D,W)
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
keselamatan pasien setiap 6 bulan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada kepada representasi pemilik
kejadian sentinel telah dilaporkan di 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS representasi pemilik paling lambat 2x24
4.1) jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
KARS paling lambat 2x24 jam
5. Ada bukti RS telah melaporkan Bukti laporan insiden keselamatan

insiden IKP kpd Komite Nasional pasien khususnya sentinel kepada
Keselamatan Pasien sesuai Komite Nasional Keselamatan Pasien
peraturan perundang-undangan. paling lambat 2x24 jam
(D, W)

Formulir 2
Form data Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain untuk pelaporan

insiden ke Komite Nasional Keselamatan Pasien melalui Pos
Silahkan Isi User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KOMITE
NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
User name Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain:______________
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain yang

belum mengetahui user name rumah sakit, silahkan
melakukan registrasi isi Formulir Data Fasilitas Pelayanan
Kesehatan dibawah ini, yang dapat diakses lewat :
http://www.buk.depkes.go.id

Formulir 3
Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Lain)
• Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id

• Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
sebelah kanan atas.
• Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :
Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang telah
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien
KNKP
Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang belum
mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan
lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan
kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form
Laporan Insiden, KNKP.
• Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :
SEKRETARIAT KNKP
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196 Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

Standar PMKP 9.1
• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)

Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau
kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien,
anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau
vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan Regulasi tentang jenis kejadian

regulasi tentang jenis kejadian sentinel sentinel dalam sistem pelaporan
sekurang - kurangnya, seperti diuraikan insiden keselamatan pasien
pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan internal dan eksternal
(lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
2. RS telah melakukan RCA/AAM setiap Bukti pelaksanaan RCA/AAM

ada kejadian sentinel di RS & tidak tidak melewati 45 hari dari
melewati waktu 45 hari terhitung sejak waktu terjadinya kejadian
terjadi kejadian atau sejak diberi tahu
ttg adanya kejadian (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 124
3. Ada bukti rencana tindak lanjut & Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM
pelaksanaan langkah-langkah yang telah dilaksanakan
sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)

RISK
SENTINEL
GRADING RCA
MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading
KNC/KTC BIRU - HIJAU
Investigasi
instrumen 13-14 Maret 2018
sederhana 126
Standar PMKP 9.2
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk

rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi

e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
g) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah

penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit
h) Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar

lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus
untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan
jiwa. instrumen 13-14 Maret 2018 129
1. RS mempunyai regulasi jenis Regulasi tentang jenis KTD dalam

kejadian yang tidak diharapkan, sistem pelaporan insiden
proses pelaporan dan keselamatan pasien internal dan
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP eksternal
1) (R)
2. Semua reaksi transfusi yang sudah Bukti tentang laporan dan analisis
dikonfirmasi, jika sesuai yang insiden
didefinisikan untuk rumah sakit,
sudah dianalisis (Lihat juga
PAP.3.3) (D,W)
3. Semua kejadian serius akibat efek Bukti tentang laporan dan analisis
samping obat (adverse drug event) insiden
jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO.7) (D,W)
4. Semua kesalahan pengobatan Bukti tentang laporan dan analisis

(medication error) yang signifikan jika insiden
sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)
5. Semua perbedaan besar Bukti tentang laporan dan analisis

(discrepancy) antara diagnosis insiden
praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat
juga PAB.7.2) (D,W)
6. Efek samping atau pola efek samping Bukti tentang laporan dan analisis
selama sedasi moderat atau insiden
mendalam dan pemakaian anestesi
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
dan PAB .5) (D,W)
7. Semua kejadian lain yang Bukti tentang laporan dan analisis

ditetapkan oleh rumah sakit kejadian lainnya
sesuai dengan f) yang ada di
maksud dan tujuan sudah
dianalisis.(D,W)

Standar PMKP 9.3
• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)

1. Rumah sakit menetapkan definisi, Regulasi tentang definisi dan jenis

jenis yang dilaporkan dan sistem KNC dan KTC dalam sistem pelaporan
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat insiden keselamatan pasien internal
juga PMKP 9 EP 1) (R) dan eksternal
2. Ada analisis data KNC dan KTC Bukti tentang analisis data KNC dan
(D,W) KTC

Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien

1. Ada regulasi tentang pengukuran Regulasi tentang budaya

budaya keselamatan (lihat juga keselamatan RS
TKRS 13) (R)
2. Direktur rumah sakit telah Bukti hasil pengukuran budaya

melaksanakan pengukuran keselamatan RS
budaya keselamatan. (D,W)

PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan

dipertahankan

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data

lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan
bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan. Hal ini untuk memastikan
bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit

didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )

1. Rumah sakit telah membuat Bukti tentang rencana perbaikan mutu

rencana perbaikan terhadap dari hasil capaian mutu.
mutu dan keselamatan
berdasarkan hasil capaian mutu
(D,W)
2. Rumah sakit telah melakukan uji Bukti tentang uji coba rencana
coba rencana perbaikan terhadap perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
(D,W)

3. Rumah sakit telah menerapkan/ Bukti pelaksanaan hasil uji coba
melaksanakan rencana perbaikan

terhadap mutu dan keselamatan
pasien (D,W)
4. Tersedia data yang menunjukkan Bukti tentang perbaikan telah

tercapai
bahwa perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS
11, EP 2) (D,W)

5. Ada bukti perubahan-perubahan Bukti tentang perubahan

regulasi yang diperlukan dalam regulasi
membuat rencana , melaksanakan
dan mempertahankan perbaikan
(D,W)
6. Keberhasilan-keberhasilan telah Bukti tentang laporan perbaikan

didokumentasikan dan dijadikan mutu
laporan PMKP (D,W)

Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Tindakan yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus ini
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Uji coba
Hasil analisis Rencana
rencana
indikator tidak Perbaikan
perbaikan
tercapai (Plan)
(Do)
Perbaikan Hasil uji coba

Diterapkan
bersifat tidak masalah
langgeng (Action)
(Study)
Perubahan-2
Didokumentasi Regulasi
kan -->
Laporan

MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan

untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Komponen-komponen penting program manajemen risiko
formal yang meliputi :
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan
proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain
meliputi :
• Manajemen pengobatan
• Risiko jatuh
• Pengendalian Infeksi
• Gizi
• Risiko Peralatan dan
• Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak
terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit

 Hospital Risk Management
Categories of Risk
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety
Hospital
Risk
Management
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk Management

Handbook for Health Care Organizations, 4th
edition, Jossey Bass, 2004
Risk management process overview
TEGAKKAN KONTEKS
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
instrumen 13-14 Maret 2018 151 151
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
1. RS mempunyai program Program dan regulasi tentang manajemen

risiko RS
manajemen risiko rumah sakit
yang meliputi 1) sampai dengan
6) yang ada di Maksud dan
Tujuan (R)
2. RS mempunyai daftar risiko di Bukti daftar risiko di tingkat RS
tingkat rumah sakit yang sekurang-

kurangnya meliputi risiko yang ada
di a) sampai f) di Maksud dan
Tujuan (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat Bukti tentang strategi pengurangan

strategi untuk mengurangi risiko risiko di tingkat RS
yang ada di a) sampai dengan f)
(D,W)
4. Ada bukti rumah sakit telah Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
melakukan failure mode effect
analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang di
prioritaskan (D,W) instrumen 13-14 Maret 2018 153
5. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti tindaklanjut dari hasil analisis

tindak lanjut hasil analisa modus FMEA /AEMK RS, penerapan redisain
dampak kegagalan (FMEA) (D,W) (desain baru) dan monitoringnya

FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential failure
modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 155

FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Kejadian spesifik
– Proses spesifik
• Diagram kronologis
• Diagram alur proses
• “Apa yang telah terjadi?”
• “Apa yang bisa terjadi?” • Fokus pada kegagalan sistem
• Fokus pada potensi kegagalan proses
suatu sistem
• Mencegah kegagalan muncul
• Mencegah kegagalan sebelum kembali
terjadi
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 156

PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
6. Manajemen klaim terkait
luwi 1 sept 2014 157

Benchmarking
data/
kontribusi data
based external NASIONAL - DIREKTUR RS
- - PARA KA BID
- KOMITE PMKP
- PIC DATA
PENINGKATAN
MUTU DALAM PENGUKURAN MUTU
SNARS Edisi 1 PRIORITAS RS
Sistem Manajemen
data
- Pemilihan
- Pengumpulan
- Analiisi
PENGUKURAN MUTU - Validasi
PRIORITAS UNIT - Feedback
Sumber - Publikasi
data di unit

Pedoman PMKP
Peningkatan Mutu
Program PMKP
Keselamatan
Regulasi sistem pasien
manajemen
data
Regulasi PMKP di TKRS

Regulasi sistem
• Manajemen PMKP
pelaporan IKP
(TKRS 4; 4.1;5)
• Program mutu
Program (TKRS 11;
manajemen 11.1;11.2)
Risiko RS
• Budaya
Keselamatan
Regulasi Budaya (TKRS 13; 13.1)
Keselamatan
• Direktur RS, Komite PMKP, Ka bid,
Pemilihan indikator Ka unit yan
Pengumpulan
PIC data --> manual/Sistem IT
indikator
Analisis indikator Komite PMKP
Rencana Ka bidang/divisi, Ka unit yan

perbaikan/ PDSA
DOKUMEN BUKTI Publikasi data/ Komite PMKP
feed back data
Internal & External
Laporan IKP
Analisis IKP Tim KPRS
Daftar Risiko Daftar Risiko di RS
Pelatihan mutu
instrumen 13-14 Maret 2018 Pimpinan, Staf, komite PMKP
161

New Overview PMKP

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

New Overview PMKP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

instrumen 24 - 25 April 2018 1

instrumen 24 - 25 April 2018 2

instrumen 24 - 25 April 2018 3

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

instrumen 24 - 25 April 2018 4

PENGUKURAN MUTU RS ikut kontribusi

instrumen 24 - 25 April 2018 8

instrumen 24 - 25 April 2018 9

o Mempunyai jalur pelaporan yang lebih efektif dan efisien, untuk

luwi 1 sept 2014

Pengelolaan Kegiatan Peningkatan Mutu

Pemilihan, Pengumpulan, Validasi, Analisis

Pelaporan Dan Analisis Insiden

4. Pencapaian Dan Mempertahankan Perbaikan

instrumen 24 - 25 April 2018 13

instrumen 13-14 Maret 2018 14

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk

instrumen 13-14 Maret 2018 15

1. Direktur rumah sakit telah membentuk Regulasi tentang komite/ tim

instrumen 13-14 Maret 2018 16

2. SK sudah dilengkapi dengan uraian tugas Komite/Tim PMKP (PMKP 1 EP 1)

a) Motor penggerak penyusunan program PMKP RS

b) Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja

c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan

instrumen 12 - 13 April 2018 18

i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah -2 mutu secara rutin

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP

4. Komite dan anggota sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP

5. Komite/Tim sudah melaksanakan kegiatan  PMKP 4

6. Membuat laporan kegiatan PMKP kepada Direktur RS  PMKP 1 EP 4

instrumen 12 - 13 April 2018 19

2. Direktur RS menetapkan Regulasi tentang penetapan

instrumen 13-14 Maret 2018 20

• SK sudah dilengkapi dengan u[raian tugas yang meliputi : PIC data

• Sudah mempunyai sertifikat pelatihan PMKP (Internal)

• Mempunyai tugas mencatat, mengumpulkan data, analisis data di unit

instrumen 13-14 Maret 2018 23

3. Individu didalam komite/tim Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim

instrumen 13-14 Maret 2018 24

4. Komite/tim PMKP atau Bukti laporan tentang

instrumen 13-14 Maret 2018 25

• Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

1. Rumah sakit mempunyai pedoman Regulasi tentang

instrumen 13-14 Maret 2018 27

c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di

e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa

f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff

instrumen 12 - 13 April 2018 31

instrumen 13-14 Maret 2018 32

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 33

2. RS mempunyai referensi yang Bukti daftar dan bahan

instrumen 13-14 Maret 2018 34

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 35

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 36

3. Komite medis dan komite Bukti daftar dan bahan referensi

instrumen 13-14 Maret 2018 37

a)Literatur ilmiah dan informasi lainnya