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Enfermedad arterial

periférica
La EAP es un trastorno aterotrombótico que afecta las arterias
periféricas y está relacionado con un riesgo elevado de IM, ictus
y muerte vascular.
Definición:

EVP: Es la obstrucción de grandes arterias que no forman


parte de la vasculatura coronaria, arco aórtico o cerebral.

Disminución del flujo de sangre que pasa por un órgano


Hipoperfusión:
(fisiológico)

Isquemia: - Dolor
Supresión brusca del aporte sanguíneo a un determinado
Detener sangre - Frialdad
territorio (patológico)
- Palidez

Necrosis:
Degeneración de un tejido por la muerte de sus células (nivel celular)
cadáver

Gangrena: Muerte de las células de la piel acompañada de una decoloración


(putrefacción) característica y pérdida irreversible de este tejido. (tejidos)
Existen dos situaciones clínicas fundamentales que debe
conocer

1. Claudicación intermitente: un dolor a modo


de calambres, que se produce en un grupo de
músculos con el ejercicio y que se alivia con el
reposo.
2. Isquemia crítica del miembro: dolor en reposo,
úlceras y/o gangrena de 2 semanas de evolución
o más y que necesitan analgésicos potentes.
Factores de riesgo:

La enfermedad vascular periférica es más común en:​

•Pacientes que tienen síntomas en las piernas al hacer esfuerzos (sugestivo de claudicación) o dolor isquémico
en reposo.

•Pacientes de 65 años de edad en adelante, independientemente de otros factores de riesgo.

•Entre las edades de 50 a 69 que tienen un factor de riesgo cardiovascular (particularmente diabetes o
tabaquismo).

•Menores de 50 años, con diabetes y otro factor de riesgo para aterosclerosis (fumar, dislipemia, hipertensión) o
hiperhomocisteinemia.

•Pulsos anormales en las extremidades inferiores al examen físico.

•Enfermedad aterosclerótica, coronaria, carotídea o renal conocida.

•Puntaje de riesgo Framingham 10-20%

•Pacientes que han tenido angina de pecho.


Enfermedad arterial periférica (EAP).
Factores de riesgo.
 Los principales factores de riesgo de EAP son:

 Tabaquismo.
 Diabetes.
 Dislipemia.
 Hipertensión.
 Hiperhomocisteinemia.
 Antecedente de enfermedad cardiovascular.
 Sexo / Edad > 55 años (♂) o > 65 años (♀).
 Genética.
Fisiopatología:
PATOFISIOLOGÍA
Factores de Oclusión:
Longitud de la estenosis
Viscosidad sanguínea
Resistencia periférica
Flujo y presión sanguínea
Turbulencia
Estenosis subcríticas acumulativas(30%, 40%, 10%) efecto similar a
estenosis única del 80%
Disfunción endotelial +inestabilidad de la placa + sistemas bifurcados
Clasificación:

• La clasificación de Leriche-Fontaine tiene implicaciones pronosticas:


• Estadio I-II: 25-30% de mortalidad a los 5 años.
• Estadio III-IV: 25% de mortalidad al primer año, y del 75% a los 5 años..
Clínica:

Signos: Síntomas
Aprox. 20% de los pacientes con EVP leve pueden ser
asintomáticos; otros síntomas incluyen:
Síntomas: •Claudicación: dolor, debilidad, adormecimiento, debilidad o
calambres musculares debido al flujo sanguíneo disminuido.

Claudicación intermitente •Úlceras o heridas que cicactrizan lentamente, con dificultad o


Dolor en reposo no lo hacen en absoluto.
Lesiones tróficas.
 (Pulselessness)
•Cambios de color (cianosis o palidez) o temperatura (frialdad)
cuando se compara con la otra pierna.
 poikilothermia
•Disminución del crecimiento del pelo y uñas en los miembros
y dedos afectados.
Clínica:
Diagnostico:

Clínico En sujetos sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad
ITB
próxima al 100% en comparación con la arteriografía.

Imagenológico:
Diagnostico:

Pulso pedio Pulso tibial posterior

Pulso poplíteo Pulso femoral


Índice tobillo-brazo.
Es la principal prueba no invasiva para el diagnóstico de la isquemia crónica en AP (grado
de recomendación B).
Índice tobillo-brazo Es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fácil
realización en Atención Primaria

¿A quién realizar un ITB?.


 Todos los pacientes con síntomas con el ejercicio [B].

 Todos los pacientes de entre 50 y 69 años que presenten factores de riesgo


cardiovascular (especialmente diabetes o tabaquismo) [B].

 Todos los pacientes de edad ≥ 70 años, con independencia del estado de los
factores de riesgo [B].

 Todos los pacientes con una puntuación de riesgo de Framingham de 10%-20%


[C].

◦ (* TASC II Guidelines ). TASC II guidelines


Índice tobillo-brazo.

• Material necesario.

1.- Doppler continuo portátil (sonda de 5-10 MHz).


2.- Esfigmomanómetro de tensión arterial con manguito de 12 x 40 cm.

Duración: 20-30 minutos .

 Antes de iniciar la medición el paciente debe de estar


tumbado en decúbito supino durante 10 minutos.
Técnica para la realización del ITB.

 BRAZO:

◦ Colocar el manguito en la parte superior del brazo.


◦ Inflar el manguito 20 mm Hg por encima de la PAS (ausencia de flujo).
◦ Colocar la sonda doppler sobre arteria braquial.
◦ Desinflar lentamente el manguito.
◦ La PAS corresponde al momento de reanudación del flujo.
◦ Realizar tres tomas separadas por 1-2 minutos, seleccionando la mayor.
◦ Realizar el mismo procedimiento en el otro brazo y elegir la PAS del brazo
más elevada.
Técnica para la realización del ITB.

 TOBILLO:

◦ Localizar manualmente el pulso de la arteria pedia y/o de la arteria tibial


posterior.
◦ Localizar el sonido del pulso con la sonda doppler.
◦ Colocar el manguito en el tobillo.
◦ Insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada.
◦ Desinflar lentamente el manguito hasta que aparezca el sonido del pulso:
PAS.
◦ Realizar tres tomas separadas 1-2 minutos seleccionando la mayor PAS.
◦ PAS en ambas arterias pedias y tíbiales posteriores.
◦ Realizar el mismo procedimiento en el otro tobillo y registrar ambos
resultados: tobillo izquierdo y tobillo derecho.
Interpretación del ITB.

- Un ITB < de 0,9 es sinónimo de enfermedad arterial obstructiva periférica aunque más del 80 % de
estos pacientes estén asintomáticos.
- 0.9-0,70 EAP leve.
- 0,69-0,50  EAP moderada.
- < 0,5  EAP severa  isquemia crítica.

- En personas sanas, el ITB es 1-1,3 (en caso de sospecha de patología precisaría otras exploraciones
complementarias).

- Un ITB >1,3  indicativo de calcificación arterial (sobre todo en personas de edad avanzada, con DM
o enfermedad renal terminal).
Interpretación del ITB.
• Medir el ITB después del ejercicio permite la detección de sujetos con enfermedad
arterial, pero con un ITB en reposo normal.

• Se necesita un cambio de ITB > 0,15 para considerar un empeoramiento del grado de
isquemia o una mejora significativa tras la intervención terapéutica.
Gold standard
• Permite la mejor visualizaciones pequeños vasos. Tejidos alrededor
• Varias reconstrucciones
• Calcificaciones delas placas, ulceraciones ,trombos,stent
• S Y E≥95% detectar estenosis≥50%

N Engl J Med 2007;356:1241-50


NO QUIRÚRGICO

Tratamiento: Abandono hábito tabáquico


(grado de recomendación B)

Control de la dislipemia LDL


<100 mg/dl Tratamiento antiagregante
(<80 mg/dl si es factible)

Control de la HTA TAS:


130-139 mmHg / TAD:80-85 Control de la DM (Hb
mmHg glicada <7%)
(grado de recomendación A)
• Protocolo de control y seguimiento en pacientes con Enfermedad
Vascular Aterosclerótica Establecida (EVA).

Objetivos.
Tabaco Cambio e actitud y/o cambio de conducta
0 cigarrillos
Alcohol. No consumo o limitación del mismo

Alimentación Patrón de dieta mediterránea.

Peso corporal Rango deseable entre 18,5-25 Kg/m² de IMC


Perímetro abdominal deseable: < 94 cm ♂/< 80 cm ♀

Actividad física Adaptado a la capacidad pulmonar.

HTA TAS: 130-139 mmHg / TAD:80-85 mmHg

cLDL < 100 mg/dl (<80 mg/dl si es factible)

Colesterol no HDL < 130 mg/dl (< 100 mg/dl si es factible).

cHDL ♂ ≥ 40 mg/dl / ♀≥ 45 mg/dl

HbA1c Próximo a 7%
Ejercicios de
Buerguer Allen
• Fase de elevación: elevar los pies entre medio
minuto y tres minutos realizando dorsiflexiones
y plantiflexiones, hasta producir palidez en la
piel.
• Fase de descenso: en sedestación con los
pies colgando, realizar circunducciones de
ambos tobillos, por 2 a 5 minutos hasta
conseguir una hiperemia
• Fase de reposo: en decúbito supino realiza
dorsiflexiones y plantiflexiones del tobillo por
un tiempo de tres a cinco minutos.
• Repetir durante 30-60 min 4 a 8 veces al día.
Farmacológico

Estatinas Atorvastatina Dosis

Mecanismos
Antiagregantes Cilostazol

Factores de riesgo
Prostaglandinas Alprostadil
Estatinas Atorvastatina

- 10 mg una vez al día


Dosis - Dosis máxima 80 mg una vez al día

Disminuye los niveles de colesterol en sangre y en la prevención de enfermedades


Mecanismos cardiovasculares. También estabiliza las plaquetas y previene la embolia mediante
mecanismos antiinflamatorios

•mialgia (dolor múscular)


•diarrea.
Efectos adversos •estreñimiento.
•dispepsia.
•dolor de cabeza.
•insomnio.
•náuseas.
•vértigo.
Antiagregantes Cilostazol Se utiliza para el tratamiento de la
claudicación intermitente

Dosis 100 mg de cilostazol dos veces al día


Administrarlo en curso de 3 – 6 meses

Mecanismos inhibición reversible de la agregación plaquetaria y vasodilatadoras. (varios de sus


metabolitos son inhibidores de la fosfodiesterasa III )

Efectos adversos Cefalea, diarrea, palpitaciones.

Mejora claudicación (en ausencia de ICC, por disminuir función sistólica, es un inhibidor de fosfodiesterasa).
Reservado en claudicación incapacitante que no mejora con el programa de ejercicios y no candidatos a
revascularización.
Prostaglandinas Alprostadil
Estadios III y IV de Leriche-Fontaine

• 20 microgramos polvo para solución para perfusión EFG.


Dosis
• La dosis 40 microgramos/12 horas o 60 microgramos/24 horas. (infusión IV), al
alta, de 60 microgramos/24 horas por infusión IV.

Mecanismos
Prostaglandina E1 (PGE1), Vasodilatador y antiagregante plaquetario, disminuye la
resistencia vascular periférica (reduciendo la presión sanguínea)
y aumenta, el gasto y la frecuencia cardiacas.

Efectos adversos Dolor de cabeza, apnea, dolor articular


FLUJOGRAMA
Bibliografía.
• AMF. Isquemia cónica de extremidades inferiores. Marta Oller Sanz (Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. EAP Camp de l’Arpa. Barcelona), Anna Picas Jufresa (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CAP Les Corts. Barcelona). Volumen 8. Número 8. Septiembre 2012.

• Índice tobillo-brazo para la evaluación de la enfermedad arterial periférica. L. Hernanz de la Morena.


Servicio de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario La Paz.

• Enfermedad arterial periférica. Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos. Francisco J. Serrano


Hernando y Antonio Martín Conejero. Servicio de Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos.

• Sesión clínica Índice tobillo-brazo. Blog Docencia Rafalafena.


http://rafalafena.wordpress.com/2010/04/27/sesion-indice-tobillo-brazo/

• Sesión clínica Índice tobillo-brazo. Blog Docencia en Foites. http://foietes.wordpress.com/

• Programa de Prevención de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica de Canarias.