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Dr.

Jesús Antonio Ciccia Navarro


Médico anestesiólogo
 La paciente embarazada presenta al
anestesiólogo un gran desafío, ya que enfrenta
dos pacientes en forma simultánea, con una
fisiología diferente a la habitual, cada uno en
estrecha relación con el otro y con la
posibilidad de presentar patologías que los
pueden comprometer gravemente.
 La paciente obstétrica presenta una serie de
cambios fisiológicos, por lo cual se le debe prestar
especial atención ya que condiciona mayores
riesgos con determinados procedimientos.
 El organismo de la mujer embarazada presenta
una serie de modificaciones fisiológicas y
bioquímicas, que abarcan casi a todos los
órganos y sistemas.

 Estos cambios representan la respuesta del


organismo a la demanda metabólica impuesta
por el feto.
Tabla 77-1
Alteraciones del sistema cardiovascular durante el embarazo
Parámetro cardiovascular Valor a término en comparación con el valor antes del embarazo
Volumen de líquido intravascular Aumento del 35-45%
 Volumen plasmático Aumento del 45-55%
 Volumen eritrocítico Aumento del 20-30%
Gasto cardíaco Aumento del 40-50%

 Volumen de eyección Aumento del 25-30%


 Frecuencia cardíaca Aumento del 15-25%
Resistencia vascular sistémica Disminución del 20%
Resistencia vascular pulmonar Disminución del 35%
Presión venosa central Sin cambios
Presión capilar pulmonar de enclavamiento Sin cambios
Presión venosa femoral Aumento del 15%
Sistema de coagulación
Factores con mayor concentración I, VII, VIII, IX, X, XII y factor von Willebrand
Factores con menor concentración XI, XIII, antitrombina III y t-PA
Plaquetas Disminución del 0-10%
Tabla 77-1
Alteraciones del sistema cardiovascular durante el embarazo
Estudios clínicos
Electrocardiografía Disminución de los intervalos PR y QT dependiente de la frecuencia cardíaca

Pequeño desplazamiento hacia la derecha (primer TM) o hacia la izquierda


(tercer TM) del eje QRS
Depresión del segmento ST (1 mm) en las derivaciones precordial y de
miembro izquierdo
Ondas T isoeléctricas en las derivaciones precordial y de miembro izquierdo
Ondas Q pequeñas y ondas T invertidas en la derivación III
Ecocardiografía Desplazamiento anterior y hacia la izquierda del corazón
Aumento del 20% del tamaño de las cavidades derechas
Aumento del 10-12% del tamaño de las cavidades izquierdas
Hipertrofia excéntrica ventricular izquierda
Aumento de la fracción de eyección
Dilatación anular de las válvulas mitral, tricúspide y pulmonar
Ausencia de dilatación anular de la válvula aórtica
Insuficiencia frecuente de las válvulas tricúspide y pulmonar
Insuficiencia ocasional de la válvula mitral (27%)
Posible existencia de pequeños e insignificantes derrames pericárdicos
Tabla 77-2
Alteraciones en el sisema respiratorio en la gestación a término
Parámetro pulmonar Valor próximo a término comparado con valor antes del embarazo
(%)
Ventilación por minuto Aumento de 45-50
•Volumen corriente Aumento de 40-45
•Frecuencia respiratoria Aumento de 0 a 15
Capacidades pulmonares y volúmenes asociados
•Capacidad pulmonar total Disminución de 0-5
•Capacidad vital Sin cambios
•Capacidad inspiratoria Aumento de 5-15
•Volumen de reserva inspiratorio Aumento de 0-5
•Volumen corriente Aumento de 40-45
•Capacidad residual funcional Disminución de 20
•Volumen de reserva espiratorio Disminución de 20-25
•Volumen residual Disminución de 15-20
Consumo de oxígeno
A término Aumento de 20
Parto (primera fase) Aumento de 40 sobre el valor antes del parto
Parto (segunda fase) Aumento de 75 sobre el valor antes del parto
Parámetros respiratorios
VEMS Sin cambios
VEMS/CVF Sin cambios
Capacidad de cierre Sin cambios
 Se produce ingurgitación venosa y edema
desde la nasofaringe hasta la traquea, lo que
significa una disminución del diámetro
endotraqueal y por lo tanto se requerirán tubos
orotraqueales de menor calibre (6.5 – 7.0).

 aumento del riesgo de hemorragia por trauma


con mayor incidencia de hemoaspiración, y
mala visualización de la vía aérea.
 La ventilación pulmonar se incrementa en un
30%, este aumento se produce por la movilización
de un mayor volumen corriente, sin cambios en la
frecuencia respiratoria.

 En cuanto a los gases arteriales, la PaCO2 disminuye


hasta en 30 mmHg, lo cual aumenta la transferencia
placentaria de CO2 fetal hacia la madre y
determina una mayor excreción de HCO3 renal
para tratar de compensar la alcalosis metabólica
que se produce por la disminución del CO2.
 Esto se traduce, en primer lugar, que frente a una
acidosis se pierde la capacidad buffer plasmática
por la baja concentración de HCO3
 y en segundo lugar que en cada contracción
uterina se produce hiperventilación con el
consiguiente aumento de la alcalosis metabólica, lo
cual disminuye el estímulo al centro respiratorio y
se produce hipoventilación entre contracciones.

 así como un desplazamiento hacia la izquierda en


la curva de afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno (la Hb se hace más afín por el O2) y
disminuye por lo tanto la entrega placentaria de
O2, elevándose el riesgo de hipoxemia fetal.

 Aumenta la sensibilidad a anestésicos locales y
a la analgesia inhalatoria, esto se debe
parcialmente al efecto anestésico de la
progesterona a nivel del SNC.
 al efecto b2 de las endorfinas que producen
hiperanalgesia y a la disminución del HCO3
plasmático que aumenta la concentración de
anestésicos locales no ionizados y por lo tanto
potencia su efecto anestésico.
- Aumento del plexo venoso epidural.
- Disminución del volumen de LCR.
 Por estas razones las dosis utilizadas en
 El tono y la motilidad del estómago se
encuentran disminuidos durante el embarazo,
probablemente por el efecto relajador de la
progesterona sobre el músculo liso.

 Existe un aumento en el volumen gástrico, una


disminución del pH gástrico, una
incompetencia del esfínter gastroesofágico
inferior secundario a la modificación del
ángulo esófago – gástrico.
 lo cual conlleva a una mayor incidencia de
RGE.

 Además se produce un incremento en el tono


simpático, por dolor, lo cual disminuye el
vaciamiento gástrico, esto se traduce en un alto
riesgo de broncoaspiración en anestesia
general.
 Es útil el uso de bloqueadores H2 y
prokinéticos.
 1.Evaluación: se debe realizar una evaluación
preoperatoria como a cualquier paciente que se
somete a alguna intervención anestésica.
Hay que conocer la evaluación, diagnóstico y
plan obstétrico, antecedentes
mórbidos, examen físico y eventualmente
pruebas de laboratorio.
Es necesario además el consentimiento
informado de la paciente.
 Debe reconocerse el espacio peridural o
epidural una vez que se atraviesa el
ligamento amarillo. Se atraviesan los
siguientes planos: piel, celular
subcutáneo, ligamentos
supraespinoso, interespinoso y amarillo.
 produce bloqueo sensitivo y simpático en el
mismo nivel y bloqueo motor 4 segmentos más
abajo.
 También denominada raquídea o intratecal.
Se atraviesan los siguientes planos para llegar
al espacio subaracnoídeo: piel, subcutáneo,
ligamentos supraespinoso, interespinoso y
amarillo, espacio epidural y duramadre.
 La anestesia general se usa en obstetricia
principalmente para cesárea de
urgencia, donde presenta la ventaja de su
rápida inducción, el efecto de las drogas
administradas es predecible y controlable, y
hay ausencia de bloqueo simpático
1. emergencia obstétrica en que existe compromiso
materno y/o fetal grave
2. infección en la zona de punción
3. hipovolemia materna severa sin tiempo para su
corrección
4. deseo de la paciente
5. sepsis materna con inestabilidad hemodinámica
6. alteración de coagulación no corregida
7. cardiopatía materna, especialmente shunt dº/iº o
en la obstrucción al vaciamiento delventrículo
izquierdo
8. falla o imposibilidad de realizar anestesia regional
Gracias